河南省济源市小浪底水库“6.22”特别重大沉船事故分析

河南省济源市小浪底水库河南省济源市小浪底水库 6 226 22 特别重大沉船事故分析特别重大沉船事故分析 2004 年 6 月 22 日 19 时 54 分 河南省济源市小浪底明珠 岛旅游开发有限公司所属的明珠岛二号客船在黄河小浪底水库 距济源张岭码头 5 3 公里处倾覆 后于 20 时 35 分左右沉入水 底 船上 65 名游客 3 名导游和 1 名船员全部落水 造成 20 人 死亡 22 人失踪 一 事故经过一 事故经过 2004 年 6 月 22 日 河南省开封市兴化精细化工厂 129 名职 工到济源市旅游 由事先联系的明珠岛旅行社接待进行游览活 动 按照日程安排 兴化精细化工厂全体人员于当日 16 时左右 到达小浪底水库北岸的济源桐树岭码头 当时已在附近岸坡船 首抵岸的明珠岛二号客船搭载 65 名开封市兴化精细化工厂职工 和 3 名导游后 即向预定游览航线开航 留下的 64 名开封市兴 化精细化工厂职工和 2 名导游于 16 时 45 分乘明珠岛一号客船 也沿相同路线航行 该船上还有另外 1 名散客和 1 名导游乘坐 此时天气晴好 有微风 17 时 30 分左右 明珠岛二号抵达预定航线的折返点 开 始返航 18 时左右 返航途中的明珠岛二号与后出发的明珠岛一号 相遇 左舷会船驶过 19 时 30 分 明珠岛二号驾驶员李小会接到管理人员刘东 武电话 要他减速等待后面的明珠岛一号 李小会将船速减至 最低 约 5 公里 时 航行 此时水面开始起风 风力约 3 4 级 19 时 52 分左右 在距离桐树岭码头约 7 公里处 明珠岛 一号追上明珠岛二号 从其右舷超过 两船游客互相招手示意 此时一片强对流云从东南方向刮来 水面降雨界限分明 两船 驾驶员都要求游客进入船舱 关闭窗户 19 时 54 分左右 风雨中的明珠岛二号为将船舶转向迎风 方向 驾驶员李小会向右打舵 15 度左右 同时将两车加到全速 在这个操作过程中 船舶迅速左倾 向左倾覆 船上 69 人落水 此后 在短时间内有 31 人从舱内逃出 爬上颠覆后仍在漂浮的 船底 呼救待援 20 时 14 分左右 一条铁皮渔船赶到事故地点 救走 17 名 落水人员 剩余 14 人并加 1 名后来漂起的人员仍在船底上等待 救援 20 时 34 分左右 颠覆的船体右侧翻转 15 人再次落水 20 时 35 分左右 明珠岛二号沉没 20 时 40 分左右 多艘救助船舶到达 救起 11 名落水人员 其中 1 人已经死亡 另外 4 人失踪 后证实死亡 二 事故调查情况二 事故调查情况 1 这起事故是一起责任事故 当地在没有必要的气象保证 条件下开展水上游览 并在有关部门规定禁航时期出航 是造 成明珠岛二号翻沉事故的前提条件 2 事故直接原因 违规出航遇风造成船舶倾覆 3 事故管理原因有 1 当地在不具备必要的安全保障条件下 开展了小浪底 水上游览项目 因为没有航行气象情况通报体系保证 库区水 面航行船舶不能及时了解天气变化情况 无法预先采取安全措 施 防止发生事故 2 当地旅游管理混乱 有关禁航的文件没能传达到直接 开展活动的各旅行社 3 当地交通航运管理混乱 政府行政执法职能和企业经 营管理行为没有划清 造成在