肺栓塞诊断标准

肺栓塞诊断标准肺栓塞诊断标准 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环 障碍的一组疾病或临床综合征的总称 它包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水 栓塞和空气栓塞等 PTE 是 PE 的最常见类型 占 PE 中的绝大多数 通常所说的 PE 即指 PTE 有资料显示 在西方国家 PTE 的年发病率约为50 10万 已经构成了世界性 的重要医疗保健问题 过去我国医学界曾将 PTE 视为 少见病 但这种观念近年来已 经发生彻底改变 虽然我国目前尚无 PTE 准确的流行病学资料 但随着诊断意识和检 查技术的提高 诊断例数已有明显增加 最新统计资料显示 我国每年约60万人患 PE 占死因的第四位 PTE 不仅发病率高 而且未经治疗的 PTE 的病死率为25 30 同时由于 PTE 发病 和临床表现的隐匿性和复杂性 临床医生对 PTE 的漏诊率和误诊率普遍较高 由此可 见 PTE 对人类健康构成了极大威胁 因此 采取有效的方法早期诊断 PTE 具有非常重 要的意义 现就 PTE 的诊断现状与进展做如下综述 诊断程序与诊断措施 PTE 的临床表现复杂 有时隐匿 缺乏特异性 确诊需要特殊检查 检出 PTE 的 关键是提高诊断警惕性 对于高危人群中出现疑似表现者 应及时安排相应检查 诊 断程序通常包括疑诊 确诊 求因三个步骤 一 根据临床情况疑诊 PTE 疑诊 对于有创伤 手术 骨折 恶性肿瘤 长期卧床 应用止血剂和口服避孕药等血 栓形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促 胸痛 晕厥 低 血压 休克 咯血 烦躁不安 惊恐甚至濒死感的情况下 尤其是伴有单侧或双侧不 对称性下肢肿胀 疼痛的患者 应及时进行如下检查 以尽可能提供进一步支持或排 除 PTE 的证据 1 血浆 D 二聚体 D dimer D 二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 为一个特异性 纤溶过程标记物 在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高 D 二聚体对 急性 PTE 诊断的敏感性达92 100 但其特异性仅为40 43 手术 肿瘤 炎症 感染 组织坏死等情况均可使 D 二聚体升高 在临床应用中 D 二聚体对急性 PTE 有 较大的排除诊断价值 若其含量低于500 g L 时 可基本除外急性 PTE 目前实验室常 用的检查方法有乳胶凝聚实验 Liatest 法 酶联免疫法 Elisa 法 最新国外文献资料显 示 Liatest 法对肺栓塞的敏感性在肺段以上者达93 肺段以下50 患者血浆 D 二 聚体含量与栓塞位置 栓子大小有密切关系 Karhe 等报道 Elisa 法 D 二聚体含量测定 对于患肺栓塞的高风险的门 急诊患者具有较高的敏感性 正常水平的 D 二聚体含量 有助于排除可疑急性肺栓塞的高风险人群 2 心电图 70 以上的 PE 患者表现为非特异性的心电图异常 多在发病后即刻出现 并呈动 态变化 观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示 PE 具有更大意义 约50 的 患者表现为非特异性的 ST T 改变 右心室负荷过重的表现右胸导联 T 波倒置占23 经典的 SI Q SI Q T 即 导联出现明显的 S 波 导联出现大 Q 波并 T 波倒置 SIQ T 征 在19 的急性 PE 中出现 其他心电图异常还可表现为右束支传 导阻滞 9 肺性 P 波 电轴右偏 顺钟向转位等 心电图无异常仅说明 PE 的可能性 小 但不能完全除外 PE 心电图不仅具有诊断价值 而且也对溶栓效果具有一定的提 示作用 溶栓治疗后 胸前导联 T 波倒置加深可能是溶栓成功 右室负荷减轻 急性 右心扩张好转的反映 3 X 线胸片 PE 多在发病后12 36 h 或数天内出现 X 线胸片改变 80 PE 患者 X 线胸片有异 常 其中65 表现为肺实变或肺不张 48 表现为胸膜渗出 也可出现区域性肺血管变 细 稀疏或消失 肺野透亮度增加 中心肺动脉突出 右下肺动脉干增宽伴截断征 肺动脉段膨隆及右心室扩大征 患侧横膈抬高等 最典型的征象为横膈上方外周楔型 致密影 Hampton 征 但较少见 X 线胸片检出或提示的 PE 常是临床典型的病例 其敏 感性 特异性均较低 但 X 线胸片对于评价心肺全面情况及提供疑似 PTE 线索和除外 其它疾病方面具有重要作用 4 超声心动图 