保险合同生效几年后再次核保不通过拒保,保费如何退

1/25保险合同生效几年后再次核保不通过拒保,保费如何退承保、理赔常见问题问答一、承保常见问题问答1、安康险保险事项变动如何处理？保险事项变动是否都可以批改？保险单签发生效后，保险事项若有变动，投保人应及时申请办理批改手续。保险事项变动分可批改和不可批改两类，投保人不可批改的项目：保障范围、保险金额、保险期限、保险费率。投保人可批改的项目：投保人信息、被保险人信息、受益人信息、特别约定、终止保险合同、全单退保、注销保单。2、被保险人职业变更如何处理？被保险人达到法定工作年龄并取得合法工作，或变更职业或职务时，应及时通知保险公司。保险公司对职业变更的处理有三种方式：危险性降低时，自接到通知之日起就其差额按日数比率退还未满期保险费；危险性增加时，增收未满期保险费；变为拒保职业，解除合同，并按日计算退还未满期保险费。若被保险人未按要求将职业变更通知保险公司，发生保险事故时，保险公司将按其原收保险费与应收保险费的比率折算保险金给付。若被保险人所变2/25更的职业或职务在拒保范围内者，保险公司将不负给付保险金的责任，并按日计算退还未满期保险费。3、被保险人的职业类别对选择产品的档次有何限制？对于受职业病危害较严重的行业的工人，选择乐安康或众安康组合产品时，只能选择C档及以下档次承保。4、投保人什么情况下要提供财务状况证明？乐安康各种津贴型保障累计保险金额达到140元/天及以上，应要求投保人提供被保险人薪金收入证明或纳税证明。众安康各种津贴型保障累计保险金额达到130元/天/人及以上，需要求投保人提供各类被保险人的平均年收入和每类被保险人的最低年收入证明。收入证明可以是交纳收入所得税的税单，也可以为加盖投保人财务或人事部印章的收入证明。5、投保人年龄有误如何处理？投保年龄以法定证件登记的出生日期计算的周岁年龄为准。若申报的被保险人年龄不真实，则应重新计算保费。根据核保规则不能承保的，可解除保险合同，扣除手续费后退还所有已交付的保险费。6、“等待期”与“等候期”有何不同？条款里有没3/25有关于“等候期”的规定及释义？在实际操作中如何处理？“等待期”是专门针对乐安康综合产品而言的。在合同生效日起一段时间后被保险人首次发病住院治疗、或首次患合同约定的重大疾病、或首次接受合同约定的手术，保险人才承担赔付责任，这段期间称为“等待期”。乐安康综合险的等待期是90天。“等候期”概念只存在于众安康综合产品中。员工加入公司满90天后才获得被保险资格，未获得此资格前的时间都称为等候期。众安康综合保险的主险条款为团体住院津贴保险条款，该条款中第九条和第二十四条有关于等候期的解释。7、众安康综合险中附加团体意外伤害保险条款第九条有关“三十一天”的规定是否与“90天的等候期”相矛盾？投保众安康综合险，如果单位有新进员工，是在他们进单位31天后获得被保资格、再经过90天等候期后该被保险人的保险责任才生效吗？不矛盾。投保众安康综合险，新员工在进入单位正常工作90天之后，投保人必须在31天之内提出加入本合同的书面申请并交付相应保险费，经保险人同意后获得被保险资格。该被保险人的保险责任生效日期为批单签发的4/25次日零时起。8、增加新员工不能通过批单加保，而必须另行出单承保吗？增加新员工分为两种情况，一种是在已经投保的被保险人类别中增加人数，这种情况下，直接通过批单进行被保险人数的批改即可。另一种是新增加的员工为原来未投保的被保险人类别，此时，不能通过批改处理，而是另出一张保险单。9、团单增减人数，保费的短期费率计算是按天还是按月计？按天计算。10、若投保人在保单有效期内，增加某一项或多项附加险，保费如何计算？安康产品是组合定额产品。根据承保指南规定，保障范围属不可批改的项目。在保险单有效期内，产品组合一经选定，不得增加可选保障，若要增加可选保障，投保人必须退保后重新投保。或者在保险期满后，投保人可以在提出续保申请的同时要求增加可选保障。11、如何处理父母或法定监护人为未成年人投保的申请？