操作人员走错间隔误分带电设备致全厂停电

操作人员走错间隔 误分带电设备操作人员走错间隔 误分带电设备 致全厂停电致全厂停电 事故经过 2006 年 10 月 14 日事故前 1 机组运行情况 1 机组负荷 560mw b c d e 磨运行 a b 汽泵运行 agc rb 投入 定压运行方式 220kv 正 负母线运行 沙店 2k39 开关运行于 220kv 正母 1 发变组 2501 开关在正母线运行 启备变 2001 开关运行在负母 处于热备用状态 2 机组省调调停 沙店 2k40 线路省调安排检修 1 机组单机单线运行方式 10 月 14 日中班 值际三值 值长陈 接班时 17 00 沙店 2k40 线路检修工作已结束 等待调令恢复 接班后值长接 省调预操作令 副值王 主要事故责任人 主操作人 准备好 沙店 2k40 线路恢复的操作票 经审查操作票无误后 在调令未 下达正式操作令前 17 40 值长 陈 令值班员王 副值 明 主值 监护人 主要事故责任人 按票去进行预操作检 查 因调令未下达 只对线路进行预检查 值长未下达操作令 所以操作票未履行签字手续 17 45 调令正式下达给值长陈 沙店 2k40 线路由检修转冷备用 所有安全措施拆除 断开沙店 2k404 3 地刀 此时值班员 王 明 已去现场 升压站内 值长未将值班员叫回履行完整的操作票签字手续 将操作令下 达给单元长王 次要事故责任人 由单元长王去现场传达正 式操作令 单元长到现场 升压站内 后向主值明 副值王下 达操作令 随后由值班员 王 明 执行断开沙店 2k404 3 地 刀的操作 该项操作 沙店 2k404 3 接地隔离开关操作箱 执 行无效 操作中发现地刀拉不开 按票检查操作内容无误 单元长帮助明 王二人一起到继电器楼检查上一级操作电源正 常 并汇报值长联系检修二次班处理 在等待检修人员到场期 间 王回到升压站 2k404 3 地刀处复查操作电源正常 随后对 沙店 2k40 开关状态进行检查 发现 2k40 开关有一相指示在合 位 实际为沙店 2k39 的 c 相 此开关为分相操作开关 此时 明 王也由继电器楼回到升压站 王遂向二人提出沙店 2k40 开 关状态有一相指示不符 告知二人对沙店 2k40 开关状态进行检 查核对确认 单元长王准备返回集控室 ncs 进行再次盘上核 对沙店 2k40 开关状态 此时明 王二人在升压站内检查该相开 关 实际为沙店 2k39 的 c 相 确在合位 主值明已将操作箱柜 门打开 也未核对开关编号并将远方 就地方式旋钮打到就地 副值王在就地按下分闸按钮 造成该相开关跳闸 沙店 2k39 开 关单相重合闸启动 但是由于沙店 2k39 开关运行方式打在就地 方式 沙店 2k39 开关未能重合 开关非全相保护延时 0 8 秒跳 线路两侧三相开关 造成电厂与对岸站解列 事后确认分开的 是沙店 2k39 开关 c 相 18 24 集控室值班人员听到外面有较大的异音 立即检查 四台磨运行情况均正常 集控监视 dcs 画面上 agc 退出 负荷 骤减 主汽压力迅速上升 立即手动停 e d 磨 过热器安全门 动作 b c 磨跳闸 炉 mft 集控室正常照明灯灭 手动投直 流事故照明灯 集控监视 crt 画面上所有交流电机均停 无电 流 所有电动门均失电 无法操作 确认 1 机组跳闸 厂用 电失去 锅炉首出燃料丧失 汽机首出 eh 油压低 电气低频 保护动作 值班员检查柴油发电机联动正常 保安段电压正 常 就地检查柴发油箱油位正常 汽机主机直流油泵 空侧 密封油直流油泵 小汽机 汽动给水泵 直流油泵均联动正常 锅炉空预器主马达跳闸 辅助马达联启正常 立刻手启机侧各 交流油泵 停止各直流油泵且投入联锁 启动送风机 引风机 磨煤机 空预器各辅机的油泵 同时将其他各电机状态进行复 位 均停且解除压力及互联保护 以防倒送电后设备群启 19 22 恢复 220kv 系统供电 19 53 启备变供电 全面 