第04章多脏器功能不全综合征

1 第四章 多脏器功能不全综合征 1973 年 Tilnog 就主动脉破裂术后并发症的分析首次提出多器官衰竭 multiple system organ faillure MSOF 立即成为外科临床研究的热点并逐渐认识到 MSOF 命名相 对欠妥之处 现将此临床严重病症改称多脏器功能不全综合征 multiple organ dysfunction syndrom MODS 定义为发病 24 小时以上 同时或序贯出现两个或两个以上 系统 器官功能不全 病因 1 严重损伤 如创伤 烧伤 大手术后 在有或无感染的情况下均可发生 MODS 约占 MODS 病例的 50 5 2 感染 约 70 左右的 MODS 系由感染引起 特别是严重的腹腔内感染 如重症胰腺 炎 梗阻性化脓性胆管炎 绞窄性肠梗阻 急性腹膜炎等 所引起的败血症 其致病作用 主要为内毒素 3 休克 严重休克 特别是休克晚期 4 心跳呼吸骤停复苏术后 5 其他 急性药物或毒物中毒 大量输血或输液 呼吸机应用失当等 若原有慢性器官病损 冠心病 肝硬变 慢性肾病等 或免疫功能低下及营养不良等 病理因素 则 MODS 发病更易更重 发病机理 MODS 的发病机理尚未完全阐明 基本的认识是 众多的炎症细胞在数十种炎性介质因 子的引导下 引发细胞 细胞间的过度免疫反应 即被激发的效应细胞产生对各种器官靶 细胞器官的细胞毒作用 以引起组织 器官的损伤与障碍 机体在遭受严重致病因素的侵 袭后所激发的剧烈防御性免疫反应 一方面可起稳定自身的作用 但另一方面也可起损害 自身的作用 因此 MODS 实质上可视为一个失控的全身自我破坏性炎症反应过程 参与 MODS 发病的炎症细胞主要有多形核中性粒细胞 巨噬细胞 内皮细胞及血小板等 而与 MODS 发病有关的主要炎性体液介质则是白细胞介素 IL 肿瘤坏死因子 TNF 白三烯 前列腺素 I2等 但败血症休克以及由它导致的 MODS 中 致死的主要原 因是内毒素 诊断 各别系统器官功能障碍的临床表现是各具特点的 但有的症状体征较为明显且出现较 早 如心 肺 肾 脑 而有的则待病变进展到相当程度才显示临床病象 如肝 胃肠 血液凝固系统 另外 依据 MOSD 发病中器官 系统功能不全出现的先后不同 有多种二重 或三重的系统器官功能障碍的组合 多见的如重症腹膜炎并发呼吸功能不全加肾功能障碍 诸如肾衰加呼衰 心衰加呼衰等具特殊危害性的组合甚至被称为致死性组合 目前较为一致的 MOSD 的早期诊断要点为 有严重创伤 休克 感染等发病因素 存在持续高代谢和高动力循环等全身应激反应 出现两个或两个以上系统器官功能障碍 1995 年全国危重病急救医学学术会议发布的 多器官功能失常综合征 MODS 病情分期 2 诊断及严重程度标准 较为精确地评估了各系统器官功能障碍的严重程度 对 MOSD 的预后 判断及治疗均具指导价值 现录于表 1 8 1 表 1 8 1 1995 年重修 MODS 病情分期诊断及严重程度评分标准 受累脏器 诊 断 依 据 评分 外周循环 无血容量不足 MAP 7 98 60mmHg 尿量 40ml h 低血压时间持续 4h 以上 1 无血容量不足 MAP 7 98kPa 6 65kPa 50mmHg 尿量20ml h 2 肢端冷或暖 无意识障碍 无血容量不足 MAP 6 65kPa 50mmHg 尿量 7 98kPa 60mmHg 1 PaO2 FiO2 39 9kPa 300mmHg P A a DO2 FiO21 0 3 33 6 65kPa 25 50mmHg X线胸片正常 具备 5 项中的 3 项即可确诊 呼吸频率 28 次 min 吸空气 PaO2 7 98kPa 60mmHg 6 6kPa 50mmHg PaCO2 4 65kPa 2 26 6kPa 200mmHg P A a DO2 FiO21 0 13 3kPa 100mmHg 26 6kPa 28 次 min 吸空气PaO2 6 6kPa 50mmHg PaCO2 5 98kPa 45mmHg 3 PaO2 FiO2 26 6kPa 200mmHg P A a DO2 FiO21 0 26 6kPa 200mmHg X 线胸片示肺泡实变 1 2 肺野 具备 