方剂学-25-(医科教学专辑)邓中甲_第1页
方剂学-25-(医科教学专辑)邓中甲_第2页
方剂学-25-(医科教学专辑)邓中甲_第3页
方剂学-25-(医科教学专辑)邓中甲_第4页
方剂学-25-(医科教学专辑)邓中甲_第5页
已阅读5页,还剩5页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

方剂学方剂学 25 邓中甲邓中甲 济川煎济川煎 功用功用 温肾益精 润肠通便 上次讲到济川煎的主治证候分析 它属于一种肾虚便秘 肾虚包括肾精不足 肾阳不 足 所以要温肾益精 润肠通便 还是属于以润为主的 但不同者 它要结合补肾 补肾 一定温肾阳补肾精的作用 这个方配伍也体现了升降的一些基本结构 后世医家也经常利 用这些配伍的技巧 这是在方义分析中要注意的 君 臣 肉苁蓉当归牛膝枳壳泽泻升麻 炒 这个方的君药是肉苁蓉 肉苁蓉这个药有温阳温肾阳 又有补肾精作用 现在这个药 也经常称为保健药品 多方面的开发应用 不仅在中国大陆 在境外 国外 也普遍在研 究这个药 它质地比较润 所以除了温肾益精之外 还有润肠通便作用 所以它作为一个 君药 当归和牛膝做为臣药 这里当归既能养血 也能润肠 牛膝能补肝肾 壮腰膝 针 对腰膝酸软腿脚无力 肾虚精亏造成的这类腰痛 有针对性作用 而且本身也有引药下行 的意义 佐药里边枳壳是降气的 枳壳和泽泻 泽泻能够升清阳 升脾胃清阳 枳壳降气 降 脾胃之气 主要作用于中焦的脾胃了 一升一降 有助于气机升降 这两味连用 主要是 升降气机 气机通畅 能够协助润肠药发挥作用 泽泻 它有利水渗湿作用 和其它利水 渗湿药所不同 历来认为泽泻能够泄肾浊 肾虚精亏 往往产生肾浊 所以配它在里面 它有须的作用 第二个 泽泻配升麻 是一个济川煎以后到现代 最近出的很多书里 研究配伍的里 面 它总结了现代 近代一些医家都喜欢用泽泻升麻相配 来通大便 不但泽泻泄肾浊 它利水渗湿 使气机下行 升麻升清 这一升一降 人们临床观察 用于治疗大便不畅 这个升降气机 调整津液 对于润肠 治疗大便不畅有作用 而且人们观察的是 泽泻配 升麻擅长于治便秘 泽泻配柴胡还能治泄泻 同一个泽泻 分别配这些可以产生不同的作 用 所以明代张景岳配这类 说明他对脏腑气机升降用药很重视 包括 施今墨对药 的 配伍里面 也擅长用这一类 升麻 柴胡 泽泻 这些分别相配 还有上海的一些医家 近代比较有名的 配伍里也有这方面的例子 有个 百家用药配伍 也有 从济川煎里 反应出补肾益精润肠 和升降气机相结合 配伍特点配伍特点 1 标本兼顾 补肾益精治其本 润肠通便治其标 2 补中有泻 降中有升 寓通于补之中 寄降于升之内 强调补泻结合 升降结合 升降补泻的一个关系 济川煎就成为了治疗肾虚便秘的一 个常用方 运用运用 辨证要点辨证要点 大便秘结 小便清长 腰膝酸软 舌淡苔白 脉沉迟 大便秘结 但有一组肾虚表现 肾虚的共同表现 往往以腰膝酸软 或腰痛脚弱 这 反应出肾精不足 不能生髓养骨 这是肾虚的共同见证 你不管是肾气丸 六味地黄丸 左归 右归 阴阳的 或者肾气的 填精补髓这些方所主治的 都有这个精不足 这类共 同的表现 因为肾阴肾阳亏 反应甚精也不足 阴阳是内寓肾精之中 使用注意 邪热伤津及阴虚者忌用 便秘如果由邪热引起 阴虚有内热 当然是不适宜的 因为它是偏于阳虚 全方还是偏温 的 加减运用 1 气虚加人参 2 有火加黄芩 3 肾虚加熟地 虚甚去枳壳 如果有一定的热 邪郁化热 加黄芩 气虚用人参 这方里补气药没有了 肾虚加熟 地 熟地也有润的特点 那补肾填精力量更强 枳壳呢 虚的严重了 这种导滞降气不能 太过 第 4 节 逐水 十枣汤 适用病症 水饮雍盛于里之实证 在这里用逐水攻下为主 应该说水湿壅滞实证 这种逐水 一般用于阳水实证 以十 枣汤作为典型的代表 逐水剂里就十枣汤一个 一类方 主治 悬饮 腹水 悬饮是 金匮要略 上四饮之一 腹水过去叫阳水实证 