肺结核的诊断课件.ppt

肺结核病概论 主讲人 康志均 2 主要内容 一肺结核概述二诊断方法三诊断程序四临床分型及诊断要点五肺结核诊断记录方法六鉴别诊断 3 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 4 一 诊断方法 病史和临床表现 结核中毒症状 诊断治疗经过 肺结核接触史影像学检查 可早期发现病灶 可了解病变部位 范围 性质 动态发展情况 痰菌检查 诊断结核最可靠依据 也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标 阳性可确诊 提示开放性结核 具有传染性 5 一 诊断方法 结核菌素试验 试验人体对结核的 型变态反应其他实验室检查 Blood Rt ESR Tb IgG IgM纤维支气管镜 主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断 肺活检 刷检 灌洗 淋巴结活检经皮肺穿刺活检 6 诊断方法 X线特点 病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段 密度不均匀 边缘较清和变化较慢 易形成空洞和播散病灶 7 诊断方法 X线特点 浸润病灶云雾状 淡薄 边缘模糊阴影 8 干酪病灶密度较高 浓密不一 诊断方法 X线特点 9 空洞病灶出现透光区 诊断方法 X线特点 10 纤维钙化 硬结病灶斑点条索状 结节状 密度高 边缘清楚 诊断方法 X线特点 11 病变常在上肺部 多种不同性质病变混合存在 时间长 诊断方法 X线特点 12 反复多次检查 3次 涂片抗酸染色 5000 10000条 ml集菌 10000条 ml培养 生长慢 4 6周药物敏感性测定 PCR Tb DNA 诊断方法 痰菌检查 13 OT oldtuberculin 结核菌代谢产物粗提取剂 主要含结核蛋白PPD PurifiedProteinDerivative 提纯的结核蛋白衍生物常用浓度 OT5IU0 1mlPPD1 10000方法 选择左前臂屈侧中上部1 3处皮内注射 诊断方法 结核菌素试验 14 判断标准 48 72h看皮肤硬结直径 横径 纵径 2 5mm 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20 mm或皮肤水泡 淋巴管炎强阳性 结核菌素试验 15 结核菌素试验 临床意义 5IU阳性 成年人表示曾受结核菌感染 不一定患病 我国成年人70 阳性 3岁儿童 提示有活动性结核强阳性 代表有活动结核5IU 一周后重复 增强 试验仍 可除外结核感染 16 结核菌素试验 临床意义 下列情况可出现结核菌素试验阴性 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂和激素 免疫缺陷 淋巴瘤 白血病 HIV 结节病等 少数老年人 无反应性结核病 17 诊断方法 实验室检查 血象 一般正常 淋巴分类 型WBC可 或 血沉 上升提示活动性 正常者不能排除活动性结核抗体检测 Tb IgG IgM 18 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 19 二 诊断程序 1 可疑症状者筛选 痰菌及x线检查 2 x线异常阴影 系统检查 确定是否为肺结核 3 确定有无活动性结核 x线是否有炎性成分 有无症状 4 是否排菌 查痰 20 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 21 2004年新的结核病分类标准 1 原发型肺结核2 血行播散型肺结核3 继发型肺结核4 结核性胸膜炎5 肺外结核6 菌阴肺结核 三 临床分型及诊断要点 22 1 原发型肺结核 Primarytuberculosis 包括原发综合征 胸内淋巴结结核 哑铃征 23 2 血行播散型肺结核 急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核 24 25 急性粟粒性肺结核 Miliarytuberculosis 26 亚急性血源播散性肺结核 27 3 继发型肺结核 Postprimarytuberculosis 多见于成年人 病程长 易反复 是临床最常见的类型X线特点 具多态性 