肩周炎的概述与诊治.ppt

肩周炎的概述与诊治 一 肩关节周围炎历史回顾二 肩关节周围炎的定义 分类三 肩关节周围炎的应用解剖四 肩关节周围炎的病因五 肩关节周围炎的病理六 肩关节周围炎的临床特点七 肩关节周围炎的鉴别诊断八 肩关节周围炎的治疗 一 肩关节周围炎的历史回顾 1934年美国学者codman发表了经典著作 TheShoulder 以此为界可将肩关节周围炎分为二个阶段 早期探索阶段较深入研究阶段 Codman以前肩关节周围炎主要文献 Codman以后肩关节周围炎主要文献 1940Bosworth肩峰下滑囊闭塞Herman Wahren肩峰下滑囊变性MosselyMclaughlin肩峰下滑囊炎及冈上肌腱炎Lippmann肱二头肌长头腱粘连1952Depalman肱二肌长头腱与冈上肌囊变性的相关性Neviaser1952YongPEARSON盂肱头节囊粘连1958HARMONbLOCH肩纤维织炎 二 肩关节周围炎的定义 分类 肩关节周围炎简称肩周炎 是发生在肩关节囊及其周围肌肉 肌腱 韧带 滑囊的退行性改变及慢性无菌性炎症 常表现为肩关节及其周围的疼痛和活动受限 软组织疼痛治疗与康复肩周炎是肩关节周围炎的简称 是一种肩关节周围软组织与关节囊发生慢性退行性病理变化的疾病 疼痛诊疗学冻结肩 过去称肩关节周围炎 亦称肩周炎 肩凝症 粘连性肩关节炎 五十肩等名称 是由于肩关节的关节囊及其周围组织所发生的一种广泛的无菌性炎症等病理变化而产生的肩痛 肩关节功能障碍等一系列临床症状和体征 并且以肩关节功能障碍为主症的一种常见病和多发病 针刀医学基础与临床 二 肩关节周围炎的定义 分类 肩关节周围炎简称肩周炎 主要是指发生在盂肱关节周围组织的病变 包括关节囊 滑液囊 韧带以及肩部内外二层肌肉 临床疼痛治疗学粘连性肩关节囊炎主要痛点在肩关节周围 影响肩关节活动范围 又称肩周炎 冻结肩 五十肩等 是多种原因致肩盂肱关节囊性粘连 僵硬 以肩关节周围疼痛 各方向活动受限为特点 尤其是外展外旋和内旋后伸活动受限明显 外科学第八版 二 肩关节周围炎的定义 分类 肩周围滑液囊病变 肩峰下滑囊炎 三角肌下滑囊炎 喙突表面滑囊炎等 盂肱关节腔病变 冻结肩 续发性粘连性关节挛缩症 肌腱 腱鞘的退化性病变 肱二头肌长头腱炎及腱鞘炎 冈上肌腱鞘炎 疼痛弧综合症 钙化性肌腱炎 肩袖断裂及部份断裂 撞击综合征 其它肩周病变 喙突炎 肩纤维组织炎 肩胛上神经卡压征 肩锁关节病变等 二 肩关节周围炎的定义 分类 近年来医学研究发现 肩关节周围炎并不是一种完全孤立的疾病 它可能是某些潜在疾病 如糖尿病 颈椎病 冠心病 肺癌等的特殊表现 因此应引起警惕 据国外对糖尿病患者研究证实 肩关节周围炎与糖尿高的确有着关联 糖尿病人中不少患有肩关节周围炎 另外的研究也发现 在肩关节周围炎病人中 有较高比例的糖尿病病人 肩关节周围炎与颈椎病的关系则更为密切 患颈椎病时 增生的骨质压迫颈神经前根中的交感纤维 这种慢性刺激会改变肩关节及其周围组织的血液供应 导致肩关节萎缩性改变 同时 颈神经根受压后的刺激也可以引起肩部牵涉痛 使其活动减少 在肺癌病人中 时有以肩痛为首发症状者 但这种肩痛自有其特点 尽管疼痛很剧烈 通常不伴有明显的上肢活动障碍 肩部找不到压痛点 三 应用解剖 肩关节的组成 盂肱关节 肩峰下结构 第二肩关节 肩锁关节 喙锁间连接 胸锁关节 神经冈上 下肌 肩胛上神经三角肌和小圆肌 腋神经肩胛下肌和大圆肌 肩胛下神经前锯肌 胸长神经背阔肌 胸背神经 主要结构组成三角肌位于肩部 呈三角形 起自锁骨外侧段 肩峰和肩胛冈 肌束逐渐向外下集中止于肱骨体上的三角肌粗隆 冈上肌位于斜方肌深面 起自肩胛骨的冈上窝 肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方 跨越肩关节 止于肱骨大结节的上部 冈下肌位于冈下窝内 肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮盖 此肌起自冈下窝 肌束向外经过肩关节的后面 止于肱骨大结节中部 小圆肌位于冈下肌的下方 起自肩胛骨外侧缘的上2 3的背侧面 止于肱骨大结节的下部 肩胛下肌扁且广阔 邻近前锯肌 起自肩胛下窝 肌束向外上 经肩关节的前方 