三级甲等中西医结合医院评审总目录

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 1 江苏省中医药研究院 江苏省中西医结合医院 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 医院管理医院管理 一 一 组织机构和管理组织机构和管理 序号目 录备 注 1院领导任命及分工调整材料 2院科室组织架构图 3各类委员会 42005 年版各级各类人员职责 52007 年版规章制度合订本 62008 年制定的规定性文件 72009 年制定的规定性文件 82007 年党政联席会 职代会 院周会等材料 92008 年党政联席会 职代会 院周会等材料 102009 年党政联席会 职代会 院周会等材料 112010 年党政联席会 职代会 院周会等材料 12院领导培训证书 13相关中层干部培训证书 14内审员培训记录 15 十一五 规划 162007 年工作计划及总结 172008 年工作计划及总结 182009 年工作计划及总结 192010 年工作计划 202007 2009 年综合目标指标及考核自评材料 21领导班子任期目标及届中 届满考核总结材料 22中药饮片使用率和中医治疗率考核办法 23 2007 2008 2009 年对中药饮片使用率前三的奖励文 见院办台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 2 二 二 依法执业依法执业 件 24江苏省中西医结合医院中医 中西医 规划 25关于 09 年度开展具有中西医特色工作计划 26关于 开展中医医疗机构保持发展中医特色 工作总结 27保持发挥中医药特色考评细则自评表 28中医 治未病 工作实施方案 29关于提高中药饮片使用率的规定 30药占比考核方案 31中药饮片使用率考核 见医务处台账 序号目 录备 注 1 临床操作规范 人民军医出版社 2 临床诊疗指南 人民卫生出版社 3 疾病流程治疗策略 科学出版社 4 医院管理常用法律法规选编 5 医院规章制度汇编 6 省卫生厅关于下发 江苏省血液净化技术管理规范 试 行 的通知 7 省卫生厅办公室关于指定江苏省医院协会为全省医疗技 术临床应用能力技术审核机构的通知 8关于申请心血管疾病介入准入的请示 9 省卫生厅关于公布规划医院准予正式开展心血管疾病介 入诊疗技术项目的通知 10医院会诊工作制度 11医院院外会诊管理制度 12医院门急诊会诊实施细则 13病房会诊实施细则 14院内科间会诊实施细则 15江苏省中西医结合医院临床科室设置 见医务处台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 3 三 三 人力资源管理人力资源管理 说明说明 全院职工全院职工 810810 人 卫技人员人 卫技人员 671671 人 占总人数的人 占总人数的 82 8 82 8 院领导中中医药人员比例 院领导中中医药人员比例 80 80 全院中医医生数 全院中医医生数 134134 人 医生总数人 医生总数 271271 人 比例为人 比例为 49 4 49 4 低年资医药人员 低年资医药人员 3535 人 人 占全部新进医药人员占全部新进医药人员 7575 人的人的 46 6 46 6 序号目 录备 注 1全院人员名单 2院领导 医务 护理 教育 科研部门负责人基本情况 3全院医生名单 4近三年新近医药人员名单 5新职工岗前培训制度及培训记录 6重点学科带头人选拔制度 见人事科台账 7省卫生厅委托的医师定期考核机构名单 8医师定期考核方案 9医师定期考核档案 见医务处台账 10科教管理制度 112007 2009 年继续教育工作计划 122007 2009 年举办继续教育项目列表 132007 2009 年临床各科室进修人员列表 142007 2009 年各类学术讲座 15住院医师规范化培训 162007 2009 年青苗工程学习情况列表 172007 2009 年西学中培训情况列表 182007 2009 年人才培养情况 见科教处台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 4 四 应急管理 四 应急管理 序号目 录备 注 1 突发公共事件医疗应急救援预案 2 医疗质量应急预案与流程 3 防范和处理医疗中受试者损害预案 4 不良事件处理操作规程 5 突发事件应急预案 6 门诊部紧急灾害处理流程 7 急危重症处理预案 8 江苏省中西医结合医院应对日全食突发意外伤害事件抢 救应急预案 9 群伤及突发事件中的医疗工作的抢救程序与原则 见医务处台账 