疑难病例讨论

外科护理疑难病例讨论外科护理疑难病例讨论 科别 外科 床号 46 姓名 陆希芳 住院号 17021083 诊断 1 梗阻性黄疸行 PTCD 术后 2 胰头癌 3 右乳癌伴腋窝淋巴结多发转移 日期 2017 02 28 地点 外科护士站 主持人 张柳燕 参加人员参加人员 简要病史简要病史 沈继萍 徐韩梅 金灵芝 范芷吟 庞伊珺 宋佳梦 施佳宏 王丽贤 陈力菁 陆家忻 沈钱 高灵希 张莹莹 韩田育 患者因 胰头癌 梗阻性黄疸行 PTCD 术后 18 天 于 2017 年 02 月 23 日 由轮椅推入病房 患者约 18 天前因 胰头癌 梗阻性黄疸 于上海东方肝胆医院 诊治 经行 PTCD 治疗 黄疸有减退 并在 8 天前行胆道内支架置入术 目前 患者病情平稳 复查肝功能明显好转 为继续保肝支持治疗今日来我院 故收 入 患者无既往史 过敏史及家族遗传史 入院时神志清 精神可 巩膜有黄 染 腹部平坦 未见腹壁静脉曲张 未见胃肠型及蠕动波 肝肋下触诊不满意 脾肋下未及 剑突下有压痛 无反跳痛及肌卫 Murphy 征阴性 肋下未及肿大 胆囊 未及明显包块 肝区无叩击痛 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 双下肢 无明显浮肿 食纳 睡眠欠佳 近期体重无明显增减 带入 PTCD 管 固定在 位 通畅 PET CT 右乳癌伴右腋窝淋巴结多发转移 胰头癌 总胆红素 92 4umol L 直接胆红素 63 3 umol L 间接胆红素 29 1 umol L 白球比 1 06 碱性磷酸酶 130 9U L r 谷氨酰转肽酶 159 5 U L 前白蛋白 112mg l 甘胆酸 3 1mg l 葡萄糖 7 15mmol l 血红蛋白 101g l 红 细胞 3 29 10 12 L 血小板 310 10 9 L 淋巴细胞比例 14 6 超敏 c 反应 蛋白 200mg l 尿液颜色酱油色混浊 尿胆红素 1 尿液中红细胞 45 40 ul 尿白细胞 413 30 ul 尿高倍白细胞 74 4 HPF 高倍红细胞 8 2 HPF 02 26 日患者诉恶心欲吐 遵医嘱予胃复安 10mg 肌注 后缓解 02 28 日患者再次出现恶心 遵医嘱予对症处理予保肝 支持等治疗 密切观察病情 变化 至目前为止 PTCD 引流出 880ml 墨绿色液体 生命体征正常范围 精神 萎 无其他不适 护理经过护理经过 护理疑难问题护理疑难问题 科内讨论科内讨论 入院后予热情接待 入院宣教 告知相关规章制度 积极完善各项检查 患者 Barthel 评分 70 分 Braden 评分 19 分 跌倒坠床评分 4 分 予加强基础 护理 强化专科护理 遵医嘱用药 保持床单元清洁干燥 皮肤清洁 低盐低 脂饮食 根据病情 实施护理措施跟安全措施 提供护理相关的健康指导 PTCD 管固定妥当 不可扭曲 受压 接口衔接紧密 注意观察导管外露长度 保证导管在位通畅 观察引流液的颜色性质及量 并做好记录 定期更换 对 病人及家属做好健康宣教 监测病人生命体征 加强卧床期间肢体功能锻炼 拉起双侧床栏 留家属 24 小时贴身陪护 并防止意外拔管 1 PTCD 术后护理 2 引流管护理 3 健康指导 张柳燕护士长 在我们普外科病房胰头癌 梗阻性黄疸行 PTCD 术病人不多 见 但我们知道这类病人病情都是比较重的 所以对他们的护理非常重要 护理 不当会发很多并发症 尤其是 PTCD 术后及管道的护理 平时我们在这方面的经 验是缺乏的 所以今天利用这个时间大家聚在一起讨论一下何为 PTCD 它的临 床意义 在这个病人身上我们重点关注些什么 该怎么去做 请大家畅所欲言 沈继萍主管护师 PTCD 是经皮肝穿刺胆道引流 是在 X 线或 B 超引导下 利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管 再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管 迅速显影 同时通过造影管行胆道引流 金灵芝主管护师 PTCD 的临床意义 可以减压 减黄 缓解症状 改善全 身情况 进行择期手术 增加手术安全性 减少并发症 降低死亡率 对老年 病人 体衰 全身情况差 