具有典型 PE 的临床症状和体征患者 彩色多普勒超声心动图检测多数有右心结构 及功能改变 估测肺动脉压均在55 60 mmHg 以上 肺动脉压明显增高 可能与栓塞 的面积较大有关 约80 的患者在右心房或右心室发现血栓 值得注意的是肺动脉高 压应与其他心脏病 尤其是慢性肺源性心脏病相鉴别 彩色多普勒超声心动图结合下 肢深静脉彩色超声波检查方便 灵活 可迅速得到结果 虽一般不能作为确诊方法 但对提示 PE 诊断和排除其他疾病具有重要的价值 可作为可疑 PE 的一项筛选检查项 目 5 动脉血气分析 ABG 常表现为低氧血症 低碳酸血症 肺泡 动脉血氧分压差 P A a O2 增大 肺血管 床堵塞15 20 即可出现氧分压的下降 PaO2 80mmHg 者发生率为88 部分患者的 结果可常 6 下肢深静脉超声检查 下肢为 DVT 最多发部位 超声检查是诊断 DVT 最简便的方法 若有阳性发现 对 PTE 有重要的提示意义 二 对疑诊病例进行进一步检查 以明确诊断 确诊 对于根据高危因素 临床特点 以及简单非特异性检查措施 D2聚体 心电图 X 线胸片 超声心动图和动脉血气分析等 高度怀疑肺栓塞的患者 在条件允许下行 下列检查以尽可能明确诊断 1 螺旋 CT 和电子束 CT 检查 螺旋 CT 和电子束 CT 造影是近年发展起来的影像学新技术 增强扫描可以直接显 示肺血管 能够发现段以上肺动脉内的栓子 是 PTE 确诊手段之一 可以清楚显示血栓 部位 形态 与管壁关系及内脏受损状况 与有创性肺动脉造影对比研究 CT 对中央 型 PE 诊断的敏感性 特异性均为100 对累及肺段者 敏感性平均为98 91 100 特异性平均97 78 100 PTE 的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损 部分或完全包围在不透光的血流之 间 轨道征 或者呈完全充盈缺损 远端血管不显影 敏感性为53 89 特异性为78 100 PTE 间接征象包括肺野楔形密度增高影 条带状的高密度区或盘状肺不张 中心肺动脉扩 张及远端血管分支减少或消失等 最大的优点是无创 诊断率高 对急症尤为有价值 增强 CT 检查除碘过敏外几 乎没有并发症 CT 可以很好地鉴别出胸肺疾病对 PE 诊断带来的影响 对指导治疗及 评价治疗效果是可靠的诊断方法 目前已经可以替代常规肺动脉造影 可以作为一线 检查方法 其缺点是不能提供血流动力学资料 且对亚段 PTE 的诊断价值有限 电子 束 CT 扫描速度更快 可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影 2 放射性核素 肺通气 灌注 V Q 放射性核素扫描是无创伤性诊断 PE 的方法 应用广泛 文献报 道其敏感性在95 以上 特异性在90 以上 多种影响因素如胸肺疾患 肺动脉不全梗 阻等都是产生假阴性 假阳性的主要原因 肺通气 灌注扫描常见的结果包括 1 肺通 气扫描正常 而灌注缺损 高度怀疑 PE 2 病变部位无通气 也无血流灌注 应怀疑 肺实质性病变 不能诊断 PE 3 肺通气扫描异常 而灌注正常 为肺实质疾病 4 通 气 灌注扫描均正常 可排除症状性 PE 新近在研究新型核素血栓显像剂 锝标记的 抗人体活化血小板单克隆抗体 能鉴别新鲜血栓或陈旧血栓 大大地提高了急性 PE 的 诊断率 3 磁共振成像 传统的磁共振成像 MRI 不能辨别肺段和亚段的肺血管 随着设备性能地不断提高 近年来应用 MRI 技术诊断 PE 尤其是造影增强血管造影 MRA 其诊断效果越来越好 有报道其敏感度高达100 特异度为95 其诊断能力已达 DSA 水平 并可显示外周 肺动脉血栓 部分学者认为 MRA CTPA 将共同取代 X 线选择性肺动脉造影而成为 PE 的 金标准 磁共振肺灌注成像是一种新型的无创性技术方法 经外周静脉注入顺磁 性对比剂 在对比剂首过时间内观察组织器官的灌注状况 磁共振肺灌注成像时间短 无创伤 无射线辐射 重复性好 在平静呼吸下完成检查 空间分辨力和时间分辨力 均较高 是一种诊断 PE 的可行方法 若联合应用 MR 通气技术 则可进一步提高诊断 的准确性 4 肺动脉造影 肺动脉造影是经右侧股静脉或颈内静脉插管做选择性肺动脉造影 表现为肺动脉 腔内充盈缺损 完全闭塞及缺支等 是诊断 PE 的 金标准 但在临床上并未能得到广 泛的应用 在英国也只有1 3的医院可以做此项检查 我国则更少 且有创的导管造影 检查有6 的并发症 0 5 的死亡率 对于急性 PE 因患者处于紧急状态下 此项检 查几乎不可能实现 血管的重叠使外围肺动脉栓塞显影受到限制 合并胸肺疾病可产 生假阳性是其缺点 作为有创性检查方法 