五 五 信息系统信息系统 六 六 财务与价格管理财务与价格管理 详见财务科台账 序号目 录备 注 12007 2008 2009 年工作总结及计划 2信息化发展远期规划及分布实施计划 3计算机信息点配置表 4网络拓扑图 5规章制度 6人员职责 7软件升级记录表 8硬件维修记录表 9机房巡查记录表 见信息中心台 账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 5 七 后勤保障管理 七 后勤保障管理 序号目 录备 注 1采购员制度 2卫生工作制度 3绿化工作制度 4房屋管理制度 5行政查房制度 6水电维修制度 7总务科 三下 巡回服务工作制度 8物资采购管理制度 9物资管理制度 10食堂管理及采购制度 11食堂卫生及操作制度 12食堂安全制度 13营养室工作制度 14治疗饮食管理制度 15集体宿舍管理制度 16污水处理站工作制度 17医疗废物管理制度 18医疗废物分类收集 运送 暂时储存管理制度 19配电房工作制度及操作规程 20洗衣房工作制度 21木工房管理制度 22中心供氧工作制度 23溴化锂机组工作制度 24太平间管理制度 25基建办工作职责 26基建办工作范围 27基建办廉政建设制度 28工程签证规定 见总务科台账 29工程变更规定 30基建办付款规定 见总务科台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 6 31基建材料设备的采购程序和规范 八 八 医疗仪器设备管理医疗仪器设备管理 序号目 录备 注 1设备管理委员会工作制度 2医疗 科研设备采购管理制度 3仪器设备申请及审批管理制度 4医疗器械项目前期论证工作情况说明 5仪器设备招标采购办法 6签订合同管理办法 7招标采购办法实施细则 8仪器设备入库管理制度 9仪器设备验收管理制度 10仪器设备出库发放管理制度 11仪器设备操作使用管理制度 12仪器设备报损 报废管理制度 13仪器设备维修 保养管理制度 14仪器设备固定资产管理制度 15科研 医疗仪器计量管理制度 16专管共用设备管理制度 17设备科工作职责 18科主任职责 19采购人员职责 20维修技术人员职责 21专职计量员职责 22兼职计量员职责 2350 万元以上设备论证记录 24设备分类分户账目 25设备分类档案 26三级保养维修制度 日常维修记录 维护保养记录 27甲乙类大型设备配置许可证 见设备科台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 7 28应急调配机制 29计量台账见设备科台账 30医用耗材管理小组工作制度 31医用耗材申请及审批管理制度 32医用耗材采购管理制度 33采购中心仓库管理制度 34一次性无菌医疗用品管理制度 35采购中心工作职责 36采购中心主任 副主任 职责 37采购中心采购员职责 38采购中心保管员职责 39计划 年度工作计划 月工作计划 40总结 季度工作总结 年度工作总结 41 卫生部心脏介入类 周围血管介入类 心脏起搏器类和 电生理类招标合同 42 省卫生厅普外科 心胸外科 脑外科 眼科 血液净化 和麻醉类招标合同 43 院内招标合同 44 供货单位 企业法人营业执照 45 供货单位 医疗器械经营企业许可证 46供货产品 注册证 卫生许可批件 47 供货产品销售授权书 销售人员法人委托书及身份证复 印件 48医用耗材招标 议价 评审表 49医用耗材招标 议价 项目安排表 50 卫生部心脏介入类 周围血管介入类 心脏起搏器类和 电生理类采购目录 51 省卫生厅普外科 心胸外科 脑外科 眼科 血液净化 和麻醉类采购目录 52 江苏省中西医结合医院特殊医用材料目录 08 版 09 版 53医用耗材首次采购申请表 54医用耗材管理小组会议安排表 见采购中心 台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 8 九 中医文化建设 九 中医文化建设 序号目 录备 注 1 省中医药局关于转发国家中医药管理局中医医院中医药 文化建设指南的通知 2 医院建设方案 3 具体实施方法 中管局 2009 年信息报送总结 4 时间安排 5 院歌院训院徽的征集材料 6 院报 7 中管局 2009 年信息报送总结 8 卫生厅建国六十周年歌咏比赛 9 建党 88 周年征文与演讲比赛 10 建国六十周年征文与演讲比赛 11 最佳党日活动 12 开展 我与中医药 征文活动 13 卫生健康教育 14 09 年度对外宣传目录 15 江苏中医药信息 稿件 16 拓展训练 图片心得 17中医健康养生保健书籍 18专项经费发票和用途 