本次推出的乐安康意外身故的最低保险金额为10万元，根据关于在北京等试点城市放宽未成年人死亡保5/25险金额通知的规定，在北京市、上海市、广州市和深圳市的投保人，为未成年人投保人身保险的死亡给付保险金额为10万元，其它地区为5万元。“乐安康”最低档次的身故保障为10万元，根据上述规定，该产品仅适合在北京市、上海市、广州市和深圳市的投保人为未成年人购买此产品，且只能选择B档及以下档次。不能接受北京市、上海市、广州市和深圳市四个城市以外的其它城市的投保人为未成年人购买此产品的申请。二、理赔常见问题问答1、如何办理理赔手续？被保险人应尽快通过95518专线向投保公司报案，以方便我公司为被保险人提供快捷、周到的理赔服务。2、办理索赔需要提供什么资料？被保险人索赔时应按要求填写意外或疾病索赔申请书，并按下表提供资料。注：团体保险需提供投保人和被保险人雇佣关系或劳动关系的证明和资料。3、投保众安康险，新员工必须在合同约定期限内由投保人提出加保申请，经保险人同意后获得被保资格。若新员工在提出申请前出险，公司是否承担保险责任？新员工在合同约定期限内由投保人提出加保申请，6/25经保险人同意承保后对该被保险人的保险责任方生效。该被保险人在保险责任生效前出险，我公司不承担保险责任；在保险责任生效后出险并属于保险责任范围内的，我公司将负责赔偿。4、获得疾病住院相关津贴的赔付是否要求被保险人必须是新发病？如是既往病史我公司是否承担负责？被保险人在保险合同生效后首次发病，且符合合同要求的，属于保险责任，公司给予赔付。被保险人在投保前已经发病的，我公司不予承担保险责任。被保险人在合同生效后首次发病的，公司给予续保，如续保期间因为同样原因住院，公司给予赔付。比如某被保险人，购买乐安康综合险90天后首次诊断为胃出血住院治疗，保险公司会按照被保险人的实际住院天数扣除免赔天数给予住院津贴赔付；保险期满后，该被保险人可以续保；在第二年保险期中若被保险人因胃出血再次住院，仍可获赔。5、投保安康险，被保险人发生宫外孕或患急性盲肠炎赔付吗？在意外健康险理赔手册中规定，宫外孕及急性盲肠炎都属于保险责任，我公司给予赔付。6、因见义勇为所致死亡或残疾是否算保险责任？被保险人的故意行为属于保险条款的除外责任，但7/25某些见义勇为所致的死亡或残疾既非意外又非故意行为。考虑到社会影响等因素，这类有代表性的情况我们一般会给予赔付。7、某人住院80天，如何计算赔付天数？根据条款规定，被保险人每人每次最高给付日数63天。当被保险人住院80天，根据超过最高给付日数的公式，实际赔付天数计算为每次最高给付日数免赔日数，即被保险人可以获得63-3=60天的赔付。8、投保安康综合险，被保险人在保险期间内出险，但保险期间结束后方进行手术，而被保险人从出险后到手术期间一直在医院住院，且住院时间在3个月以上，由此产生的手术费和住院津贴部分是否给付？如果手术发生在同一次住院期间由于同一病因且属于保险责任范围，我公司给予手术费补偿。如果手术发生在被保险人出院后再次入院期间，我公司不予赔付。住院津贴计算时视作一次住院，按照保险合同约定的赔付限额进行赔付。比如，某被保险人于XX年6月1日购买乐安康综合险，XX年3月20日该被保险人因慢性肾衰竭入院治疗，XX年6月20日被保险人进行换肾手术，7月10日出院。对于被保险人产生的手术费用保险人按合同约定给予赔付，住院津贴按60日计算。8/259、被保险人在执行公务过程中遭遇袭击被人打伤，由此造成被保险人的意外伤害是否予以赔偿？视被保险人出险时的职业及其投保的险种，根据合同规定进行赔付。具体请参考保险条款中“被保资格”与“责任免除”部分。10、团体意外伤害保险条款第十三条第二款中规定，保险人给付保险金，“应扣除以前已给付的残疾保险金，或扣除原有残疾程度对应于给付表一所列项目的残疾保险金”，这两句话的区别在哪里？本款规定的前提是“被保险人本次意外事故致残与以往的意外伤害致残合并，可以领取较严重项目的保险金”，那么就有两种可能：一是被保险人在合同有效期间遭受多次意外事故致残；二是被保险人在合同生效前已经遭受意外事故致残，投保后再次遭受意外致残。