目前仅用于复杂病例的鉴别诊断 获得血 流动力学资料或拟行经导管溶栓前的评估性造影 三 积极寻找 PTE 的成因和危险因素 求因 目前 在各种对 PE 的诊断方法中 公认的金标准是选择性肺动脉造影 但由于其 有创性 不宜作为首选检查 临床医生在决定最佳的诊断方法时 应根据患者的具体 情况而定 对于不同患者 应该按照不同的治疗要求 选择适宜的检查方法 由无创 到有创 既避免漏 误诊 又避免给患者带来不必要的痛苦和经济损失 三 临床诊断分型 一 按病程的急缓分类 1 急性肺血栓栓塞症 大面积 PTE 临床上以休克和低血压为主要表现 即体循环动脉收缩压 90mmHg 或较基础值下降幅度 40mmHg 持续15分钟以上 须除外新发生地心律失常 低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降 在治疗上建议溶栓治疗 非大面积 PTE 不符合以上大面积 PTE 的标准 即未出现休克和低血压的 PTE 次大面积 PTE 非大面积中有一部分临床上出现右心功能不全 或超声心动图 表现右心室运动功能障碍 右心室前壁运动幅度 5mm 属于非大面积 PTE 的一个亚 型 若无禁忌症可考虑溶栓 但存在争议 对于血压和右心室运动功能均正常的病例 不宜溶栓 2 慢性血栓栓塞性肺动脉高压症 CTEPH 可追溯到呈慢性 进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现 后期出现右心衰竭 影像学检查证实肺动脉阻塞 经常出现多部位 较广泛的阻塞 可见肺动脉内贴血管 壁 环绕或偏心分布 有钙化倾向的团状物等慢性阻塞征象 若可发现 DVT 的存在 右心导管检查示静息肺动脉压 25mmHg 活动后肺动脉平均压 30mmHg 超声心动 图检查示右心室壁增厚 右心室游离壁厚度 5mm 符合慢性肺源性心脏病的诊断标 准 二 按临床表现分类 英国胸科协会 BTS 将肺栓塞分为循环衰竭型 肺出血型及单纯性呼吸衰竭型 1 循环衰竭型 有低血压和 或 意识不清 可以有胸壁压榨感 四肢湿冷 面 色苍白及右心衰竭体征 通常有心电图异常改变 而胸片改变并不明显 动脉血气分 析示严重低氧血症 常伴有低碳酸血症 由于这一类型病人有非常广泛的血管堵塞 超声心动图常显示急性右室劳损表现 2 肺出血型 有胸痛和 或 咯血 常有胸部 X 线异常改变 一般定位于胸痛的 部位 而心电图通常正常 这一类型病人经肺动脉造影显示栓子通常位于肺外周血管 而非中央大血管 血气分析可正常 对以往无基础心肺疾病的患者 胸部异常 X 线表 现科迅速消散 提示非内病理改变可能为肺出血而非肺梗死 3 单纯性呼吸衰竭型 指突发呼吸困难而无前述一些症状 栓子常位于中央血管 因而常用低氧血症 正确诊断的要点 有静脉血栓栓塞的易感因素的病人突发无法解 释的呼吸困难 四 鉴别诊断 1 自发性气胸 自发性气胸多有引起肺内压增高的诱发因素 如咳嗽 打喷嚏 用力排便等 可 表现为突发胸痛 继之呼吸困难和胸闷 听诊患侧呼吸音减弱或消失 叩击呈鼓音 X 线胸片检查可发现患侧有无肺纹理透光区 肺栓塞 X 线胸片提示患侧肺纹理稀疏 肺野透亮度增加 或楔形阴影 因此籍 X 线胸片可将两病鉴别开来 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 部分肺栓塞患者因血流动力学变化 可出现冠状动脉供血不足 心肌缺血 表现 为胸闷 心绞痛样胸痛 心电图有心肌缺血的改变 易误诊为冠心病所致的心绞痛或 心肌梗死 冠心病多有高血压病史 冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化 官腔阻塞的证 据 心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性的动态变化 需注意 PTE 与冠 心病有时可合并存在 3 自发性食管破裂 自发性食管破裂常有如下特点 多见于青壮年男性 在暴饮暴食后剧烈运动以 及酗酒或其他原因出现剧烈呕吐后发生胸痛 呼吸困难 随呼吸 咳嗽 吞咽加重 饮水 进食后症状加重 胸液立即增多 抽之不尽 胸穿时易堵塞穿刺针 胸腔 闭式引流物中出现食物残渣 胸水颜色浑浊 可有大小不等的固体颗粒 淀粉酶增 高 PH 呈酸性 病情发展迅速 虽经大量液体疗法及患者大量饮水仍感烦渴 甚至 出现脱水 休克症状 短期内出现衰竭及全身严重感染 即往有食管病史者更易发 生 胸片提示液气胸征象 尽管肺栓塞也可形成胸腔积液 但量相对较少 也不存 在液气胸的情况 因此摄胸片可资鉴别 4 主动脉夹层动脉瘤 PTE 可表现为胸痛 部分患者可出现休克 需要与主动脉夹层动脉瘤相鉴别 但 主动脉夹层动脉瘤