黄煌八味解郁汤和八味除烦汤的方证及其临床运用 黄煌语录26条

转载 黄煌八味解郁汤和八味除烦汤的方证及其临床运用 黄煌语录 26 条 作者 管隽 南京中医药大学第一临床医学院摘要 黄煌 教授擅长于经方的研究和运用 在临证中总结出了治疗情志 疾病两张有效方 八味解郁汤和八味除烦汤 疗效颇佳 现通过应用两方的几则医案 总结两方方证 并介绍其临床运 用 以飨同道 江苏省名中医 南京中医药大学教授黄煌 擅长经方的研究和运用 在临证中总结出了两张有效方 八味解郁汤和八味除烦汤 分别针对出现抑郁和焦虑症状 的疾病 疗效颇佳 笔者有幸随师临证 现介绍几则医案 总结 两方方证临床运用 与同道探讨 1 八味解郁汤方证及其应 用 1 1 八味解郁汤方证 八味解郁汤为半夏厚朴汤合四逆 散 枳实换成枳壳 由柴胡 白芍 枳壳 甘草 半夏 厚朴 茯 苓 苏梗组成 在临床上 黄师发现许多 包括梅核气 以身体 感觉异常为表现的精神神经系统疾病患者 常常兼有四逆散 证 譬如手冷等 将两方合用 常能收到良好的效果 精神状态 改善尤其明显 八味解郁汤方证特征如下 1 因精神刺激所 致的咽喉异物感 咽中如有炙脔 金匮要略 第二十二篇第五 条曰 妇人咽中如有炙脔 半夏厚朴汤主之 黄师认为此咽喉 异物感不仅包括咽痛 痒 干燥 咽中有粘痰 鱼骨梗阻感等 还包括胸部的重压感 呼吸不畅感 呼吸表浅感 以及有气流 向上攻撑至咽喉感 经常嗳气等 有时患者自述咽痛 但咽喉 并不充血红肿 扁桃体也不肿 咽痒有时可表现为越紧张越痒 自觉咽中有痰者 总是吐不出 即便吐出也仅有少许白痰 2 消化道症状 腹胀 呕吐恶心 食欲不振 3 四肢常冷 精神紧 张 月经期和生气时更甚 4 胸胁苦满 除自觉胸痛胸闷以 外 尚有客观的 硬满 即通过腹诊 按诊发现胸胁部 腹部绷 硬 按压有抵抗感 或头侧面 肩颈部 胸腹部 身体两侧有肿 块及疼痛 包括乳房肿块 乳腺小叶增生 肩颈部酸痛 腹股沟 淋巴结肿大等 5 主诉以自觉症状为多 多属于敏感性体质 常无阳性体征或器质性病变 体质尚可 但对外界刺激反应较 大 情绪不稳 常处于抑郁状态 喜叹息 有时可见欲望低下 对 任何事情都提不起兴趣 女性可有月经周期不准 6 或然证 或咳嗽气喘 痰多胸闷 或眩晕心悸 失眠多梦 或小便不利 便 秘 里急后重 可伴有心血管 肺及呼吸道 神经精神系统疾 病等 7 脉多弦滑 1 2 验案 陈某某 男 44 岁 2006 年 10 月 25 日初诊 近来受凉后剑突下疼痛 脸色暗黄 有慢性萎 缩性胃炎病史 常有嗳气 欲呕 食欲不佳 食后胃脘不舒 大便 如水样 不易入睡 疲乏 平日较为在意他人想法及评论 追求 完美 情绪不稳定 近日有不顺心之事 舌暗淡有齿痕 苔薄 脉 弦 黄师处以八味解郁汤 柴胡 10g 白芍 10g 枳壳 12g 生甘 草 3g 姜半夏 12g 茯苓 12g 厚朴 12g 苏梗 12g 干姜 6g 红枣 20g 并嘱咐患者 虽形体偏弱 但无大病 只是比较敏感 所以 不能受惊吓 有心事要尽早解决 多进行愉悦性的锻炼 秋天多 晒太阳 1 周后患者诸症均好转 按 黄师临床以八味解郁汤 证治疗患者甚多 大多为工作压力较大的白领 检查大多无器 质性的病变 自觉症状较多 此案较为典型 患者剑突下疼痛 嗳气分别是胸胁苦满和咽喉异物感的延伸 欲呕 食欲不佳 食 后胃脘不舒 