对于第一种情况，被保险人遭受前几次意外事故致残后保险人已经赔付的，最后一次事故保险人就按照合并后的残疾程度对应赔付金额扣除已赔付的保险金予以赔付。对于第二种情况，被保险人在投保前已经残疾，不属于保险责任范围，则保险人赔付时要扣除原有残疾程度对应的残疾保险金再行赔付。11、投保众安康，如果单位没有如实告知相关事项，如员工进入单位的时间、员工的收入、员工的既往病9/25史等，因相关事项导致的保险责任是否可以拒赔？如果投保人没有按照合同约定履行如实告知义务，保险人可以视具体情况不承担赔偿或者给付保险金的责任。12、“众安康”90天的等候期如何监控操作？对于既往病史如何控制？我公司可根据员工入司材料了解该员工是否已经通过等候期。根据条款规定，被保险人在合同生效前已发病的疾病和症状，为责任免除范围。若被保险人因既往病症发生保险事故，公司不予理赔。13、已投保“安康”综合险，假设被保险人没有任何征兆的突然死亡属于意外还是疾病？保最新更新日期：XX-04-05核保常见问题问答目录第一期.11.为什么体检时医生说没有什么大的问题，但是公司要求加费呢？.32.为何超重、吸烟要加费？这个费用计算依据？承保后的状况改善，是否可不加费了？.33.为什么要加费、拒保、除外?.410/254.加费太高，能否少加点.45.为什么病历资料不能和体检相互替代？.56.为什么要提供财产证明?.67.是否可以用加费替代除外或除外替代加费？.68.祖孙关系能否投保？.79.是否可以异地投保？.710.为什么同样的疾病核保决定差别这么大？.8第二期.911.糖尿病、高血压能否投保？.912.投保规则过于复杂，能否简单些？.1113.“XX待查”的情况为什么不可以投保？.1214.核保要求提供病历资料，假如客户无法提供，11/25核保会如何处理？.1315.被延期者重新投保时需要提供什么资料？.1416.乙肝客户，但病情一直很稳定，不需要做任何治疗，为什么一定要做告知？.1517.为什么高额件没填暂保协议不可以先收费？.1618.投保人/被保人能交足够保费不就可以了吗？为什么还要根据收入确定保额？.1719.健康出院的新生儿，为什么不能做投保日期延后之投保?非要等满30天吗？.1920.小儿感冒后为什么一定要3个月后才能投保医疗险？.19第三期?2021EM值的含义，是如何计算出来的?2022高额件提供资产证明，最有效的是什么？?2023.尿蛋白阳性为什么延期或拒保?2124.为什么肝内胆管小结石，医疗险要除外胆道系统疾病？?2112/2525.客户平时在家测血压都不高，只是体检时高，依据这个结论核保，对客户来说岂不是不公平?2226乙肝病毒携带医疗险通常采用除外方式承保,可否采用加费方式而不用除外方式?2327次标加费后,为什么别的公司可以在健康恢复时申请取消,我司却不可以取消?2328客户在投保时公司要求其体检，但之前客户已进行了体检，可以提供该体检结果作为核保依据吗？?2429客户已经完成体检，为什么还会收到复检通知书？?2430核保决定为延期的，是否意味着只要到了延期期限，客户的申请就能被批准，而不需再次审核?24第四期?2531.为什么男女朋友之间不可能投保，他愿意给她投保，也愿意将受益人写成法定？?2532.为什么超过50万就要填暂保协议？?2533.为什么因为年收入降保额？?2513/2534.如果别人用我的名字住院是否影响投保？?2635.降低保额是否可以不体检？?2636.我的客户投保时有*疾病没有告知，怎么办？?2637.为什么未成年人投保，投保人必须为父母？?2738.客户投保寿险，职业类别由6类变3类，可以调整费率吗？?2739.我的客户住的离体检医院比较远，可不可以就在近处医院进行体检？?2740.客户的保单已经承保了，过一段时间继续投保，体检发现身体不符合公司规定，是否会影响原来的保险？?28第一期1.为什么体检时医生说没有什么大的问题，但是公司要求加费呢？保险医学以临床医学为基础，但其考虑问题的角度和出发点是不一样的。医生诊病主要是考虑近期是否有症状、是否危及生命或影响生活质量，据此确定是否需要医14/25学干预，如果暂无上述情况，医生一般会说没什么大问题。