6 项中的 3 项即可确诊 肾 无血容量不足 尿量 40ml h 尿Na 血肌酐正常 1 无血容量不足 尿量20ml h 利尿剂冲 击后尿量可增多 尿Na 20 30mmol L 2 20 30mEq L 血肌酐 176 8 mol L 2 0mg dl 无血容量不足 无尿或少尿 40mmol L 3 40mEq L 血肌酐 176 8 mol L 2 0mg dl 非少尿肾 衰者 尿量 600ml 24h 但血肌酐 176 8 mol L 72 0mg L 尿比重 1 012 肝脏 SGPT 正常值2 倍以上 血清总胆红素 17 1 mol L 1 0mg dl 34 2 mol L 正常值2 倍以上 血清总胆红素 34 2 mol L 2 0mg dl 2 肝性脑病 3 3 胃肠道 腹部胀气 肠鸣音减弱 1 高度腹部胀气 肠鸣音近于消失 2 麻痹性肠梗阻 应激性溃疡出血 具备 2 项中 1 项者即可确诊 3 凝血机能 血小板计数 100 109 L 纤维蛋白原正常 PT及 TT 正常 1 血小板计数2h 全身性出血不明显 血小板计数 50 109 L 纤维蛋白原3s 优球蛋白溶解试验 3 2h 全身性出血表现明显 脑 兴奋及嗜睡 语言呼唤能睁眼 能交谈 有定向障碍 能听从指令 1 疼痛刺激能睁眼 不能交谈 语无伦次 疼痛刺激有屈曲或伸展反应 2 对语言无反应 对疼痛刺激无反应 3 代谢 血糖5 6mmol L 血Na 145mmol L pH7 45 1 血糖6 5mmol L 血Na 150mmol L pH7 50 2 血糖7 5mmol L 血Na 155mmol L pH7 55 3 以上标准均需持续12h 以上 修改 Glasgow昏迷评分 应用说明 每一个 MODS 患者都有多个脏器受累 但受累脏器病情的严重程度不可能完全一致 有的脏器仅是 功能受损 有的脏器是衰竭早期 有的是衰竭期 为了清楚表示病情的严重程度 按评分计算 功能受损期 定为 1 分 衰竭早期定为 2 分 衰竭期定为 3 分 如若两个或两个以上脏器 每个脏器评分都是 1 分 可评定为 MODS 若干脏器功能受损期 如 若两个或两个以上脏器 每个脏器评分都是 2 分 其它脏器都是 1 分 可评定为 MODS 若干脏器衰竭早期 伴若干脏器功能受损期 如若两个或两个以上脏器 每个脏器评分都是 3 分 其它脏器有的是 2 分 有的 是 1 分 可评定为 MODS 若干脏器衰竭期伴若干脏器衰竭早期及若干脏器功能受损期 功能受损期是发生 MODS 的先兆应予特别重视 它是降低病死率的关键 衰竭早期及衰竭期病情的严重程度不同 作出区分便于不同组别疗效有可比性 治疗 MODS 目前尚无特异的治疗方法 治疗原则在于防治 MOSD 的启动病因 一旦出现任何 单或双脏器功能不全表现 即应尽快采用各种保护器官功能的支持疗法 以阻断病理的链 锁反应 一 病因治疗 避免和消除诱发因素是防治 MODS 的关键 预防性应用抗生素 或 针对性应用高效 广谱抗生素控制严重的全身感染 及时 彻底处理感染病灶 如坏死 4 组织的彻底清创 腹腔脓肿的早期引流 梗阻性化脓性胆管炎的及时手术等均是控制外科 感染的重要原则 尽早纠正休克 要尽快改善微循环 防止缺血 再灌注损伤 及时 纠正水 电解质 酸碱失衡 尽早开始有效的营养治疗 消除炎症介质因子的作用 从理论上看 使用炎症介质的阻断剂与拮抗剂可中断 MODS 发病的链环 但目前各种介质的 阻断剂或拮抗剂多数都处在实验研究阶段 且不可能同时使用数种阻断剂或拮抗剂 二 脏器支持治疗 防治急性呼吸窘迫综合征 ARDS 维持呼吸道通畅 及时清除气道分泌物 必 要时气管插管或气管切开 监测血气 及时纠正低氧血症 当吸入空气 PaO2 70mmHg 或 低氧血症进行性加重而不能靠单纯增加吸入氧浓度加以纠正时 应早期用机械辅助通气 呼气末正压 PEEP 是目前临床最常用的通气方法 早期使用可预防肺泡萎缩 提高功能残 气量 增加肺泡血量 减少肺内分泌 改善血氧浓度 PEEP 治疗中 应监测吸入氧浓度 血液动力学及血气分析指标 防止气胸 心输出量减少 颅内压增高及氧中毒等并发症的 发生 对不伴有严重感染或败血症者 可应用糖皮质激素 原则为尽早 大剂量 短疗 程 