阳水实证就体质相对来说 比较壮实 证候分析 十枣汤的证候分析 水湿雍盛 悬饮的病位是胸胁 饮停胸胁 主要反应出水饮停蓄在胸 胁 阻滞肺气 宣降失常 阻滞气机 肺气不利了 所以咳唾胸胁引痛 短气 都是水饮 停蓄以后 阻滞气机 肺气不利的表现 水饮之邪属于浊阴之邪 清阳出上窍 浊阴出下 窍 水饮停蓄那浊阴之气 就要上逆 浊阴之气上逆 上干清阳 导致头痛目眩 清阳不 升 头部气血逆乱 就可以头痛目眩 饮停胸胁 肺气不利头痛目眩 饮停心下咳唾胸胁引痛 短气 饮邪犯胃 胃气上逆心下痞硬 饮停脘腹 气机不利干呕 旋饮 饮溢肌肤腹胀 水饮壅盛 苔白滑 脉沉弦水肿 实水 悬饮包括胸胁 胸胁停饮 饮邪犯胃 胃气上逆 可以干呕 饮停心下 心下痞硬 这里心下是胃 所以这水饮停蓄胸胁 以及周围的影响 可以从胸胁开始 影响胃脘 心 下 胸胁咳唾引痛 短气 引起胃气上逆的干呕 以及向上头痛目眩 饮邪上干清阳 这 个水气上逆推理 可以来把握治这 相关症状 这是悬饮常见的 悬饮 水饮停蓄胸胁为 中心 影响到相应的部位 都和饮邪上逆有关 阳水实证是指的腹水 水邪阻滞气机 可以腹胀 饮停脘腹 这表对的不一定合适 脘腹气机不利 可有腹胀的特点 腹水都会有腹胀的特点 水饮泛滥可以导致水肿 虽然 是偏重于实证 腹水下部 所以它的肿胀往往从下开始 可以影响周身 以下半身为主 从这些表现出来的证候来讲 十枣汤证 它以饮停胸胁 以及饮停脘腹为主 十枣汤 现在用的较多的也是胸水 腹水 包括胸水证 渗出性胸膜炎 腹水 特别 70 年代南方 治疗血吸虫病腹水 这方用得很多 都是水湿壅盛 胸胁或脘腹所造成的 功用 由于水邪比较壅盛 采取攻下方法 特别是胸水 腹水这阶段 祛除胸水 腹水 没 有广泛泛滥的话 祛除胸水 腹水用攻下法 人们研究 实际上是一种间接逐水法 因为 攻下逐水的方法 它是通过胃肠道泻下 通过胃肠道排出大量水分 然后就增高了血液的 浓度 它又会从这些 现代实验观察研究 从这个水液停留之处 血液又吸收转输 泻下 是一种间接的泻下 否则有的认为胃肠道有停水 好理解 胸胁它攻下 怎么会从胃肠道 出去 它是一种间接逐水法 这方面的研究 在 70 年代的文献里很多 方解 君 臣佐 甘遂大戟芫花大枣 它取这名字的意思 有两个含义 一个大枣是佐药 不能换成甘草 所以干脆就叫十 枣汤 不要忘了十个肥大枣 还有大枣在这方里 通过现代临床观察 实验研究 这个药 离不得 70 年代治疗血吸虫病腹水 从多种比较都比较过了 你用白开水送服 甘遂 大 戟 芫花个散剂 细末 用其它的送服 对胃肠黏膜刺激很明显 用大枣药药缓合得多 大枣十枚煎汤 还要大的 肥大枣煎汤送服 这个从现代观察来说 可以大大减轻它这种 刺激 副作用 甘遂 大戟 芫花这三味药 一般来说 都是甘遂做君药 大戟 芫花做 臣药 大枣是佐药 用量三味一般是等分 从分工上来讲 中医历来传统认为甘遂善于泄 经隧的积水 经隧的积水这个含义 说它泻苦寒泻下逐水范围较宽 祛除水湿力较强 作 用范围较宽 经隧既反应经脉分部部位之广 层次较深 那它力量就无处不到 力量较大 所以历来认为甘遂在这些药里 比较泻下逐水作用范围宽 力量大 大戟治疗五水 五水是指的脏腑 五脏 脏腑的积水 脏腑的积水看来范围就比精隧 窄一些 芫花是这三味当中偏温的 涤痰 化痰 开痰结 开痰结这个力量较强 说它能作用 的部位 胸膈 偏于中上部 可以祛除胸膈的伏饮痰癖 伏饮说明层次比较深 痰癖病程 比较长 所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖 这三个实际上 伏饮痰癖本身也是水湿壅滞 所以从泻下逐水 是类似的 三味药相 配呢 又用了大枣煎汤服用 可以制约它们一定程度制约这个毒副作用 你比如说用大枣 煎汤 量较大 煎汤 保护胃黏膜 临床十枣汤吃下去 胃开始会有烧灼感觉 若不用大 枣送服的话 疼痛非常突出 就用了大枣 它都会有一点点烧灼的感觉 