见党办台账 55医用耗材管理小组会议纪要 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 9 十 院务公开 十 院务公开 序号目 录备 注 1院务公开工作制度 2院务公开工作领导小组 3院务公开工作监督小组 4深化院务公开工作实施意见 5院务公开工作目录和责任科室 6院务公开工作会议记录 7院务公开工作督查小组工作会记录 8院务公开工作登记表 9院领导下科室 广泛听取群众意见情况汇总 见纪检行风办 台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 10 江苏省中医药研究院 江苏省中西医结合医院 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 一 医疗质量管理 一 医疗质量管理 序号目 录备 注 1 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知 2 医疗质量管理委员会制度 3 医疗质量管理委员会工作制度 4 医疗质量管理委员会职责 5 医疗质量教育制度 6 督导管理制度 7 医疗核心制度汇编 2007 修订版 8 医疗核心制度实施细则 试行 2007 11 9 医疗 医技质量管理方案 10 华电医院院区医疗管理方案 11 医疗质量奖惩考核方案 122008 年医疗质量具体奖惩情况 132009 年医疗质量具体奖惩情况 14医疗质量重点环节控制方案 15医疗质量管理与考核细则 16临床科室工作考核暂行办法 17 关于印发 医疗质量管理持续改进方案 2008 年 8 月修 订 的通知 18 医疗质量责任追究制度 19关于进一步规范医疗行为暂行规定 20群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 21 关于印发医务人员违反医疗制度 操作规范处理办法的 通知 见医务处台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 11 22关于建立诊断 治疗等流程规范的通知 23手术室工作规范 24 2007 年医疗质量管理委员会工作计划 25 2007 年医疗质量管理委员会活动记录 26 2007 年度医疗质量管理委员会工作总结 27 2008 年医疗质量管理委员会工作计划 28 2008 年医疗质量管理委员会活动记录 29 2008 年度医疗质量管理委员会工作总结 30 2009 年医疗质量管理委员会工作计划 31 2009 年医疗质量管理委员会活动记录 32 2009 年度医疗质量管理委员会工作总结 33 2010 年医疗质量管理委员会工作计划 34 2010 年医疗质量管理委员会活动记录 见医务处台账 二 中医特色医疗指标 二 中医特色医疗指标 序号目 录备 注 1中医 中西医 特色方案 2中医 中西医 特色专科门诊建设标准 3关于开设中医或中西医结合特色专病门诊的指标要求 4中医特色专病门诊一览表 5中医优势病种数量 6中医优势病种临床诊疗方案 7现代新技术应用与中医药有机结合项目数 8中医 治未病 试点工作实施方案 见医务处台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 12 三 三 医疗技术管理医疗技术管理 序号目 录备 注 1 医疗技术管理委员会 2 医疗技术分级管理制度 3 江苏省中西医结合医院医师资质及技术准入管理规定 4 手术及有创操作准入管理规范 5 新技术开展后的评估制度 6 2007 2009 年开展的新技术 新项目 7 医疗技术标准 8 各科开展医疗技术目录 9 中医临床诊疗技术项目 10 各科常见病 多发病中医或中西医结合诊疗规范 11 医疗技术风险预警机制 12 开展新技术项目应急处置预案 13 医疗风险防范应急处理预案 14 急危重症患者处理应急预案 15 母婴保健技术服务许可证 16 放射诊疗许可证 17辐射安全许可证 18室间质评证书实验室认可证书 19临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书 20 省中医药局关于批准省中西医结合医院开展三项医疗技 术项目的批复 介入放射学专业 医疗美容科 性传播 疾病专业 见医务处台账 21科研管理制度 222007 2009 年中标的科研课题列表 232004 2009 年获奖成果列表 242007 2009 年取得新药临床批件列表 252007 2009 年申请取得专利列表 262007 2009 年科技成果转化列表 