肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄..ppt

肺内 外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择 黄英姿邱海波刘玲东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所 病理生理特点 ARDS Lungvolumedecreasedmarkedly Compliancereducedsignificantly Ventilation perfusionmismatch ARDS 肺复张策略 肺保护与肺开放 小潮气量 最佳PEEP Sigh SI PPV 自主呼吸 肺泡塌陷 肺不张肺容积减少肺内分流增加通气血流比例失调分泌物引流不畅 Supine PronePosition 改善胸腔内压力梯度的变化减少肺内分流 改善V Q增加功能残气量促进分泌物引流 俯卧位一定时间后 新的重力依赖区形成 氧合改善 PPV实施的时间 SourceyearpatientsPP患者对PPV的反应no h PPV后氧合改善 20 Pappert199412267 Stocker1997250 75 42100 Ullrich19997512Curley2000252084 Gattinoni20011527 1 870 FromMonicaS Chest 2003 124 269 274 最佳时间 肺内 外原因导致的ARDS 根据ARDS的病因将其分成两类 FromRoubyJJ IntensiveCareMed 2000 26 1046PuybassetL IntensiveCareMed 2000 26 1215GattinoniL AmJRespirCritCareMed 1998 158 3 肺内 外原因导致的ARDSPPV的最佳时间应该怎样选择 一 研究对象及分组 2002年6月 2002年10月收住东南大学附属中大医院ICU的21例需机械通气的ARDS患者符合1992年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准 按ARDS的病因分成ARDSp组和ARDSexp组ARDSp9例 男6女3 7例ARDSexp 男5女2 5例因混合原因所致的ARDS未纳入本研究 ARDS发病时间 72h 材料与方法 导致ARDS的原因 二 俯卧位通气的实施 基础通气模式 容量控制通气 潮气量8ml kg 吸气时间1 2 1 4秒 吸气流速40L min 呼吸频率20次 min PEEP 9 8 2 5 cmH2O 吸入氧浓度 FiO2 0 61 0 15 俯卧位通气的实施 4 6名医护人员协作 将患者置于俯卧位 持续2h 患者头偏向一侧 避免压迫气管插管 额部 双肩 下腹部及膝部垫入软垫 避免胸廓受压 材料与方法 三 监测 1 血流动力学 HR MAP CVP2 血气监测 PaO2 PaCO2 计算PaO2 FiO2 3 肺力学监测 PIP Pplat Raw 计算Cst rs Cst rs VT Pplat PEEP 4 胸部CT 两组患者各选取3例拍摄胸部CT 仰卧位拍摄胸部CT后立即实施俯卧位 10min后再拍摄胸部CT 观察CT影像变化 5 监测时间 分别在俯卧位前 俯卧位后30min和2h监测并记录上述各项指标 6 观察条件 观察期间 维持CVP稳定 输液速度和呼吸机条件保持恒定 不使用利尿剂 材料与方法 四 统计学方法 数据以均值 标准差 x s 表示 统计学处理采用SPSS11 5软件 两组间数据比较采用t检验 组内不同时间点参数比较先进行方差齐性检验 若方差齐采用随机区组F检验 方差不齐采用Wilcoxon法非参数检验 俯卧位通气氧合反应率比较采用 2检验 P 0 05为差异有统计学意义 材料与方法 ARDSp组与ARDSexp组一般情况与基础状态比较无差异 注 两组比较P均 0 05 结果与讨论 PPV不影响血流动力学 p 0 05 ARDSp组和ARDSexp组俯卧位前 俯卧位后0 5h 2h的HR MAP CVP 均无明显变化 结果与讨论 PPV对氧合指数的影响 ARDSp组俯卧位通气后0 5hP F无明显上升 但在俯卧位通气后2h明显升高ARDSexp组在俯卧位通气0 5h后P F即明显上升俯卧位通气后2h仍保持继续升高趋势 但与俯卧位通气后0 5h比差异不显著 与PPV前比较 P 0 05 与PPV0 5h比较 P 0 05 结果 结果与讨论 ARDSp和ARDSexp俯卧位通气后氧合明显改善的时间不同 2h和0 5h ARDSp组与ARDSexp组俯卧位通气氧合反应率的比较 与ARDSp比较 P 0 05 结果 PaO2 FiO2比俯卧位前上升超过20 则认为患者对俯卧位通气氧合反应性良好 结果与讨论 本研究ARDSexp患者俯卧位通气后0 5h氧合即明显改善 而ARDSp患者氧合的显著改善在俯卧位通气后2h 结果与讨论 PPV时间选择 1PappertD Chest 1994 106 1511 1516 PelosiP AmJRespirCritCareMed 1998 157 387 393 ARDSp患者俯卧位通气时间可能需要较长 不少于2h 而ARDSexp患者俯卧位通气时间相对较短 提示需要增加改变体位的频率 俯卧位通气后ARDSexp和ARDSp患者氧合明显改善的时间点不同 二者俯卧位通气最佳时间选择不同 结果与讨论 ARDSexp俯卧位通气后氧合改善的主要机制 ARDSexp早期以肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主 俯卧位后 胸腔内压力梯度迅速下降使重力依赖区跨肺压增加 使压迫性肺不张立即复张 改善通气 血流比例俯卧位后大部分肺组织位于心脏之上 有利于肺泡及间质水肿的回吸收 因此 氧合改善迅速但随着时间延长 新的重力依赖区形成 使通气 血流比例恶化 影响氧合进一步改善 ARDSexp患者俯卧位的时间不宜过长 一旦氧合有下降趋势应立即变换体位 结果与讨论 ARDSp俯卧位通气后氧合改善的主要机制 俯卧位并不能立即促进引流 消除早期ARDSp肺的炎性渗出 因此俯卧位通气短期内氧合改善可能不明显 随着时间延长 俯卧位充分促进气道分泌物引流 氧合逐渐改善 ARDSp患者应适当延长俯卧位的时间 不能因其短时间内氧合改善不理想而认为俯卧位无效 ARDSexp俯卧位前两肺近脊柱侧片状实变阴影 ARDSexp俯卧位10min后两肺近胸骨侧片状实变阴影迅速形成 ARDSexp组PPV后CT影像变化 结果与讨论 结果与讨论 ARDSexp患者由仰卧位转为俯卧位后原重力依赖区跨肺压增加 利于塌陷肺泡复张 改善通气 血流比例失调和静脉血分流 同时肺水在重力作用下移动至低垂部位 原重力依赖区实变影迅速消失 同时近胸骨侧新重力依赖区形成 CT影像的变化在俯卧位10min后即出现 可推测俯卧位后肺泡复张及肺水移动是非常迅速的 从影像学角度证实了ARDSexp患者俯卧位后氧合改善迅速的机制 ARDSexp组PPV后CT影像变化 ARDSp患者俯卧位10min后两肺近脊柱侧片状实变阴影未消失 ARDSp患者俯卧位前两下肺片状实变阴影 结果 ARDSp组PPV后CT影像变化 结果与讨论 ARDSp组PPV后CT影像变化 ARDSp患者俯卧位10min后 CT显示肺的炎性渗出及实变影依然存在 推测可能是因为俯卧位在短期内不能显著改善肺的炎性渗出 促进分泌物引流所致 从影像学角度说明了ARDSp患者俯卧位后没有迅速氧合改善的机制 结果与讨论 PPV前 PPV后0 5h 2h两组的PIP Pplat 均无明显差异 与PPV前相比 ARDSexp组PPV后Cst rs有上升趋势 但无统计学差异 ARDSp组Raw在PPV后2h较PPV前明显下降 P 0 05 结果 PPV对呼吸力学的影响 结果与讨