医生这样说一方面是因为从临床角度确实病变轻微，尚无治疗需要，另一方面也是医生进行心理治疗的一种方式，鼓励被检查者健康愉快地生活。而保险医学考虑的是现在的情况对未来预期寿命、疾病发生率的可能影响。如果轻微的异常状况是未来某些重要疾病的相关危险因素，那么它就会增加未来死亡或发生重大疾病的风险，保险公司就需要对其进行包括加费在内的一定处理，以使保险产品的价格在不同质客户中保持公平。2.为何超重、吸烟要加费？这个费用计算依据？承保后的状况改善，是否可不加费了？根据医学统计，超重、弱体、吸烟者易患一些疾病。如，超重者罹患糖尿病的几率是一般人的倍，罹患脑中风的几率是一般人的倍，罹患冠状动脉疾病的几率是一般人的倍等。因此，这些人群的死亡率也会随之增加，公司会对他们追加保费。那么，核保加费的依据是什么呢？寿险公司在设计险种、厘定费率时，是以标准人群的生命表为基础，通过科学的方法计算出来的。针对不同风险人群，给予不同的费率，真正体现费率的公平性，保护广大客户的利益。增加保费就是这样出来的，而这所有加费工作都是通过公司专业人员核保来决定的。核保人员根据投保当时客户的15/25健康状况进行了风险评估，测算出额外风险需要增收的保费，然后分摊到整个交费期间。加费额度主要是根据客户投保时状况对未来的影响程度而确定的，一旦定下来，是不会再更改的。如果加费额度可变，可以设想，可能减少加费的客户会主动向公司提出复核申请，而健康状况恶化者就不大可能告知公司申请提高加费额度的，这样将不利于公司进行稳定的风险判断。3.为什么要加费、拒保、除外?保险公司的标准费率是由精算师依据经验生命表而制订的。当客户的综合危险程度超过了公司所能接受的标准比率时，保险公司就不能再按标准费率接受承保。加费：综合危险程度高于标准，但保险公司尚愿意以增加额外保费的形式接受增高的风险。拒保：被保险人的预期危险程度严重超过了保险公司可以接受的范围，保险公司不愿承担太高的风险。延期决定适用于目前尚有待观察的异常状况，如根据现在不明朗的情况做出加费或拒保的决定，对公司和客户来讲可能都是不公平的。.除外：当被保险人的某个独立的不利因素风险较高，影响到保险公司的正常承保。如果将这种不利因素以除外责任排除风险后，保险公司可以不再考虑该风险因数。4.加费太高，能否少加点16/25加费的核保决定是科学且严肃的，加费的多少是核保人员依据客户的身体状况对未来的影响程度、职业情况等诸多因素，按照公司的核保规则和国际通用的核保手册评点，再根据精算部门保险核保与理赔1.风险分类纯粹风险:是一种只有损失可能性的风险。大数法则适用于纯粹风险。投机风险：既可能造成损失也可能产生收益的风险。其结果有三种可能：损失、无损失和获利。2.风险管理：风险识别、风险衡量、风险评估、风险控制3.可保风险：是保险人可接受承保的风险。一般承保纯粹风险可保风险的条件：大量同质的风险存在损失必须是确定的或可以测定的损失必须是意外的保险对象的大多数不能同时遭受损失保险费必须经济合理17/254.核保的含义：在人身保险中，保险公司必须对投保的保险标的风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致，从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。5.保险合同的基本原则：补偿原则、保险利益原则、近因原则、最大诚信原则、代位求偿原则、重复保险分摊原则与核保密切相关的是保险利益原则和最大诚信原则。6.核保过程7.核保结论核保人员根据定量的危险程度分类后，对每一类危险做出是否承保以及以何种条件承保的决定，这种决定就是核保结论。标准体：以标准保险费率承保的被保险人群体的总称次标准体：指其死亡率相对于标准死亡率而超出一定比率以上的投保体的总称。延期体：是指目前的额外危险过高，且发展趋势不明，核保无法判定其危险程度的风险。对此类风险保险公司暂不承保，即延期处理。