重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜 2 可经引流管冲洗 滴注抗生素 可进行多次造影 3 通过留置导管 可以 灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗 亦可进行化疗 放疗 进行细胞学检查 经窦道纤胆镜取石 高灵希护师 PTCD 术后护理 1 心理护理 接受 PTCD 治疗的病人因 为体外引流管和引流袋的存在及引流出血液 胆汁等引流物而较为紧张恐惧 此时向他们进一步说明治疗的目的和意义 取得他们治疗和护理上的配合 并 说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性 术后短时间内引流出少量的 血液是正常现象 鼓励病人 将病情好转的信息及时向病人反馈 树立病人战 胜疾病信心 2 一般护理 术后患者平卧位休息及禁食水 6 h 监测生命体征 6 h 密切观察病人腹部体征 症状 引流液颜色 量及性状 警惕胆道出血 胆 汁性腹膜炎及胆道感染等并发症 如有异常及时通知医生 若病人出现穿刺口 疼痛时 协助病人采取舒适的体位 指导患者进行节律性的深呼吸 必要时可 遵医嘱予药物止痛对症治疗 韩田育护师 引流管的护理 保持引流管通畅 避免扭曲 折叠 受压和滑脱 定期从引流管的近端 向远端挤捏 每天更换引流袋 保持引流管始终低于伤口 以防胆汁逆流 妥善固定引流管 胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁 做好患者自我保护引流管的健康教育 如 从引流管侧上下床 翻身时动作不宜过 大 避免将引流液管拉脱 在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转 弯 使皮内于皮外管成最大钝角 防止管道打折对躁动及不合作的病人 应采取 相应的防护措施 防止脱出 防止逆行性感染 尽量采取半坐或斜坡卧位 以利于引流 平卧时引流 管的远端不可高于腋中线 坐位 站立或行走时不可高于穿刺口 以防止胆汁 逆流而引起感染 每日更换引流袋 并严格执行无菌技术操作 引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布 并保持局部的清洁干燥 如有渗液应 及时更换 防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染 观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量 颜色及性质 正常 成人每日分泌胆汁量约为 800 1 200 ml 呈黄绿色 清亮 无沉渣 有一定 的粘性 若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出 提示引流管阻塞 受压 扭曲 折叠或脱出 应及时查找原因和处理 若管道阻塞或脱出 应及时通知医生 并配合医生及时处理 若引流量每日超过 1200ml 应密切观察电解质 紊乱 并且严密记录 24 小时出入量 术后 24 小时内引出少许的血性液体是 正常情况 若引出大量的血性液体 说明可能出现了出血 应及时通知医生 按医嘱给予相应的止血对症治疗 并密切观察病人的生命体征和腹部症状和 体征的变化 徐韩梅护师 饮食护理 因胆汁外引流后 患者对脂肪的消化能力明显的 减低 应指导患者低脂饮食 告知饮食治疗的重要性及目的性 提高患者的 依从性 在早期 应遵循少量多餐的原则 饮食以清淡易消化的低脂流质为 主 第 1 天先进食米汤 菜汁等 进食后密切观察患者有无腹胀 腹痛 恶 心等不适 如无不适 第 2 天起可进食鱼汤 肉汤 稀饭 新鲜果汁等 告 知家属及患者食物中少放油 观察 2 3 d 若患者仍无腹胀 腹痛等不适 可逐步到低脂软食 3 周以后 再逐渐恢复到每日三餐的正常饮食习惯低脂 普食 指导患者多进食富含维生素及优质蛋白的食物 避免高脂饮食 以免 引起消化不良 嘱其多饮水 以利于冲洗尿中过量的胆盐瘀积 沈钱护师 并发症的观察与护理 胆道出血 胆道出血发生率约为 6 8 胆道出血的主要原因是穿刺时 损伤肝内血管 同时 肝脏在穿刺点处裂伤所致 另外 