肺结核(1)(1).ppt

护理查房 病例介绍 患者候水泉 男 75岁 入院日期 2011 07 3110 48 30 转入日期 2011 08 0520 42 20 患者以 发热1月余 为主诉入院 半年前始出现纳差 食量下降约2 3 无明显饥饿感 伴有消瘦 半年来体重减轻为约15Kg 未重视及诊治 1月余前始出现发热 最高体温达39 0 C 偶有咳嗽 无咳痰 初自服 退热 药 具体不详 发热反复 拟 发热待查 收住院 经治疗患者体温有所下降 但出现胸闷 气喘 无恶心 呕吐 无浮肿 尿少 复查肾功能 血肌酐215 2umol L 尿素氮15 3mmol L 电解质 钙1 82mmol L 床边心电图示窦性心动过速 考虑合并心功能不全 予吸氧 强心 利尿 平喘等处理后症状稍改善 请呼吸科会诊考虑双肺炎 右肺占位性质待查 左心功能不全 建议多次复查血真培养 急查血气分析 凝血 D二聚体 加强抗感染治疗 必要时抗真菌治疗 或床边送外院性GM试验 强心 利尿 减轻心脏负荷等处理 继续相关合并症 并发症治疗 病情较重 故转我科进一步治疗 既往有 1 双鼻息肉伴慢性鼻窦炎2 鼻中隔偏曲3 高血压病3级4 梅毒感染5 延髓背外侧综合征6 多发性腔隙性脑梗塞 查体 患者神志清楚 呼吸稍促 口唇甲床发绀 四肢未梢冰冷 血氧饱合度57 体温表37 8 心率115次 分 律齐 无杂音 血压156 85mmHg 双肺可闻及散在干湿性啰音 腹软 全腹无压痛 反跳痛 接诊诊断 1 发热待查 双肺炎症 其他待除 2 消瘦原因待查 3 高血压病3级 极高危组 心衰 度 心功能3级 4 肾功能不全原因待查 感染中毒性可能 5 老年性瓣膜退行性病变 6 晚期潜伏梅毒 7 脑梗塞稳定期 8 慢性鼻窦炎 9 双鼻息肉术后 10 肝内多发囊肿 11 肾盂旁囊肿 入科后立即予面罩呼吸机辅助呼吸 止咳 解痉 平喘 雾化 化痰 抗真菌 抑酸 保护胃粘膜液支持对症治疗 肝功能血脂 谷丙转氨酶18 1U L 白蛋白26 8g L 多次痰培养 真菌 血培养 预报48小时培养阴性 降钙素原5 74ng ml 凝血四项 凝血酶原时间17 7秒 凝血酶原时间国际单位1 46 纤维蛋白原3 86g L 活化部分凝血活酶时间93 3秒 D 二聚体2233ng ml B型纳尿肽162pg ml 乳酸4 80mmol L 肾功能电解质 心肌酶 肌酶激酶同工酶3 00U L 钾3 85mmol L 钠136 8mmol L 血肌酐216 4umol L 血糖6 94mmol L 尿酸403 5umol L 血常规 白细胞总数5 810 9 L 嗜中性粒细胞比例94 5 血红蛋白116g L 血小板总数14610 9 L 肥达外斐反应均阴性 血气分析 pH7 41 PCO2 29mmHg PO2 41mmHg HCO3 18mmol L 胸部CT示双肺粟粒样改变 目前考虑 双肺继发性肺结核 活动期可能 肺结核相关知识 肺结核 pulmonarytuberculosis 简称TB 结核病是由结核杆菌 tuberclebacillus 引起的慢性传染病 可累及全身多个器官 但以肺结核最为常见 本病病理特点是结核结节和干酪样坏死 易形成空洞 临床上多呈慢性过程 少数可急起发病 常有低热 乏力等全身症状和咳嗽 咯血等呼吸系统表现 结核病分原发和继发性 初染时多为原发 型 而原发性感染后遗留的病灶 在人抵抗力下降时 