大便如水样 敏感的性格及体质状态 舌苔脉象都 符合方证 加干姜 红枣取其温中散寒 调理脾胃 因病情和 情志有关 黄师则加以心理疏导 秋日寂寥易使人悲秋 多晒太 阳可避免不良情绪的加重 使人以阳光般的心态去面对生活 八味解郁汤方证辨证有几个要点 首先 患者往往同时具有消 化系统和精神神经系统的症状 如腹胀 呕吐恶心 食欲不振 容易紧张 发怒 压抑 睡眠不佳 感觉异常等 其次 特征性的 症状甚为关键 如咽喉异物感 四肢常冷等 再者 对患者体质 状态要准确把握 此类患者的体质可总结为 敏感 对外界刺 激无论生理或心理耐受力都不高 譬如对疼痛 天气变化敏感 对 别人看法十分在意等等 性格多思多虑 情绪容易波动 肌肉较 坚紧 腹部按之有抵抗感或胀痛 腹直肌多呈紧张状态 肤色多 暗 呈青黄色或黄暗 最后 方证的延伸也很重要 咽喉异物感 胸胁苦满等所涵盖的面很宽 在方证中已详细说明 在此不再 赘述 2 八味除烦汤方证及其应用 2 1 八味除烦汤方证 八味除烦汤为半夏厚朴汤加黄芩 连翘 栀子 枳壳组成 后 世一直把半夏厚朴汤当成用来治疗咽喉有异物感的专方 咽 喉为肺胃之门户 是人反应特别敏感的部位 与情绪的变化有 很大影响 所以不仅在感冒 咳嗽 哮喘等呼吸道疾病及胃肠 炎 胃溃疡等消化系统疾病时会感觉不适 在情绪不佳如烦躁 焦虑 抑郁等情况下也会出现咽喉的不适感 同时伴有胸闷 呼吸不畅等 此即所谓的痰气交阻 黄师谓此时用半夏厚朴汤 最有效果 伤寒论 中栀子厚朴汤的指证很明确 伤寒下后 心烦腹满 卧起不安者 栀子厚朴汤主之 很多患者压抑日久 会出现焦虑 烦躁 失眠多梦 胸闷腹满的症状 所以黄师常 以此方配合半夏厚朴汤 药后患者往往腹胀消除 睡眠改善 则 患者的精神状态随之好转 另外 当咽喉不适时 往往会有咽 喉疼痛 红肿 唇红 舌质红等上焦风热症 此时加用黄芩 连 翘效果更佳 栀子 连翘是黄师根据 伤寒论 的栀子豉汤改 进的良方 避免了原方豆豉因炮制不规范而导致的弊病 代以 轻宣力量较好又能流通十二经气血功能的连翘 使得原方清 热除烦的功效大大增强 黄师谓其能治疗心烦而咽中痛 且消 除淋巴结肿大效果颇佳 黄师将其命名为八味除烦汤 用来治 疗急慢性咽喉炎以及与精神有关的哮喘 胃炎 肠炎 盆腔 炎 更年期综合症等疾病 表现为失眠多梦 焦虑心烦 情绪不 稳 咽喉异物感 腹胀胸闷 恶心呕吐 或咳嗽气喘 或不思饮食 或眩晕心悸 舌质红 舌苔薄黄或黄腻 脉数有力等 临床效果 甚好 此方证以春天多见 2 2 验案三则 案 1 顾某某 女 36 岁 形体壮实 2005 年 12 月 31 日初诊 患者刺激性呛咳 1 周 痰多质粘 脸红 鼻子容易出血 鼻涕中有血丝 睡眠易醒 唇红 舌淡红 黄师处以八味除烦汤合桔梗甘草汤加减 山栀 12g 厚 朴 12g 枳壳 10g 制半夏 12g 茯苓 12g 桔梗 6g 生甘草 3g 连 翘 20g 黄芩 10g 药后 3 天咳嗽渐愈 鼻涕中血丝不显 睡眠好 转 案 2 丁某某 女 49 岁 形体中等 偏壮实 2006 年 2 月 14 日 初诊 胃脘隐痛两月余 检查发现慢性浅表性胃炎 伴有 HP 有子宫肌瘤 乳腺小叶增生史 平日易发口腔溃疡 刻 下 胃痛阵作 反流 烧心感 时有烘热 唇红咽红 两侧扁桃体稍 肿大 容易烦躁 大便不成形 舌红苔白 黄师处以八味除烦汤 