恢复厂用系统供电 21 02 启电泵 炉小流量上水 15 日 00 10 启动送 引风机 炉膛吹扫完成 具备点火条件 03 27 炉点火 05 30 汽轮机进行冲转 06 07 1 发电机并 网成功 带负荷 08 20 机组负荷 270mw a b c d 磨 运行电泵 a 小机运行 值长令对锅炉炉本体全面检查时 运 行人员就地检查发现 b 侧高再处有泄漏声 联系有关专业技术 人员确认为高温再热器爆管 汇报有关领导及调度 13 00 调 度下令 1 机组停机 15 42 发电机解列 原因分析 此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度 1 在倒闸操作过程中 未唱票 复诵操作票 没有核对开 关 刀闸名称 位置和编号就盲目操作 违反了 安规 第 2 3 1 条 操作前应核对设备名称 编号和位置 操作中还应认真执 行监护复诵制的规定 2 操作中为减少操作行程 监护人和操作人在操作进行中 违反 安规 第 2 3 5 3 条不准擅自更改操作票 不准随意解除 闭锁装置的规定 和 安规 第 2 3 4 2 条 操作票票面应清楚 不得任意涂改 3 操作中随意解除防误闭锁装置进行操作 违反了 安规 第 2 3 6 4 条 操作中发生疑问时 应立即停止操作并向值班员 单元长 或值班负责人 值长 报告 弄清楚问题后 再进 行操作 不准擅自更改操作票 不准随意解除闭锁装置 违反 了运行管理 防误装置管理制度 4 操作中监护人帮助操作人操作 没有严格履行监护职责 致使操作完全失去监护 且客观上还误导了操作人 5 违反了 电业安全工作规程 第 2 3 3 1 条关于特别重 要和复杂的倒闸操作 由熟练的值班员操作 值班单元长或值 长监护的规定 担任监护的是一名正值班员 不是值班负责人 或值长 6 值班人员随意许可解锁钥匙的使用 没有到现场认真核 对设备情况和位置 违反了 防误锁万能钥匙管理规定 7 现场把关人员对重大操作的现场把关不到位 运行部管 理人员没有到现场把关 没有履行把关人员的职责 8 缺陷管理不到位 母线接地刀闸的防误装置存在缺陷 需解锁操作 虽向检修部门做了专门汇报和要求 但未进一步 跟踪督促 致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作 人员思想 麻痹 9 危险点分析与预控措施不到位 重点部位 关键环节失 控 对主要危险点防止走错间隔 防止带电合地刀等关键危险 点未进行分析 没有提出针对性控制措施 防范措施 1 严格执行操作票制度 严禁任何形式的无票操作或增加 操作程序 微机防误 机械防误装置的解锁钥匙必须全部封装 除事故处理外 正常操作严禁解锁操作 解锁钥匙必须有专门 的保管和使用制度 电气操作时防误装置发生异常 必须及时 报告运行值班负责人 确认操作无误 经当班值长同意签字后 解锁钥匙管理者必须亲自到现场核实情况 切实把好操作安全 关 随意解锁操作必须视为严重习惯性违章违纪行为之一 坚 决予以打击 2 认真管理和使用好电气防误操作装置 变电站防误装置 必须按照主设备对待 防误装置存在问题影响操作时必须视为 严重缺陷 由于防误缺陷处理不及时 生产技术管理方面应认 真考核 造成事故的 要严肃追究责任 3 结合实际 制定危险点分析和预控措施的范本和执行考 核的规定 规范现场作业危险点预测和控制工作 把危险点分 析和预控措施落实到班组 落实到作业现场 作业前对可能发 生的危险点要进行认真分析 做到准确 全面 可行和安全 控制措施必须到位到人 确保现场作业的安全 4 220kv 系统线路接地刀拉 合时都要将线路的电压互感 器的小开关合上才能操作 应符合防止电气误操作 五防的要 求 5 220kv 系统开关站内 防止误操作锁进行一次全面检查 更换新锁 制定相应措施 6 重大设备进行系统操作 运行部门领导 专工及其有关 人员应到现场监护 制定出相关制度 7 升压站内各个单元开关 刀闸应有明显的分离区