防治急性肾功能衰竭 1 出现尿少时 应针对肾前性因素进行纠治 在中心静脉的监测下作补液试验 进而纠正血容量不足 在 30 60min 内补液 500 1000ml 若尿量增加至 30ml h 以上 而 中心静脉压仍低于 0 588kPa 6cmH2O 提示血容量不足应继续补液 早期使用大剂量速 尿或利尿酸钠 与多巴胺联合应用可能效果更好 适当应用血管活性药物 如酚妥拉明 多巴胺 扩容剂甘露醇等 2 进入尿少期后 治疗的症结则在于纠治高血容量 代谢性酸中毒 高钾血症 氮 质血症 防止感染并发症的发生 早期透析对纠正水 电解质 酸碱平衡 减轻心 肺等 脏器的负担 防止感染和消化道出血等并发症极具价值 并能简化治疗 透析的指征为 在确定急性肾衰诊断 2 日内 凡属高分解代谢型 血尿素氮每日增高值大于 8 9mmol L 应立即进行透析 值得注意的是 在 MODS 发生急性肾功能衰竭病例中 有不少是因认识不 足 诊断延缓或掌握透析指征偏严而引起肾外脏器次第累及 防治肝功能不全 治疗原则为采用综合疗法 加强支持治疗 抑制肝细胞坏死和促 进肝细胞再生 密切监护 及早防治肝性脑病和凝血功能障碍的出血性并发症 重症病例 可考虑血浆置换疗法 消化道出血的防治 1 预防措施 常规应用 H2受体阻断剂 抽空胃液和反流的胆汁 必要时应用抗酸 药物以中和胃酸 使胃腔内 pH 值维持在 4 以上 慎用可以诱发急性胃粘膜病变的药物如 阿司匹林 肾上腺皮质激素等 应用大剂量的维生素 A 生长抑素的应用 全肠外 营养治疗或肠内营养治疗 2 出血治疗 输新鲜血 持续胃肠吸引 给抗酸药物 H2受体阻断剂 止血 药 用冰盐水洗胃有较好的止血作用 有条件时 可采用选择性动脉插管 胃左动脉 肠系膜上动脉 行垂体后叶加压素灌注疗法 如经过积极非手术治疗出血仍不能止住和 或 并有消化道穿孔时 应迅速采用手术疗法 5 5 防治弥散性血管内凝血 DIC 1 诊断要点 突然发生的多部位的自发性出血 常为皮肤粘膜出血 伤口及注射部 位渗血 严重者可有肺 胃肠系统 泌尿系统等内脏出血甚至颅脑出血 微血管栓塞 表现为指 趾 鼻 颊及耳部紫绀 微循环障碍 发病短期内出现低血压 休克 不易 用原发病解释 实验室检查 血小板 100 109 L 或进行性下降 血浆纤维蛋白原含量 20mg L 凝血酶原时间缩短或延长 3 秒以上 或呈动态变化 2 治疗 消除诱因 治疗原发病 如积极有效地控制感染 抗休克 纠正水电解质 紊乱及酸碱失衡等 对无明显出血倾向者应及早使用肝素治疗 肝素钠 Heparinsodium 一般剂量为 62 5 125u kg 静脉滴注 20 60min 滴完 每 6 小时一次 以 APTT 延长 1 5 2 倍为度 若 APTT 100s 出血症状加重则应减量或停用 严重时给予硫酸鱼精蛋白 对抗 每 1mg 鱼精蛋白能对抗 1mg 肝素 若采用小剂量肝素治疗 成人每天用量 600 1200u 加入葡萄糖 血浆或低分子右旋糖酐内静脉滴注 或首次 3125u 以后每 4 6h 750u 则较安全 无需实验室监测 停药应注意逐渐减量 不可骤停 抗血小板 药物 用于轻型 DIC 或疑诊 DIC 而未肯定或处于高凝状态的患者 常用双嘧达莫 潘生丁 200 400mg d 分三次口服 阿斯匹林 1 2 1 5g d 分三次口服 后者多用于亚急性或慢 性 DIC 二者合用有协同作用 另外亦可合用低分右旋糖酐 500ml d 静脉滴注 抗纤溶 药物 有继发纤溶时要在足量肝素的基础上应用 常用药物有氨基已酸 aminocaproic acid 氨甲苯酸 止血芳酸 PAMBA 氨甲环酸 止血环酸 AMCHA 等 在肝素治疗的 同时 可根据病情输新鲜全血 新鲜血浆 纤维蛋白原或浓缩血小板等以补充血小板和凝 血因子 6 营养治疗 应激状态下 神经内分泌系统发生一系列反应 导致高代谢和高分解代谢 高血糖及 胰岛素阻抗 其能量消耗可达基础能量消耗 BEE 的 1 1 2 0 倍 近代的 代谢支持 Metabolic Support 概念 避免了 静脉高营养 误区 使应激状态下病人的营养治疗更 为合理 准确 人们认识到重症病人的营养治疗并不仅是营养素的补充 而是保护器官的 结构与功能 推进各种代谢通路 维护组织与细胞代谢