新生儿病房的质量控制标准

1 新生儿病房的质量控制标准新生儿病房的质量控制标准 项项 目目 考考 核核 标标 准准 分分 值值 评分标准评分标准 得得 分分 1 科内有医院感染管理小组 每季度召开会议 有记录 有医院感染计划 总结 制定并落实符合本科室工作特点的医院感染管理和消毒隔离制度及医院感染预防 与控制工作规范和操作规程 并能及时修订 医院感染管理工作手册项目填写规 范 齐全 2 1 项不符合扣 0 5 分 2 建立本科室医院感染管理文档 包括 医院感染相关文件 制度 学习资料 医院感染管理会议记录及内容传达和落实记录 各种消毒登记本及监测报告 督 导反馈资料及整改记录 手消毒剂及酶洗剂出库单等 资料齐全存放规整 2 1 项不符合扣 0 5 分 3 医院感染知识培训每月一次 有记录 每人 1 本记录本 记录每月培训内容 掌握相关医院感染管理知识 并关注和加强对卫生保洁人员消毒隔离知识和技能 的培训 监督 科室自行出题考试 试卷保留备查 医院组织的医院感染知识培 训不得有缺勤和考核不合格人员 对新进医生 进修 实习人员进行有关手术室 规章制度 院感相关知识和无菌操作方面培训 有记录 2 1 项不符合扣 0 5 分 4 每月进行医院感染控制自查 有院感质量分析 有持续质量改进措施及相关记 录 记录在院感手册上 按规定上报医院感染病例 科内有登记 2 1 项不符合扣 0 5 分 5 院感科每月下发每月十题 登录在院内网院感学习园地上 各科室自己下载组 织学习 每月督查不定时提问 纳入综合目标考核中 1 1 项不符合扣 0 5 分 感染感染 管理管理 组织组织 职责职责 1010 分分 6 院感监测 职业暴露监测及时准确 资料登记齐全 上报及时 监测结果超标 有原因分析 有整改措施 1 1 项不符合扣 0 5 分 1 建筑布局及其它基本条件 科室管理 医院感染防控应符合卫生部 新生儿病 室建设与管理指南 试行 的要求 2 1 项不符合扣 0 5 分 2 设新生儿病室 重症监护室 隔离室 配奶室 治疗室等 1 1 项不符合扣 0 5 分 3 工作人员进入室必须更换专用工作服 拖鞋 裤 戴帽子 口罩 洗手 如外 出时须穿外出衣 换外出鞋 非本科室人员不得随便进入 患有上呼吸道感染或 者其它感染性疾病的工作人员 不得进入 2 环境环境 管理管理 10 分 4 应当设非手触式洗手设施 并有干手设施或干手物品 普通病室应每室配置速 干手消毒剂 2 2 1 新生儿病室应当保持空气清新与流通 每日通风不少于 2 次 每次 15 30 分钟 有条件者可使用空气净化设施 设备 地面每日湿式清扫 2 次 遇污染时用含氯 消毒剂消毒 清洁用具应专室专用 标识清楚 2 1 项不符合扣 0 5 分 2 保持桌面 窗台 婴儿床 暖箱 监护仪等表面的清洁 每日擦拭两次 必要 时进行消毒处理 2 1 项不符合扣 0 5 分 5 空气消毒机使用符合要求 日常监测记录规范 记录时间应与消毒机显示时间 一致 每日用空气消毒机进行空气消毒 2 次 每次时间不少于 60 分钟 空气消毒 机过滤网每月清洗一次并有记录 2 1 项不符合扣 0 5 分 6 蓝光箱和暖箱应当每日清洁擦拭 2 次 并更换湿化液 一人用后一消毒 湿化 液用灭菌水 同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时 应当每周消毒一次 用后 终末消毒 2 1 项不符合扣 0 5 分 7 呼吸机湿化瓶 氧气湿化瓶 吸痰瓶应当每日清洗消毒 一人一用 干燥密闭 保存 湿化液用灭菌水 每天更换 呼吸机管路消毒按照有关规定执行 专人使 用的一次性氧气管 每周更换两次 专人使用的一次性呼吸机管路每周更换 1 次 湿化器每周更换 1 2 次 湿化液每天更换灭菌水 用毕呼吸机终末消毒 2 1 项不符合扣 