见科教处台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 13 272007 2009 年科技成果验收列表 282007 2009 年承担药物临床试验列表 29 2007 2009 年发表论文情况列表 见科教处台账 四 重点专科质量管理 四 重点专科质量管理 序号目 录备 注 1 国家中医药管理局关于公布 十一五 重点专科建设项 目名单的通知 国中医药发 2007 57 号 2 关于授予省中医院针灸科等 18 个专科 江苏省中医重点临床专 科 称号的通知 苏中医政 2006 31 号 3 关于同意省中医院肾内科等 14 个科列为省中医示范专 科建设计划的通知 苏中医政 2007 58 号 4 关于同意省中医院肛肠科等 14 个科列为省中医示范专 科建设计划的通知 苏中医政 2007 58 号 5 省中医药局关于确定第三批省中医重点临床建设单位 的通知 苏中医政 2003 18 号 6 关于成立院学科建设领导小组的决定 省中西医 2005 5 号 7 关于调整院学科建设领导小组的决定 8 院学科建设质控网络 9 学科建设工作办公室 10 学科建设管理办法 11 医院重点专科建设实施方案 12 学科建设检查与评估指标体系 13 重点专科建设经费使用暂行办法 14 各重点专科质量管理台帐资料 心血管科 骨伤科 妇产科 消化科 肿瘤科 呼吸科 15 各重点专科 2009 年工作总结和 2010 年工作计划 心 血管科 骨伤科 妇产科 消化科 肿瘤科 呼吸科 见医务处台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 14 五 门诊工作质量管理 五 门诊工作质量管理 序号目 录备 注 1门诊就诊流程图 2门诊部紧急灾害处理流程 3门诊工作制度 4门诊部工作制度 5门诊部例会制度 6门诊部医疗质量管理制度 7门诊处方点评制度 8门诊处方质量点评分析 9专家门诊管理制度 10门急诊疾病诊断证明管理制度 11 三首 负责制 12门诊病人自主择医制度 13门诊护理工作制度 14体检中心工作制度 15门诊消防安全管理制度 16健康教育工作制度 17治疗室工作制度 18换药室工作制度 19门诊日志登记及传染病报告登记管理制度 20 呼吸道传染性疾病预检分诊制度 21关于门诊病人退费处理的规定 22方便门诊管理暂行规定 23关于建立健全诊断 治疗等流程规范的通知 24院内突发猝死病人急救程序 25群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 26医技缺陷质控方案 27医疗环节质量监控要点 28预约挂号指南 见门诊部台账 29预约挂号之专家停诊流程 30门诊专科专病及特色门诊一览表 见门诊部台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 15 六 急诊质量管理 六 急诊质量管理 序号目 录备 注 1关于进一步加强急危重 疑难病人管理暂行规定 2急诊科重大医疗或突发事件应急预案 3急危重症患者处理应急预案 4急诊病人专科诊治细则 5急诊工作流程 6急诊会诊制度 7急诊送住院交接流程 8急诊工作汇总 9急诊应用中医药技术项目 见医务处台账 七 病房质量管理 七 病房质量管理 序号目 录备 注 1 患者病情评估及治疗方案修改制度 2 关于合理用药的管理规定 3 关于抗菌药物临床应用的通知 4常见手术预防用抗菌药物表 5临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表 6江苏省中西医结合医院单病种质量控制方案 7优势病种推广 8病种质量控制检查表 9关于贯彻执行卫生部 100 个病种临床路径的通知 10江苏省中西医结合医院医师告知书 11江苏省中西医结合医院拒绝诊疗告知书 12江苏省中西医结合医院手术及有创操作准入管理规范 13关于建立健全诊断 治疗等流程规范的通知 14医疗质量检查 围手术期管理 15江苏省 以病人为中心 百日专项检查活动 见医务处台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 16 16关于建立院医疗资源共享分配有关方案 17关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案 18 医患沟通 19 医患沟通细节 20 麻醉科医师工作程序规范 21 麻醉科医疗质量考核标准 八 重症监护质量管理 八 重症监护质量管理 序号目 录备 注 1关于进一步加强急危重 疑难病人管理暂行规定 2急诊科重大医疗或突发事件应急预案 3急危重症患者处理应急预案 