止于肱骨小结节 大圆肌位于小圆肌下方 起自肩胛骨外侧缘和下角 肌束向上外 绕至肱骨之前 止于肱骨小结节嵴 肩袖 由冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌的肌腱连合成以总腱 呈帽状与关节囊紧密相连称肩袖 肩胛下肌 冈下肌 冈上肌和小圆肌在经过肩关节的前方 上方和后方时 与关节囊紧贴 且尚有许多腱纤维编入关节囊壁 所以肩袖肌群的收缩对稳定肩关节起着重要作用 此外尚有悬吊肱骨 有协助三角肌外展肩关节的功能 功能其中冈上肌收缩时 使肩关节外展 冈下肌和小圆肌收缩时 使肩关节外旋 肩胛下肌收缩时 使肩关节内收和旋内 三角肌维持肩关节稳定及提供上举动力 喙肩弓 由喙突 喙肩韧带和肩峰突起组成 肩袖的肌腱 肩峰下滑囊 肱二头肌腱和肱骨头近段都位于喙肩弓下 肩胛切迹变异与肩胛上神经卡压 U字型 1 最多见大弧型 2 V字型 3 W字型 4 肩胛上横韧带与两侧骨壁围成一孔 肩胛上神经从其中通过 四 肩周炎的病因 引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关 肩部活动减少 可因颈椎病神经根痛等引起肩部痛 活动受限 肩关节损伤 如肩袖撕裂 骨折 脱位 固定时间太长 组成肩关节囊的结构因退变而产生无菌性炎症 粘连 如冈上肌腱炎 肱二头肌长头腱鞘炎 相邻滑囊产生炎症粘连 如肩峰下滑囊炎 肩胛下肌滑囊炎 五 肩周炎的病理 肩周炎的病理过程可分为三期 急性期或称冻结前期 关节囊本身粘连 其下部皱襞因互相粘连而消失 使肩外展受限 肱二头肌腱鞘亦有粘连而滑动困难 肩痛渐重 冻结期或粘连期 关节囊及其周围结构 如冈上肌 冈下肌 肩胛下肌痛 喙肱韧带挛缩 滑膜充血 肿胀 失去弹性 关节几乎冻结 不能活动 疼痛持续 缓解期或称恢复期 约经半年至2年时间 炎症逐渐好转 疼痛缓解 肩关节活动亦渐恢复 但往往活动范围不如病前 六 肩周炎的临床表现 一 急性期 冻结进行期 起病急 疼痛剧烈 肌肉痉挛 关节活动受限夜间疼痛剧烈压痛范围广 可累及喙突 喙肱韧带 肩峰下 冈下肌 肱二头肌长头腱 四边孔 小园肌等X线无异常关节镜 滑膜充血 绒毛肥厚 增殖 关节腔狭窄 肱二头肌长头腱为血管翳复盖持续2 3周 二 慢性期 冻结期 疼痛症状相对减轻 压痛范围仍较广泛由肌肉保护性痉挛发展至关节挛缩性功能障碍肩关节周围软组织呈 冻结 状态 部份肌肉萎缩X线片 偶见肩峰 大结节骨质稀疏 囊性变关节镜检 关节囊纤维化 囊壁增厚 腔内粘连 容积缩小 腔内可见纤维条索及漂浮碎屑持续数月至一年以上 三 功能恢复期 恢复血供 炎症 粘连逐渐吸收 滑膜逐渐恢复滑液分泌 容积逐渐恢复正常多数患者关节功能可恢复正常 少数病例不能自愈肌肉萎缩经锻炼才能恢复正常 诊断要点 1 年龄大多在40岁以上 50岁左右者更多 非体力劳动者好发 2 可有外伤 代谢障碍 内分泌紊乱及慢性劳损或感受风寒湿之邪的病史 3 患肩疼痛 开始呈阵发性钝痛 以后逐渐呈持续性酸痛或刀割样疼痛 昼轻夜重 4 肩部有较广泛压痛点 以肱骨的结节间沟处为最多见 也最明显 但压痛也可发生在喙突处 肩峰下 三角肌 上臂后部等止点处 5 肩关节主动 被动的做上臂外展 内外旋活动均受到限制 因此梳头 穿衣 摸背等动作困难 出现典型的 扛肩 现象 6 日久肩部肌肉可发生废永性萎缩 尤以三角肌最为显著 7 X线检查常无明显病理变化 日久可显示骨质疏松 偶有肩袖钙化 大结节处钙盐沉着 关节间隙变窄 增宽 七 鉴别诊断 1 肩袖损伤 60岁以上老人 肩颈痛 肩关节无力 被动活动范围基本正常 疼痛弧 落臂征 超声 MRI有肩袖撕裂的特征性表现 七 鉴别诊断 2 肩峰下撞击综合征 肩外侧痛 夜间痛 外展 上举障碍 X线平片显示肩峰 肱骨大结节硬化 骨赘形成 超声 MRI排除肩袖损伤 七 鉴别诊断 3 肩关节不稳 外伤史 骨折脱位 肩周痛 无力 影像学检查可见肱骨头或关节盂部分缺失 关节镜可见骨或关节囊损伤征 七 鉴别诊断 4 颈椎病 有神经根刺激症状 肩关节被动活动大致正常且无痛 颈椎斜位X线平片显示相应椎间孔狭窄 肌电图提示神经根性损伤 七 鉴别诊断 5 其他 永久起搏器后肩周痛 肩胛背神经卡压综合征 锁骨外端骨折 锁骨沟钢板使用后 胸腔内或颈肩部炎