好发于上叶尖后段和下叶背段以浸润病灶 空洞 结核球 干酪肺炎 纤维空洞为主病变 包括浸润型肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪性肺炎 空洞性肺结核 慢性纤维空洞性肺结核 28 浸润型肺结核 浸润渗出性结核病变和纤维干酪病变多发生在肺尖 锁骨下X线特点 小片状或斑片状阴影 可融合形成空洞 29 右上肺浸润性肺结核 30 空洞型肺结核 引流支气管 形成溶解性空洞 洞壁多规整 引流支气管半堵塞 形成活瓣 张力性空洞 引流支气管 支气管播散 干酪病变溶解 31 右上肺空洞性肺结核 32 肺结核球 1 干酪病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成 2 临床多无症状3 80 的结核球周围有卫星灶 33 干酪性肺炎 1 多数起病急 症状重 长期高热伴胸疼2 多发生在机体免疫力低下和体质弱又受到大量结核菌感染的患者3 X线 呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影 易发生空洞 4 痰结核菌多阳性 34 慢性纤维空洞性肺结核 病程长 反复进展恶化 肺组织破坏严重 肺功能差 双侧或单侧出现纤维厚壁洞和广泛的纤维增生 造成不可逆的组织器官改变X线可见 气管移位 肺门抬高 肺纹理呈垂柳样 患者肺组织收缩纵隔向患侧移位 胸膜沾连 胸廓塌陷 肋间变窄和代偿性肺气肿常耐药 治疗困难 费用高 愈后差 35 4 结核性胸膜炎 TuberculousPleurisy 包括干性 渗出性 结核性脓胸 36 5 肺外结核 以感染器官命名 肠 肝 肾 骨 脑膜结核等 37 菌阴肺结核 1 典型肺结核临床症状和胸部x线表现2 抗结核治疗有效3 临床排除其它非结核性肺疾病4 PPD强 Tb 抗体 5 PCR和探针检测 6 肺外组织病理证实Tb7 支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌8 支气管或肺组织病检证实结核病变具备1 6中三项 或7 8中一项可确诊 诊断标准 38 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 39 四 肺结核诊断记录方法 病变部位 范围 以二 四前肋内端下缘作水平线 将肺分为上 中 下肺野 40 痰菌结果涂 集 培 未查 无痰 治疗状态纪录初治 既往未用抗结核药治疗 规律用药疗程未结束或用药时间 1月患者 复治 不规则治疗大于1个月 复发病例 初治失败病例 四 肺结核诊断记录方法 41 记录举例 继发型肺结核 空洞型 双上涂 复治血行播散型肺结核 急性 双上中下涂 初治 四 肺结核诊断记录方法 按病变分类类型 范围及部位 痰菌情况 化疗史程序书写必要时可在类型后加括号说明 急性 慢性 空洞 干酪性肺炎 可在化疗史后按并发症 并存病 手术等顺序书写 42 鉴别诊断 慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿结节病淋巴瘤肺癌发热性疾病 伤寒 白血病 43 主要内容 一 肺功能的生理功能二 肺功能的测量方法 44 肺功能的生理功能 a 通气功能1 呼吸功能b 换气功能肺功能a 防御功能2 非呼吸功能b 代谢功能 45 肺功能的生理功能 一 肺容积和容量及其组成1 潮气容积 tidalvolume VT 平静呼吸时每次吸入或呼出的气量 2 补吸气容积 inspiratoryreservevolume IR 平静吸气后尚能吸入的最大气量 3 补呼气容积 expiratoryreserveVolume ERV 平静呼气后尚能呼出的最大气量 4 残气容积 residualvolume RV 最大呼气后残留在肺内的气量 以上四种为基础容积 彼此互不重叠 46 肺功能的生理功能 5 深吸气量 inspiratorycapacity IC 平静呼气后所能吸入的最大气量 6 肺活量 Vitalcapacity VC 最大吸气后能呼出的最大气量 由IC ERV组成 7 功能残气量 functionalresidualcapacity FRC 平静呼气后肺内所含有的气量 由RV ERV组成 8 肺总量 tatallungcapacity TLC 最大吸气后肺内所含的所有气量