18/25拒保体：是指客户的额外死亡率持续高出正常人太多甚至无法估计，保险公司对此类风险通常不能接受投保，在医学上拒保的对象多为愈后不良的疾病。此外，对于投保动机不纯、存在明显逆选择倾向等道德风险的投保者，社会背景复杂与暴力团体有来往者，曾有不良投保记录者、职业风险过高者，通常采取拒保的方式。8.核保所需考虑的健康因素：9.团体保险的特点：团体保险的对象为团体；团体保险形式以一张保单保障同一团体内被保险人；成本低、保障高；定价简单；保费是以“经验费率为基础；手续简便10.人身保险合同区别于一般合同的特征：人身保险合同是有名合同、要式合同、附和性合同、有偿合同、双务合同、最大诚信合同11.保险医学和临床医学的异同：研究对象。两者研究的对象均是人的生老病死，所不同的是，保险医学的具体对象是参加了人身保险这一特定社会经济活动的群体，而临床医学则多19/25是自然人群中的患病人群或身体有不适感的人群，即两者研究的是不同人群的生死、健康和伤害情况。运用的方法。两者都是依据医学科学理论，运用医学的技能和方法。但是临床医学是判定受检者可能的疾患，保险医学是运用数理统计学，是对特定人群的死亡率和健康损害可能性以及发生时间的统计研究。研究目的。临床医学是医疗行为，以治病救人为目的；保险医学是经济学行为，以经济利益为目标。研究内容。临床医学的研究内容主要是疾病的病因、发病机理、诊断及治疗；保险医学研究的内容主要包括人身保险经营中的危险选择和危险测算、伤残鉴定、保险金的给付调查、死亡调查等。12.理赔结论正常给付。通融给付。由于公司在展业、服务方面确实存在不足而无充分理由拒赔，客户一旦提出诉讼公司无望胜诉的；给付后确实能巩固和促进业务的发展，不会产生连锁反应，造成工作被动的；给付后不会造成不当得利，引发道德风险；理赔员应详细说明通融理由、通融处理方法及20/25拟通融给付金额，并按规定的程序，在规定的权限内逐级审核上报。解约给付。合同自始无效；对于条款中列明全部或部分退还保费或退还现金价值的；按保险法规定应全部或部分退还保费或退还现金价值的。预先给付。预付赔款的条件：在合同签署当地具有重大影响、责任明确的重大意外伤害保险以及补偿性的医疗保险事故，可视其具体情况申请预付赔款；预付赔款的处理：各分支机构如有需要预付赔款的案件，应及时上报上级公司审批。上级公司接到申请后，如同意预付赔款，可授权分公司对案件进行快速审核，所缺的各项单证及资料可在事后补齐。若不同意预付赔款，则分公司按正常理赔处理流程处理。不给付。拒赔；解约不退费：投保人故意不履行如实告知义务，保险欺诈13.保险欺诈21/25故意虚构保险标的，骗取保险金的。如为本来并不存在的被保险人投保，然后谎称该人死亡。未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金的。如伪造火灾事故现场，谎称被保人被烧死亡。故意造成被保险人死亡、伤残、疾病，骗取保险金的。如谋杀被保险人为骗取保险金的。伪造编造与保险事故相关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明或其他资料，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。如收买医生开据虚假死亡证明等。14.疾病身故保险责任审核核赔要点被保险人若在投保后两年内因疾病死亡，应注意是否为带病投保或有其它不实告知；若被保险人在国外死亡，应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料；提起调查要点合同有效性；核实事实，如病情的真实性、被保险人的生活、工作情况及其行踪与所患疾病有无矛盾等；核实告知，如投保时被保险人是否已存在足以影响核保决定或对保险事故的发生有严重影响的事实等。22/2515.自杀死亡保险责任审核自杀的认定及核赔要点行为人必须有结束自己生命的意愿。行为人在主观上实施了足以使自己死亡的事实。人寿保险条款两年后自杀身亡者，可按疾病死亡给付保险金。被保险人投保前疾病、合同无效或二年内自杀身亡者不负保险责任。提