长期胆道阻塞的病 人 肝功能受损导致凝血功能障碍 术后应密切观察生命体征及腹部体征的 变化 观察穿刺口有无渗血及引流液的颜色 胆道感染 其发生率约 10 原因有 胆汁中细菌经造影剂注入肝内 或 PTCD 操作器械消毒不严 内外引流后 肠内容物在腹压增加时逆行胆道 致胆道感染 长期梗阻性黄疸病人 其机体免疫力较弱 肝内 Kupffer 细胞功能及 T 细胞淋巴功能受到抑制 容易导致感染 术后应严密监测体温的变化及引 流液的性质 保持引流管的通畅 胆汁性腹膜炎常见于引流管脱落或穿刺置管失败 反复穿刺所致 大 量胆汁漏至腹腔造成 患者一旦出现持续性右上腹疼痛并阵发性加强 寒 战高热 并伴有压痛反跳痛 白细胞明显升高 烦躁不安 肠鸣音消失及时 报告医生 同时密切观察患者神志及生命体征变化 术后嘱患者及家属应注 意固定好引流管 防止牵拉脱落 导管堵塞 导管堵塞是造成引流失败和继发胆道感染的重要原因 与长 期引流致胆汁盐沉积或胆道出血致血凝块阻塞引流管有关 因此 每隔两个小 时应往离心方向挤压引流管 张柳燕护士长 PTCD 术后胆道引流管的护理关系着患者的生活质量 也是 减少术后并发症的至关重要的环节 术后严格检测患者生命体征 护理好引流 管 和穿刺皮肤部位 确保患者引流管通畅 经过术后引流管的严格护理 患者 引流管均保持引流通畅 降低了引流管留置所致的相关并发症的发生 就这一 方面大家可以讨论一下 沈继萍主管护师 恶性梗阻性黄疸是一种致死率非常高的疾病 随着医疗 技术的进步 通过手术方法可以使患者得到有效的救治 研究表明 诊断明确 的恶性梗阻性黄疸患者多为中晚期 尤其以高龄患者多见 其往往不能耐受全 麻手术 或者已经失去手术机会 因此 PTCD 成为这些患者首选的治疗方法 并且 PTCD 是一种安全 有效 操作简单的微创治疗方法 可以改善患者的生 活质量 延长生存周期 但是一旦发生相关并发症 会严重影响治疗效果 甚至导致治疗失败 因 此 及时有效规范的护理措施对 PTCD 患者的生活质量和生存周期具有十分重 要的意义 金灵芝主管护师 护理人员通过高度的责任感 灵活的应变能力 规范的 护理操作 有效的避免了术后并发症的发生 延缓了病情的恶化 缓解了患者 焦虑的情绪 改善了患者的生活质量 延长了患者的生存周期 徐韩梅护士 患者由于对于 PTCD 介入治疗的了解太少 术后患者往往会 出现紧张 焦虑情绪 特别是对于引流管带来的生活不便产生消极的情绪 往 往拒绝配合医务人员的治疗 因此 作为医护人员 一方面 应该耐心的告知患者该手术的相关常识 告诉手术的必要性 另一方面 耐心倾听患者的需求及疑虑 掌握患者内心的 焦虑情况 及时进行心理疏通 使其信任医务人员 并积极的配合治疗 韩田育护师 引流管的滑脱 折断直接导致治疗的失败 因此确保引流管 的通常是术后护理中至关重要的工作 早期引流胆汁一般为墨绿色混浊液 体 逐渐变为黄色清亮 护理人员通过观察引流胆汁的颜色来判断有无胆道出 血 胆道感染的迹象 以使患者得到及时有效的处置 高灵希护士 因此加强 PTCD 术后护理能减少术后并发症的发生 我们要 不断的提高护理水平 推进医疗事业的发展 张柳燕护士长 PTCD 术后的康复治疗是个漫长的过程 需要我们护士有高 度的责任心 耐心 同情心 大家对这例疾病还有哪些健康指导 沈继萍主管护师 使病人和家属了解引流目的 共同树立战胜疾病的信 心 避免和防治各种可能导致病情加重的诱因 使病人了解治疗的方法 如何 配合的具体事项等 金灵芝主管护师勤剪指甲 皮肤瘙痒时 切勿用力抓 挠 以免造成溃破 发生感染 穿柔软棉质内衣 妥善固定引流管 保持引流 管通畅 以防翻身 站立或活动时牵拉 扭曲而脱出引流管 徐韩梅护师 告知病人留置引流管的目的 指导其进行自我的护理 若 引流管脱出 引流液异常或身体不适及时就诊 韩田育护师 指导病人选择低脂 高维生素易消化的饮食 忌油腻的食物 及饱餐 养成良好的工作 休息和饮食规律 避免劳累及精神紧张 坚持适宜 的体育锻炼 增强体质和抗病能力 避免举重物和过度劳动 以防管道脱出或 胆汁逆流 高灵希护师 根据医嘱给与补液 抗感染 保肝等治疗 观察患者黄疸消 退情况 术后五到七天复查血清胆红素及肝功能情况 直至恢复正常 张柳燕护士长 俗话说三个臭皮匠顶个诸葛亮 今天的讨论还是比较成功 的 通过今