见医务处台账 九 九 感染性疾病和医院感染管理感染性疾病和医院感染管理 序号目 录备 注 1医院感染管理三级组织结构图 2关于调整医院感染管理委员会成员的通知 3临床科室医院感染管理小组成员名单 4医院感染管理科人员名单 5关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知 6关于成立医疗废物管理领导小组的通知 7医感染规章制度目录 详见规章制度汇编 8医院感染管理规范及标准目录 详细资料另存 92007 2009 年医院感染管理总结 102008 2010 年医院感染管理计划 112008 2010 年医院感染病例监测结果统计 122008 2010 年医院感染管理督查结果反馈 13医院感染管理委员会活动记录 另存 14医务人员院感知识培训 另存 15环境卫生学监测结果 另存 见院感科台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 17 16医院感染病例监测原始记录 另存 17医院感染管理考核原始记录 另存 18重点传染病宣传教育资料见防保科台账 十 十 医技科室的质量管理医技科室的质量管理 见医技科室台帐 十一 十一 药事质量管理药事质量管理 序号目 录备 注 1关于调整药事管理委员会人员的通知 2 2007 药事工作计划 3 2007 药事工作总结 4 2008 药事工作计划 5 2008 药事工作总结 6 2009 药事工作计划 7 2009 药事工作总结 8 2010 药事工作计划 9 医院药品质控小组人员组成名单 10 药剂科质控小组人员登记表 11 2007 年药剂科药品质控计划 12 2008 年药剂科药品质控计划 13 2009 年药剂科药品质控计划 14 2010 年药剂科药品控制计划 15 药剂科质控小组考核方案 16 十一 五药剂科专才培养计划 17 药剂科人员登记表 18 药剂科人员编制表 19 药剂科继续教育资料见科内台帐 20 药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐 21 药剂科人员体检表见科内台账 22 药剂科各部门工作制度 岗位职责和岗位操作规程 23 药品供货商资质文件见科内台账 见药剂科台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 18 24 药品采购计划单见科内台账 25 特殊药品的采购 管理见科内台账 26 药品入库验收制度 入库验收记录及发票见科内台账 27 药品仓库设施 药品储藏和管理见科内台账 28 药品质量查验记录见科内台账 29 药库药品盘点表见科内台账 30 效期药品管理见科内台账 31 医院制剂品种及管理见科内台账 32 调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账 33 药品调剂资料 现场考核 34 药学服务相关资料见科内台账 35 临床药学资料见科内台账 36 抗感染药物应用监测 分析和通报资料见科内台账 见药剂科台账 十二 十二 输血质量管理输血质量管理 序号目 录备 注 1输血委员会人员名单 22010 年输血委员会工作计划 32010 年输血委员会工作记录 4输血管理制度 5血库工作制度 6ABO 血型鉴定 7Rh 血型鉴定 8输血管理委员会工作流程 9血库工作量统计 10临床用血审核制度 11临床用血 备血流程图 12血库应急预案 13临床用血申请制度 14安全输血措施及预防输血感染制度 见血库台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 19 十三 十三 病案质量管理病案质量管理 序号目 录备 注 1 关于调整院病案管理委员会的通知 2 省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知 3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知 4 关于印发江苏省卫生厅档案管理相关制度的通知 5 省物价局省卫生厅关于公布在宁省管医疗机构单病种现 价水平的通知 6 关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知 7 关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知 8 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网 报工作检查的通知 9 