姜半夏 12g 厚朴 12g 茯苓 12g 苏梗 12g 枳壳 12g 黄芩 10g 连翘 20g 山栀 12g 干姜 6g 红枣 20g 药后 1 周 胃痛 反流 烧心感等症状减轻 3 周后胃痛 反流 烧心感消失 口腔溃疡 消失 案 3 朱某某 女 40 岁 形体瘦小 2005 年 3 月 26 日初诊 尿频眼睑浮肿 1 年余 未做任何检查 刻下 患者自觉心慌手 抖 紧张后为甚 咽喉中有异物感 自觉有焦虑情绪 自己不能 控制 夜梦多梦 经前乳胀 月经有血块 大便粘而不爽 舌红苔 薄腻 黄师处以八味除烦汤加味 山栀 12g 连翘 20g 黄芩 10g 制半夏 10g 厚朴 12g 茯苓 12g 苏梗 12g 枳实 12g 六一散 20g 包煎 猪苓 12g 药后 1 周 患者尿频好转 大便畅 原方 加减 1 个半月后 患者小便畅 咽喉异物感减少 夜寐改善 心 情明显好转 2006 年 3 月随访诸症至今未犯 按 八味除烦汤 方证是建立在半夏厚朴汤方证基础上的 即患者会有咽喉异 物感等感觉异常 有消化道的不适症状 以及情绪波动较大 为 人较敏感等 此外还会有 热 的症状 在精神上则表现为 烦 案一的夜寐易醒 案二的自觉烦躁 案三的焦虑不能自控 夜梦多梦均体现了这一点 黄师认为睡眠状况最能体现 烦 的程度 尤其在患者自觉烦躁 焦虑不明显时 睡眠不佳更是 烦 的有效客观指征 服药后 患者睡眠状态和精神状况的改 善往往最为明显 热 在生理上则表现为 红 肿 热 痛 案 一的痰多质粘 鼻易出血 涕中血丝 脸红唇红 案二的易发 口腔溃疡 反流烧心感 时有烘热 唇红咽红 两侧扁桃体肿 大 舌红 案三的经前乳胀 月经有血块 大便粘而不爽 舌红 都反映了 热 的症状 尤其是和消化道有关 虽然三者主诉不 同 但同样可以抓住其主证 即八味除烦汤方证 异病同治 方 证相应 取效颇捷 黄煌语录 26 条 1 我不是神医 不可能 对所有的病人都能开出十分完美恰当的处方 我每次门诊 都是思考良久 唯恐不对证 唯恐对不起病人对我的信任 但临床还有很多无效的患者 究其原因 有疾病本身的原因 有药物质量的原因 也有病人自身没有配合的原因 更有我 思路 技术 行医技巧上的原因 没有开出一张好方 是其中 我经常检讨的重要原因 为什么开不出好方 有的是没有好 方可用 有的是有好方我不会用或不晓得用 做中医 很难 啊 中医也不是万能的 医学的能力是有限的 2 小青龙汤 证的脸色发青发白 无红光 有全身的恶寒感 无渴感 痰涕 如水 小柴胡汤证的脸色发黄或发红 口苦咽干 胸胁苦满 痰涕多粘也有初如水继而黏黄者 小青龙汤对喘息性支气管 炎 支气管哮喘应用最多 小柴胡汤对变态反应性鼻炎 鼻 窦炎 支气管炎 支气管哮喘应用较多 前者的体质状态较 差 老年人多见 后者的体质状态较好 青年人多见 3 我用 桂枝肉桂 要看人的唇舌 其色暗淡者 最有效 最安全 4 三黄 泻心汤 也能治疗心下痞 特别是有高血压 有胃出血 有便秘的胃病患者 在半夏泻心汤的基础上加少量制大黄 效果更好 5 温经汤可以取 20 或 30 剂药 加上桂圆肉 冰 糖等熬膏服用更方便 6 我们用麻黄时配伍石膏 黄连 甘 草等 也能防止心悸 不眠的副反应 7 芍药可以通大便 我 用大剂量芍药时 常常询问患者的大便是否干结 芍药对大 便干结如栗者 最为适合 