可能重新感染 通过血循环播散或直接蔓延而致继发感染 型 型 1 原发性肺结核 型 常见于小儿 多无症状 有时表现为低热 轻咳 出汗 心跳快 食欲差等 少数有呼吸音减弱 偶可闻及干性或湿性罗音 2 血行播散型肺结核 型 急性粟粒型肺结核起病急剧 有寒战 高热 体温可达40 以上 多呈弛张热或稽留热 血白细胞可减少 血沉加速 亚急性与慢性血行播散性肺结核病程较缓慢 3 浸润型肺结核 型 肺部有渗出 浸润及不同程度的干酪样病变 多数发病缓慢 早期无明显症状 后渐出现发热 咳嗽 盗汗 胸痛 消瘦 咳痰及咯血 血常规检查可见血沉增快 痰结核菌培养为阳性 X线检查 出现大小不等 边缘模糊的云絮状阴影 4 慢性纤维空洞型肺结核 型 反复出现发热 咳嗽 咯血 胸痛 盗汗 食欲减退等 胸廓变形 病侧胸廓下陷 肋间隙变窄 呼吸运动受限 气管向患侧移位 呼吸减弱 血常规检查可见血沉值增快 痰结核菌培养为阳性 X线显示空洞 纤维化 支气管播散三大特征 基本症状 肺结核 吸烟对肺部的影响也会造成肺结核的产生 肺部严重受损 肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部疾病 主要是由开放性的病人咳嗽 打喷嚏时散播的带结核杆菌的气溶胶进行传播 有肺结核疑点的人 有以下征候可自我判断是否患上了肺结核 周身无力 疲倦 发懒 不愿活动 手足发热 不思饮食 白天有低烧 下午面颊潮红 夜间有盗汗 发烧 体力下降 双肩酸痛 女性月经不调或闭经 经常咳嗽 但痰却不多 有时痰中带有血丝 大量咯血 胸背疼痛 高热 凡有 项能对得上号者 应及时检查 可能是初期患病 只要抓紧治疗可很快好转 凡有 项对得上号者 病情已较重 应去医院拍片确诊 抓紧诊治 有发烧咳嗽者 应与慢性支气管炎加以区别 有咳嗽 咳痰 咯血者 应与支气管扩张加以区别 有发烧 咳嗽者 应与肺炎加以区别 典型肺结核起病缓渐 病程经过较长 有低热 乏力 食欲不振 咳嗽和少量咯血 但多数病人病灶轻微 常无明显症状 经X线健康检查始被发现 有些病人认突然咯血表现发现 但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状 一 全身症状 全身毒性症状表现为午后低热 乏力 食欲减退 体重减轻 盗汗等 当肺部病兆急剧进展播散时 可有高热 妇女可有月经失调或闭经 二 呼吸系统 一般有干咳或只有少量粘液 伴继发感染时 痰呈粘液性或脓性 约1 3病人有不同程度的咯血 当炎症波及壁层胸膜时 相应胸壁有刺痛 一般并不剧烈 随呼吸和咳嗽而加重 慢性重症肺结核 呼吸功能减慢 出现呼吸困难 结核菌主要通过呼吸道传播 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径 传染源主要是排菌的肺结核病人的痰 传染的次要途径是经消化道进入体内 此外还可经皮肤传播 传染源主要是痰菌阳性的肺结核病人 传染性肺结核病人 因为他们在咳嗽 打喷嚏 大声说话和吐痰时会把含有结核菌的微滴散播于空气中 健康的人吸入后可导致结核菌感染 肺结核的传染性同排出的菌量密切相关 排出的结核菌越多 传染的机会也越大 同时与病人接触的程度也有关 比如 患传染性肺结核的母亲 其婴儿处于特别危险之中 家庭中长辈患结核病 儿童较易受到感染 据统计 一个传染性肺结核病人 如果不治疗 一年中平均可传染10 15位健康者 