关于轧钢厂“10.15”机械伤害事故分析通报

关于轧钢厂关于轧钢厂 10 1510 15 机械伤害事故机械伤害事故 分析通报分析通报 一 事故经过 2014 年 10 月 15 日 13 50 左右 轧钢厂高棒生产线 19 机 架换辊 高棒车间轧制副机长彭兵 轧钢工黄刚和操作工陈晓 春对高棒 19 架换辊后对轧制线进行安装完后的校正工作 在 副机长彭兵对轧机进行油气润滑管安装的同时 轧钢工黄刚就 向操作工陈晓春下达轧辊对位手势指令 移动的轧机把当时站 在轧机移动滑块正在安装油管的彭兵左脚中指挤压伤 二 原因分析 一 直接原因 1 彭兵在对轧机进行油管安装工作时未严格执行轧钢厂 轧钢厂高棒轧钢工岗位环境 职业健康安全作业指导书 第 8 9 条 进入轧机处理故障之前 必须和 cs2 联系确认后 将控 制开关由集中拨至就地位置并锁定方可进行 相关规定 2 轧钢工黄刚违章指挥 在对操作工陈小春下达轧辊对位 手势指令前 未确认作业现场人员是否已撤离 盲目下达操作 指令 3 操作工陈小春违章操作 违反轧钢厂 高棒轧钢工环境 职业健康安全作业指导书 第 8 19 条 操作控制面板前应先确 认按钮选择正确 应密切注意所操作机架周围状况 确认现场 所有人员撤离至安全区域后方可操作 之规定 二 间接原因 1 现场共同作业人员互保不到位 指挥者黄刚未及时提醒 当事人撤离至安全区域 2 高棒车间对检修监管不足 对员工违章作业行为查处不 力 对员工作业指导书培训教育也不到位 3 轧钢厂安全管理存在薄弱环节 对换辊等检修作业过程 督导 规范不够 对检修过程监管不到位 未能及时纠正员工 违章行为 三 防范措施 一 轧钢厂应加强员工作业指导书的学习 提高员工安 全意识 规范员工作业行为 对涉及到此类检修作业时 必须 执行 谁作业 谁安全锁定确认 谁解锁 的锁定程序 二 轧钢厂应进一步规范开机前试小样 机架对位等作 业行为 明确设备启动前所有现场人员必须撤离至安全区域 制定相应的确认流程 并对作业指导书进行重新修订 10 月 16 日前完成 三 轧钢厂应加强检修过程监管 大力查处类似违章行 为 杜绝类似事故再次发生 四 轧钢厂在检修过程中应加强作业人员之间信息的交 流和沟通 对现场违章行为做到互相制止 互相监督 共同确 保检修过程的安全 四 责任划分及考核 一 副机长彭兵未严格执行轧钢厂 轧钢厂高棒轧钢工 岗位环境 职业健康安全作业指导书 规定 对此次事故负主要 责任 二 轧钢工黄刚违章指挥 对此次事故负主要责任 三 操作工陈小春违章操作 违反轧钢厂 高棒轧钢工 环境 职业健康安全作业指导书 对此次事故负次要责任 四 轧钢厂车间 班组安全管理存在薄弱环节 对检修 作业过程督导 规范不够 对员工违章作业行为查处不力 对 员工作业指导书培训教育不到位 对此次事故负有管理责任 五 轧钢厂厂部对检修过程安全监管不到位 未能及时 纠正员工违章行为 对此次事故负有一定管理责任 六 根据 轧钢厂 2014 年安环考核细则 考核如下 1 考核当事人彭兵 500 元 指挥人黄刚 500 元 2 考核次要责任人陈小春 300 元 3 考核高棒车间负责人邓许池 2000 元 车间副主任赖建 国 1400 元 车间副主任吴斌 1400 元 车