8 有毒药物的使用是提高中医临 床疗效的重要途径之一 大凡名中医 均能用好毒药 也就 是说 名中医是在安全有效地使用有毒药物上具有独特经验 的医生 张仲景就是使用麻黄附子乌头甘遂的高手 如果只 能用点菊花枸杞太子参麦芽山楂鸡内金 如何去应对临床大 病重症 9 排痰散中用的是白芍 哮喘病人的胸闷是可以用 白芍的 小青龙汤中也有芍药 后世有用芍药甘草汤治疗支 气管哮喘的报道 10 小青龙汤起效是很快的 其证是水样 的鼻涕水样的痰 许多患者床前有大量插鼻涕的卫生纸 有 的吐出的痰液入地即化 还有 患者多怕冷 面色发青 11 月经衍期 用葛根汤 桂枝茯苓丸等是有效的 你还可以继 续观察 其实用麻黄效果更好 12 风湿免疫科疾病非常难 治 也不是小柴胡汤加味就能包打天下 有用黄连解毒汤的 有用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的 有用小柴胡汤加当归芍药散 的 有用黄连阿胶汤并加生地的 也有用麻黄附子细辛汤的 比较复杂 要据人而定 13 桂枝茯苓丸是千古名方 临床应 用面十分广泛 不仅单方可用 合方用得更多 比如与大柴 胡汤合方治疗支气管哮喘 慢阻肺 与柴胡加龙骨牡蛎汤合 方治疗脑血管性痴呆 脑梗塞等 与五苓散合方治疗脂肪肝 与黄芪桂枝五物汤合用治疗肾病 加大黄治疗痤疮 痔疮等 等 无法尽述 安全有效 方便价廉 是值得大力推广的好药 是我中华民族的智慧结晶 14 慢性肾病有不少内有瘀血 可以考虑使用桂枝茯苓丸加牛膝等 15 麻黄桂枝同用未必 出汗 要看患者体质 疾病等因素 16 黄连温胆汤多用于高 血压 精神分裂症 应激障碍 惊恐障碍 癫痫 抽动秽语综 合征等 而除烦汤多用于神经症 焦虑症 抑郁症 哮喘 胃 炎 肠道易激综合征等 特别是发热性疾病过程中的烦躁失 眠最有效果 也就是说 两方在主治疾病谱上有所不同 17 桔梗汤 半夏泻心汤就是对病之方 只要是咽痛 只要是热 痞 就可以用 但有些方就要讲求体质 比如炙甘草汤 桂枝 茯苓丸等 18 对女性的性功能障碍 用葛根汤 麻黄附子细 辛汤 当归芍药散 真武汤 阳和汤等均有一定效果 19 男 性与女性在体质上的区别 中医的说法是男子属阳 女子属 阴 男子多脾虚 女子多肝郁 男子多湿热 女子多气火 男子 血浊 女子血清 男子用麻黄 葛根 黄芪的机率高 而女子 用柴胡 半夏 白芍 枳壳的机率高 20 小柴胡汤合当归芍 药散治疗桥本氏病 是本人经验 发现对女性的甲状腺病最 有效果 21 服药期间旧病的症状变严重的情况是有的 不 要紧张 不是药物的问题 是机体抗病能力调整中的正常反 应 继续服用 病情就能控制了 感觉麻辣的原因很多 有的 是药物中干姜 桂枝以及柴胡的 但也有是患者舌觉过敏有 关的 22 我最近也用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸治疗 一例脑梗后的眩晕 也是 80 岁体型结实的女性 服上方一周 后复诊 喜形于色 眩晕大好 她说已经求治多人 均云是虚 而用补药无效 而唯独你说是实 23 我用柴胡加龙骨牡蛎 汤治疗过寻常型银屑病 也有控制发作的效果 当然 其人 属柴胡体质 大多具有抑郁倾向 24 我用四逆散治疗尿频 是跟范中林先生学来的 此方确实很灵 有的患者尿频腹痛 欲尿而不能 有