中国东方航空齐鲁有限公司“10．26”空难事故

中国东方航空齐鲁有限公司中国东方航空齐鲁有限公司 1010 2626 空难事故空难事故 1993 年 10 月 26 日 中国东方航空齐鲁有限公司 md 82 型 b2103 号飞机 执行航班飞行任务 在福州义序机场降落时发生一等飞行事故 机上共 80 人 旅客死亡 2 人 重伤 10 人 其中机组 2 人 飞机迫降入水塘飞机迫降入水塘 b2103 号飞机当天执行 mu5398 航班任务 l1 时 50 分从深圳起飞 预计到 达福州时间 12 时 50 分 12 时 32 分与福州机场塔台建立联系 由左座操纵飞 机加入 igs 仪表引导系统 进近 在 igs dme 仪表引导和测距仪 1 7 海里 高度 170 米时飞机状态正常 当航向 125 转至 78 着陆跑道方向 时进入云 中 由于转弯坡度小 退出转变后 高度约 120 米 距跑道入口约 2 公里 飞机 偏右较多 最多时 350 米 高度也偏高 这时机组向左修正 最小时航向 50 与跑道夹角 28 并收油门下降高度 左座感到自己已修正困难 就将飞机 交给右座教员操纵 当飞机距跑道入口约 l 公里时 机组觉得落地困难 决定 复飞 此时飞机高度约 20 多米 飞机已接近跑道入口 机长加油门到复飞推力 并收襟翼 收起落架 由于飞机姿态不稳 高度没有上升 而且还在继续下沉 机长无力使飞机恢复正常状态 又决定迫降 油门在复飞推力上仅停 4 秒钟 又将油门收回 eprl 05 飞机进入跑道 1983 米时机尾擦地 随后机身后部也 相继擦地 一直冲到跑道头 385 米处的一个小水塘 飞机折为三段 机头靠在 马路边上 朝向约 35 机尾掉进水塘 飞机报废 对事故调查证实 机组人员技术和身体状况合格 飞机状态良好 适航 燃油 滑油 液压油化验结果正常 天气实况为静风 能见度 4 公里 小雨 云底高 900 米 有少量碎云 云 底高 270 米 温度 19 高度表拨正值 1018 百帕 13 时 00 分 天气实况为静 风 能见度 4 公里 小雨 云底高 900 米 有少量碎云 云底高 360 米 温度 19 高度表拨正值 1017 百帕 不利于降落 当日该机缺载 6858 公斤 不超重 配载平衡符合要求 因此 根据对事故现场勘察和向机组 旅客及目击者调查 本次事故排除 非法干扰和人为破坏因素 从现场勘察看 当日飞机在福州机场由西向东 78 落地 进路道 1983 米 机尾首先擦地 偏离跑道中心右侧 0 4 米 在跑道上滑行了 417 米 偏离中心 线最多为 18 米 冲出跑道东头 机尾及机身后部在跑道上划痕由窄变宽 从 0 06 米至 2 6 米 机尾擦地后飞机逐渐开始破损 在跑道上发现 vhf 天线 残片和电子零件残片 冲出跑道 15 米处出现主起落架承力件的碎块和飞机蒙皮 碎块 同时开始出现旅客行李散落物 距跑道东端 95 米有一条高 1 米 宽 1 米的砂坝 被飞机冲出两条宽 30 50 厘米的宽的缺口 缺口处有飞机结构残片及主起落架轮壳和舱门 距跑道东端 210 米处飞机前缘缝翼撞掉一部分 飞机主体残骸停留在跑道东端 385 米处 机头撞在公路的路基上 机尾在 水塘中 机身折为三段 飞机左大翼翼尖失落 右大翼翼尖在 15 米处折断 襟 翼在放出位 飞机前起落架已与机体分离 主起落架仍在舱内 并处于收上位 左 右机翼油箱内仍有大量燃油 违反进近程序违反进近程序 操纵盲目操纵盲目 经过事故原因分析 得出了三条结论 1 按照福州机场仪表进近程序规定 当 igs dme 高度 170 米 距离 1 7 海里机组没有看到跑道时 应该按复飞程序立即拉升 但机组并未执行规定 而是继续盲目进近 2 当飞机高度下降到 95 米机组看见跑道后 发现飞机偏右较多 已不具 备着陆条件的情况下 机组仍不复飞 而是大角度 大下降率向左修正 一直 下降到 20 米左右 飞机高度 速度 方向均不正常 机组感到落地困难 才决 定复飞 3 当加油门复飞 4 秒钟后 由于发动机延迟性 尚未达到复飞时 飞机下 沉 姿态不稳 机组情绪紧张 又将油门收回进行迫降 结果进入跑道 1983 米 才接地 最后冲出跑道 造成这次事故的原因 是机组违反福州机场仪表进近程序 当下降到最低 规定高度不能转为目视的情况下 仍然盲目下降和进近 没有按规定果断复飞 再加之机组配合不好 操纵失当造成了此次事故 吸取教训改进措施吸取教训改进措施 从事故原因中得出教训 1 没有遵守规章制度 福州机场仪表进近程序 1gs 是依据福州复杂的净 空等条件制定的 是复杂的地形和复杂天气情况下的一种特殊进近方式 该机 组未按有关最低下降高度规定执行 以致造成严重事故 2 没有坚持 八该一反对 在 b2103 号机前半小时之内有两架飞机因看 不见跑道而复飞 b2103 机组也知道前面两架飞机复飞的原因 但并未引以为 戒 而且贻误了多次复飞时机 而导致事故 3 机长放手量大 机组配合不好 飞机在进近过程中 机长没有随机监控 飞机 对副驾驶操纵动作提示少 上手晚 在航迹偏差大 飞机姿态不稳的情 况下 副驾驶将飞机交由机长操纵 机长也无能为力 在飞机复飞后 左座副 驾驶未按规定将右手扶在油门杆上 而机长认为副驾驶帮助操纵飞机 在机长 收起起落架 收襟翼时 造成飞机短时间失控 4 当天福州机场 12 时 00 分天气实况报少量碎云 270 米 13 时 00 分报少 量碎云 360 米 均高于机场开放标准 而当时有 3 架飞机进场 下降到规定高 度均不能出云或看不见跑道 对此 福州气象和飞行指挥部门应总结教训 改 进服务工作 针对以上教训 订出四条安全措施 1 严格执行仪表进近程序 对机场仪表进近程序和现场着陆的最低标准 每个飞行入员都应不折不扣 遵照执行 在最低下降高度不能转入目视飞行时 必须复飞 2 认真贯彻 八该一反对 八该一反对 是保证飞行安全的实践经验总 结 是贯彻落实飞行规则和有关规定 正确处理飞行中遇到的各种情况的通俗 概括 对保证飞行安全至关重要 因此 各级领导 各飞行部队要认真组织学 习 关于正确掌握 八该一反对 确保飞行安全的暂行规定 务必认真贯彻 执行 3 带飞教员要尽职尽责 起 降过程中 教员要做到不离杆 脚不离舵 使飞机始终处于教员的监控之下 教员在带飞过程中 要严格掌握放手量 做 到早