芫花是温性 甘 遂 大戟是寒性 寒温相配 不使苦寒太过 不至于苦寒太过 也是一个全方药性的调和 控制药性偏盛的一个方法 再加上我们前面讲到三个各等分 那就是相近功效的 泻下逐水功效相近药物相配 异性毒力不完全一致 还有个相互制约 也是控制毒副作用的一种方法 70 年代 人们把这个都装胶囊 用枣汤送服 因为那时候国家组织治血吸虫病 中西 专家都有 成批的治疗 原来 50 60 年代搞过它 70 年代很多地区 包括四川 又发生 血吸虫病 又集中的防治过一段时间 所以对这个方面 还是比较多的 试过单用甘遂作散剂 装胶囊 枣汤送服 用量三倍 比如 1 5 克 病人受不了 单 用一味 用三倍的量 这副作用就很突出 三味同用 各三分之一 所以当时摸索的标准 用量是 0 5 克 当然有些病人体质基础这些不同 0 5 克有时候攻下 还不一定能达到需 要的程度 那隔几天还可以加量 有的地区采取的方法呢 第一次各 0 5 克吃了 第二次 比如泻下 一天泻五到九次以内 都属于正常 药力发挥作用可以 不到五次 泻下不够 而且用这个泻下过程当中 一直用 X 光观察液平面 观察液平面的下降程度 不可能一次 都攻掉了 攻下以后 通过五到九次泻下 液平面下降至少三分之一以上 那才算 就是 你又可以缓两天再来攻 等恢复正气了 如果不到三分之一 第二天 适当减量 再服 一般情况 如果攻下达到了这个程度 那就要停一停 不能天天攻 当时使用这个有一套 方法 中西结合的一套方法 而且跟病人要讲清楚 反应的特点 你不说 他吃了不舒服 不吃了 一般服用 20 分钟以后 装胶囊 枣汤送服 20 分钟以后 开始从胃脘有烧灼特点 甚至有点疼痛 痛感向下 然后肠道一声一响 哗哗响 以后就产生泻下 服了以后一般 反应 20 分钟当中 到 20 分钟时候最厉害一点 以后开始要泻下 一天要五次以下 也就 是四次到五次 至少要这个 才能起作用 最多只要不超过九次 过去统计这样 九次你 还在泻 那就说明适合他的用量大了 那就要采取其它措施了 不要泻之太过了 十枣汤既有分工合作 来泻下逐水 又有相应的一些控制毒副作用的方法 具体服用 方法 和服用的剂量是很重要的 基本服法 1 甘遂 大戟 芫花作散剂 大枣煎汤送服 2 清晨空腹服 小量开始 每日一次 各等分 每次 0 5 1 克 服后下水量少 次 日加量 最多至 1 5 克 3 服后得快利后停服 宜食糜粥养胃 4 老年体弱慎用 孕妇忌服 甘遂 大戟 芫花作散剂 现再用胶囊好一些 小量开始 初期服 可以 0 3 加起 来 1 克 服后同时要观察液平面 来判断它攻下的多少 辨证要点 咳唾胸胁引痛 或水肿腹胀 二便不利 脉沉弦 主要掌握胸水 腹水的主要特征 咳唾胸胁引痛 水肿腹胀 这种一般二便不利 脉 沉弦说明证气还较强 十枣汤是泻下逐水的代表方 而且从这方看 仲景时代 东汉对这类药物的使用 观 察都已经很细致了 能够这样运用 说明当时治疗这类病 水平还是不低的 适用病症 里实正虚的大便秘结证 泻下剂最后一部分是攻补兼施 攻补兼施目前这类方 临床用得比较少 这类方使用 不少 应当是住院用 就是邪实正虚 又有热实互结一类的大便秘结 腑气不通 由于因 下失下 或者治不如法 造成了正气亏虚 或者气血不足 或者气阴两伤 这时候就要采 取扶正和攻下相结合的方法 黄龙汤 伤寒六书 过去像黄龙汤这类 认为是不得已才用之 认为攻之不可 补之不可 勉为其难而用 黄龙汤 这勉为其难了 就有点像俗话说 死马当活马医了 诶 你别说这个 我们曾经 有过 过去 我说的那一名开始很麻烦 西医又不治 叫你中医来解决了 因为头一天就 肠梗阻死了个病人 一个老太太没办法作手术 第二天这个人很有影响 当时有这个办法 那怎么办 医疗队队长问我 能不能 我说实在要用 我们也敢用 在那个年代 它有个 责任问题 这个人有影响 我说那你这个病例上签字 队长签字 家属签字 我在上头写 了一句话 死马当活马医 我签个了字 