0 5 分 8 吸痰器储液瓶内的吸出液应及时倾倒 储液瓶每日更换 清洗 用含有效氯 1000mg L 消毒液浸泡消毒 使用完毕进行终末消毒 吸痰管玻璃接头置入含有效 氯 500mg L 消毒液瓶中浸泡消毒 一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾桶内 2 1 项不符合扣 0 5 分 9 接触患儿皮肤 粘膜的器械 器具及物品应当一人一用一消毒 干燥保存备用 如雾化吸入器 面罩及管道 体温表 浴巾 浴垫等 新生儿用眼药水 粉扑 油膏 沐浴液等应一人一用 2 1 项不符合扣 0 5 分 10 哺乳用具一人一用一灭菌 隔离新生儿用具专用 患儿使用后的奶瓶用清水 清洗干净 高压灭菌 盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒 2 1 项不符合扣 0 5 分 11 有创操作使用的医疗器械 器具及物品必须达到灭菌水平 一次性使用的医 疗器械 器具必须符合国家有关规定 并不得重复使用 2 1 项不符合扣 0 5 分 12 新生儿使用的被服 衣物等应当保持清洁 每日至少更换一次 污染后及时 更换 患儿出院后床单位要进行终末消毒 2 1 项不符合扣 0 5 分 13 公用听诊器 手电筒 电话 病例夹 体温计等每日用 75 酒精或 500mg L 含氯消毒剂擦拭消毒 2 1 项不符合扣 0 5 分 消毒消毒 隔离隔离 3030 分分 14 正确配制和使用消毒剂与灭菌剂 使用中的灭菌剂与消毒剂必须符合规定的浓 度及作用时间 含氯消毒剂现用现配 并测试有效浓度 2 1 项不符合扣 0 5 分 3 15 治疗室 换药室 办公室 病室 走廊 卫生间等区域抹布 地巾分区使用 标志清楚 使用后应先清洗再消毒 悬挂晾干备用 2 1 项不符合扣 0 5 分 1 专柜放置 分类清楚 定期检查 有效期内使用 一次性使用无菌物品应去除 外包装后再放入无菌橱内 包装无破损 无过期 外观清洁 2 1 项不符合扣 0 5 分 2 灭菌包无松散 包布清洁 干燥 无破损 包外灭菌标识清晰 项目齐全 物 品名称 灭菌锅号 锅次 日期 失效期及打包者 灭菌包体积 重量符合要 求 2 1 项不符合扣 0 5 分 3 使用中的无菌容器应保持密闭状态 纱布 棉球尽量采用小包装 无菌棉球 纱布 棉签一经打开在 24 小时内使用 用不完的须重新灭菌后方可使用 2 1 项不符合扣 0 5 分 4 开启小瓶装碘伏 酒精等消毒剂密闭保存 每周更换 2 次 容器每周灭菌 2 次 消毒液及容器更换后要注明开启日期 时间 使用不超过 3 天 大瓶倾倒式的碘 类 酒精消毒液不超过 1 月 用后及时密封避光保存 防止污染 注明开瓶日期 碘伏棉球缸每周更换灭菌 2 次 有标识及记录 无菌干持物钳及桶 4 小时更换一 次 要注明更换日期及时间并记录 无菌物品现用现启 不得重复使用 3 1 项不符合扣 0 5 分 5 无菌盘注明铺盘日期 时间 无菌巾每 4 小时更换 2 1 项不符合扣 0 5 分 6 治疗盘物品放置规范 无杂物 远端 安尔碘 无菌棉棒 输液胶贴 近侧 排液体的小弯盘或污物缸 治疗盘用后浸泡 擦拭消毒或灭菌 干燥备用 2 1 项不符合扣 0 5 分 7 治疗车等物品排放有序 上层为清洁区 下层为污染区 保持清洁 遇污染时 及时清洁 配速干手消毒剂 执行一人一针一管一带一洗手 压脉带用后直接放 入治疗车下层小桶内 不能放回治疗盘 用后集中消毒或用一次性压脉带 2 1 项不符合扣 0 5 分 8 皮试液现用现配 放置在无菌方盘内 覆盖无菌巾 必须做到一人一针管 判 断结果后及时撤掉 2 1 项不符合扣 0 5 分 无无 菌菌 操操 作作 及及 物物 品品 管管 理理 20 9 抽出的药液放入治疗盘内的无菌巾内 抽出的药液 