被结核菌感染后不一定发病 是否发病主要取决于两方面 一是吸入结核菌的量 以及结核菌的毒力 二是被感染人的抵抗力 当吸入的结核菌毒力强 数量大 且机体抵抗力降低时容易发生结核病 人体初次感染结核菌后 通常大多数人没有任何症状 也不发生结核病 大约10 的人可在一生中任何时候因为抵抗力降低而发生肺结核病 患传染性肺结核的病人不要面对着人咳嗽 打喷嚏 大声说话和随地吐痰 有结核病人的家庭应注意随时处理病人用过的物品 经常开窗 保持室内空气流通 肺结核病人是散布结核病的根源 所以要把病人安置在一定环境中 病人的分泌物 用具等均须与健康人分开 由于各种传染病的病原体排出的途径和传染的方式不同 其隔离的方法也不同 肺结核是通过呼吸系统排出病原体 又经过呼吸道侵入健康人体而传染的疾病 因此要采取呼吸道隔离 具体措施为 一 最好给病人一间空气流通 阳光充足的房间 如无条件者 病人可单独睡一床 经常注意开窗通风 二 病人被服要经常用日光暴晒消毒 病人痊愈后 房间要进行彻底消毒 可将艾卷点燃或将米 醋按每立方米空间用1至2调羹放在炉上蒸熏 再用3 漂白粉上清液或3 的来苏水向空间 地面喷雾 关闭门窗1 2小时 三 病人应减少与他人接触 不要到公共场所去 四 病人的用品食具 痰液 呕吐物都要消毒 特别注意病人痰液要吐在纸上或痰盂里 进行焚烧或消毒后倒去 五 结核病人隔离最好方法是去肺结核专科医院住院隔离 减少对家中人员及其他人的传染机会 有益于家庭 也有益于社会 护理诊断 一 体温过高与结核分枝杆菌感染有关 1 保持病室内空气新鲜 病室温度适宜18 22 湿度控制在50 70 2 多饮水 补充因发热而丢失较多的水分 3 根据病情选择合适的降温方法 温水擦浴 冰敷等 退热时患者大量出汗 应及时更换衣服 以免着凉 4 密切观察体温及病情变化 每4小时测体温 脉搏 呼吸1次 并随时记录 观察热型 协助诊断 降温后0 5小时测量体温 并记录于体温单上 5 好口腔护理 防止感染 二 知识缺乏 缺乏配合结核病药物治疗的知识 有计划 有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识 强调早期 联合 适量 规律 全程化学治疗的重要性 使病人树立治愈疾病的信心 积极配合治疗 督促病人按医嘱服药 解释药物不良反应时 重点强调药物的治疗效果 让病人认识到发生不良反应的可能性较小 如出现巩膜黄染 肝区疼痛 胃肠不适 眩晕 耳鸣等不良反应要及时与医生联系 不要自行停药 大部分不良反应经相应处理可以完全消失 三 潜在并发症 心力衰竭 监测生命体征 观察治疗效果 患者采取半卧位或高枕卧位 双下肢下垂减少静脉回心血量 帮助患者变换体位 以促进气道分泌物的排出 保持大便通畅 避免增加心脏负荷 必要时给予开塞露塞肛或3 2 1溶液灌肠 记录出入量 限制液体和钠盐的摄入 大量利尿时注意补钾 四 气体交换受损 与呼吸面积减少 换气功能障碍有关 1 环境与休息 提供安静舒适 空气洁净的环境 温度和湿度要适宜 2 心理护理 呼吸困难引起患者烦躁不安 恐惧 而不良情绪反应可进一步加重呼吸困难 因此 医护人员应陪伴病人身边 安慰病人 使其情绪稳定 增强安全感 3 氧疗和机械通气的护理 根据呼吸困难类型 严重程度不同 进行合理氧疗或机械通气 以缓解症状 五 潜在并发症 肾功能损害 严密观察患者的症状 体征和实验室参数 有利于发现病情的变化 指导指导