最后你这个要出问题 不能怪我 你们西医都不 治 那我们来主治 所以曾经病例上写过这 就像黄龙汤那个 这又是 伤寒六书 陶节庵的 他又用大承气来和时方用药特点结 合了 他说 对这类病 邪实还在 但是由于应当攻下 没有攻下 延误时机 因下失下 造成邪实正虚 不可收拾 你要攻下 他已经气血不足 正气不支 难以承受 你光攻下 不行 那光补呢 实邪在里面 所以攻之不可 补之不可 勉为其难而用黄龙汤 是勉为 其难 现在临床 你真是中医诊所里遇到这类 可能性很少 特别像黄龙汤 新加黄龙汤 这类证 因为很多医院里 不会叫你气血两虚到这个程度 或者气阴两伤到这个程度 补 液至少开始就要用了 但作为中医的一个治法 这还是一个代表性的方剂 我们把它定为 二类方 病机分析 主证 病机分析 它由两个部分构成 阳明腑实 邪实 自利清水 色纯青 脘腹胀满 腹痛拒按 因下失下 气血不足 正虚 身热口渴 神疲少气 谵语 甚则循衣摸床 撮 空理线 神昏肢厥 舌苔焦黄或焦黑 脉虚 本来是阳明腑实 因下失下 它要发展 延误时间 就造成热结旁流证 热实互结更 厉害了 这种实热 邪迫津液 从热结旁边流下 我们把它叫热结旁流证 自利清水 色 纯青 脘腹胀满 腹痛拒按 所以它是在阳明腑实证出现热结旁流 用泻下呢 用寒下是 一种通因通用了 但问题是由于因下失下 热结重了 造成气血不足 伤及气血 所以像 身热热口渴 神疲少气 这都是气血津液 在热实互结作用下受损伤 谵语 循衣摸床 撮空理线 以及神昏肢厥 气血不足 影响到心神 或找神昏窍闭 或者气血津液不足 血不养津 肢厥 惊厥 这类发生 从舌苔焦黄或焦黑 脉虚 反应气血津液损伤程度重 在 伤寒六书 这方里 它考虑气血为主 所以是阳明腑实证 邪实引起了气血不足的正虚 功用 攻下通便 补气养血 在治疗方面 补气养血 泻下通便相组合 攻补兼施 方解 君臣佐佐使 大黄芒硝厚朴枳实人参当归桔梗生姜大枣甘草 配伍结构上 比较标准 比较平整 所以体现 现在临床虽然说用得不是很多 但是 体现这种治法 挺标准 实际上这个也是一个附方 它利用完整的大承气汤 作为方中一 个主体 那这个不用一味一味药分析 实际上还是含有峻下热结的特点 祛邪 人参当归 益气养血 针对了气血不足 看作臣药 这方里 它配桔梗 桔梗使佐药 它开宣肺气 以畅通腑气的作用 肺和大肠相表里 帮助承气汤泻下通腑 承气汤里有厚朴枳实 这类 行气降气的药 同时和桔梗相配 那桔梗枳实也有一升一降的作用 特别桔梗开宣肺气 肺和大肠相表里 有助于畅通腑气 生姜大枣可以调和气血 甘草既能帮助人参益气 又 可以缓和诸药 缓和峻下 有就是攻下的同时 防止伤正 继续伤正 整个方的结构 就是一个大承气汤 用人参当归补气养血 桔梗开宣肺气 以畅通腑 气 甘草协助人参 甘草佐药兼使药 生姜大枣看作药引 调和气血 调和脾胃 这是以 经方大承气汤为基础的一个加味方剂 陶节庵很擅长利用仲景方的思路 或利用它基础方 配伍 成后来时方这种结构 配伍特点 祛邪不伤正 扶正不恋邪 因为热实互结 本来是不适合用人参 当归这类 但现在不得已 这两味同用 它祛 邪 使得他不继续伤正 扶正药和这些同配 就不会使这种热实互结的病邪留滞 辨证要点 大便秘结或自利清水 脘腹胀满 身热口渴 神倦少气 舌苔焦黄或焦黑 脉虚 主要是热结旁流证 伤及气血 特别伤阴很快 所以可以用于大便秘结 气血不足的 阳明腑实气血不足的 用于热结旁流证 伤气伤血的 但是在热实互结这证候当中 应该 说伤阴 伤气伤阴更为直接 新加黄龙汤 是利用黄龙汤 温病学派改制 改订的一个方 考虑到热实互结 伤阴耗气 气阴两 伤很快 所以这个方是侧重在泻下热结和益气养阴兼顾的 特别养阴力量非常强 所以这 个方在功效上 和正方比较提示一下 方解 君 臣 佐 1佐 2使 大黄芒硝生地玄参麦冬海参人参当

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论