开启的无菌溶液须注明时 间 超过 2h 不得使用 各种溶媒最好采用小包装 启封抽吸后注明开启日期 时间和用途 超过 24 小时不得使用 2 1 项不符合扣 0 5 分 1 工作人员应严格执行标准预防制度 掌握标准预防的主要内容及锐器伤的预防 及应急处理措施 并按要求及时报告登记 发生锐气上应按锐气伤处理程序执行 并按要求及时报告登记 即急救 消毒 报告登记 然后进行紧急血液测试与报 告 职业暴露于HBV HIV者 与急救 消毒 报告登记后 24小时进行紧急血液 测试有相应专家指导进行暴露后预防用药 遵循 医务人员艾滋病病毒职业暴露 1 1 项不符合扣 0 5 分 4 防护工作指导原则 执行 2 配备必要的安全设备和个人防护用品 保证手术人员能够正确使用 建立防护 用品清单 放于固定位置 做好标识 医务人员及相关人员应掌握标准预防的主 要内容 正确规范使用各类 口罩 面罩 护目镜 手套 隔离衣 防身围裙等 防护用品 1 1 项不符合扣 0 5 分 3 接触不同患儿前后应洗手或手消毒 接触患者体液 血液等应戴手套 脱手套 后应洗手 2 1 项不符合扣 0 5 分 4 手卫生知识知晓率 100 手卫生依从性 80 洗手正确率 80 2 1 项不符合扣 0 5 分 5 科室手卫生资料 速干手消毒剂 干手纸 消毒湿巾 洗手液等领取使用量符 合要求 领物单 培训 依从性分析总结等资料保存完整 贴在院感手册上备查 2 1 项不符合扣 0 5 分 6 治疗车 病历车 护理车 保洁车等配备速干手消毒剂 规范使用 能满足正 常需要 开启后有效期为 1 个月 1 1 项不符合扣 0 5 分 手卫手卫 生及生及 职业职业 防护防护 10 7 卫生手消毒 监测的细菌菌落总数应 10cfu cm2 外科手消毒 监测的细菌菌 落总数应 5cfu cm2 1 1 项不符合扣 0 5 分 1 发现传染病病例 院感病例及时上报 医院感染散发病例应 24 小时内上报感染 管理科 发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发应立即报告 并做好科室登记 1 1 项不符合扣 0 5 分 2 掌握医院感染爆发报告及控制措施 积极送检标本 根据药敏情况使用抗菌药 物 1 1 项不符合扣 0 5 分 3 医院感染病例的诊断学检查 各种标本及药敏试验 细菌培养 有样必采 原 则上依据药敏试验选择抗菌药物 1 1 项不符合扣 0 5 分 4 积极开展和配合有关部门开展医院感染目标性监测 做好详细的医院感染监测 记录 并针对监测结果进行分析和整改 存在严重医院感染隐患时 应当立即停 止接收新患儿 1 1 项不符合扣 0 5 分 病例病例 监测监测 5 5 5 医院感染病例无漏报 医院感染诊断符合率 90 护士长每日填写新生儿日 志 每月汇总后交院感科 1 1 项不符合扣 0 5 分 卫生卫生 学监学监 测测 5 5 1 每月对新生儿暖箱奶瓶奶嘴 空气 物体表面 医务人员手的消毒灭菌效果进 行监测 检测报告整洁 齐全 应符合规定要求并进行记录 2 使用中消毒剂监测 含氯消毒剂等有效浓度监测每日 1 次 有记录 5 1 项不符合扣 0 5 分 5 1 认真执行 医疗废物管理条例 医疗垃圾与生活垃圾严格分类 并放置在专用 容器 包装物 内 禁止混放 禁止乱堆乱放 2 1 项不符合扣 0 5 分 2 疑似或确诊传染病 多重耐药菌感染等病人的医疗废物应使用双层袋包装 医 疗废物包装物或容器确保无破损 渗漏 1 1 项不符合扣 0 5 分 3 医疗垃圾袋及利器盒达 3 4 满 及时严密封口 并标明医疗废物的产生科室 产生时间 类别 重量等 标识填写符合要求 2 1 项不符合扣 0 5 分 4 医疗废物按规定分类 针头 刀片等锐器分类后放入锐器盒 锐器盒保持密闭 防外溢 防刺伤