江苏省中西医结合医院死亡病例报告管理制度 10 病案管理委员会职责 11 病案管理委员会工作制度 12 病案管理人员职责 13 统计员职责 14 2007 2009 年度病案管理委员会工作计划 15 2007 2009 年度病案室工作总结 16 病案管理暂行规定 17 医疗机构病历管理规定 18 病案管理制度 19 我院病历存在的问题 20 运行病历检查方案 科主任 科秘 21 运行病历覆盖检查方案 22 运行病历考核关键环节 23 病历记录书写药店 24 江苏省住院病历质量判定标准 25 江苏省中西医结合医院运行病历环节质量评价表 26 住院病历质量考核表 27 住院病历质量评审表 28 中西医结合单病种质量水平评分表 见病案室台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 20 十四 十四 护理质量管理护理质量管理 序号目 录备 注 1关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知 2 护理质量管理委员会章程 职责 2010 02 10 3 护理质量管理制度 2009 07 4 护理质量督查制度 2007 12 5 2010 年护理质量管理委员会计划 2010 01 10 6 2010 年护理质量控制计划 2010 01 20 7 护理质量考核指标及考核办法 2010 03 11 8 江苏省医院护理工作评价标准 2008 12 9 卫生部综合医院分级护理指导原则 试行 2009 07 01 10 江苏省中医医院管理评价细则 试行 2009 04 11 临床科室护理质量评价标准 2010 01 12 重点科室护理质量评价标准 2010 01 13 专业小组护理质量评价标准 2010 01 14 重点护理环节关键流程 2009 15 心电监护报警界限 2010 03 11 16 护理质量委员会会议纪要 2010 年 17 护理质量检查 评价汇总 2010 18 护理工作制度与护理人员岗位职责 2009 07 本院 19护理安全流程与护理应急预案流程 2009 05 本院 20中西医结合单病种护理常规 2008 本院 21中西医结合护理常规 2009 07 本院 22临床护理技能操作流程及评分标准 2009 03 本院 23护理工作制度与人员岗位职责 霍孝蓉 2009 05 24中医护理常规 技术操作规程 中华中医药学会 2006 10 25关于成立院 护理质量管理委员会 的通知 2008 02 26 262009 年护理质量管理委员会计划 2009 01 05 见护理部台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 21 27护理部护理质量持续改进方案 2009 01 10 28护理部质控组工作职责 护理质量检查要求 292009 年护理部质控组成员分工 2009 01 10 30护理质量考核指标及考核办法 2009 01 10 31江苏省医院护理工作评价标准 试行 2008 12 32护理质量评价标准 2009 01 33静脉输液 输液泵 微量泵操作核对细则及扣分标准 34护理质量管理委员会活动记录 2009 35护理质量检查汇总 2009 36护理部督察汇总 2009 372009 年护理质量管理委员会总结 2009 12 25 38关于成立院 护理质量管理委员会 的通知 2008 02 26 39护理质量管理委员会章程 职责 2008 02 26 40护理质量管理委员会工作制度 2008 02 28 412008 年护理质量管理委员会计划 2008 01 10 42护理质量持续改进方案 2008 02 21 43护理部质控工作职责 检查要求 成员分工 2008 02 22 44护理质量评价标准 2008 01 45护理质量分析会活动记录 2008 46护理质量检查汇总 2008 47护理文件检查反馈 2008 48综合目标管理护理部自查汇总 2008 12 13 49护理夜查房汇总 2008 502008 年护理质量管理委员会总结 2008 12 28 51护理质量控制网络图 2007 52护理质量管理流程图 2007 53护理质量指标 2007 542007 年护理质量管理委员会计划 2007 01 10 552007 年护理部质控计划 2006 12 06 见护理部台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 22 56 江苏省中西医结合医疗机构保持发挥中医特色考评细则 试行 2007 57 护理质量标准及评分方法 2007 58全院死亡病历护理记录质量检查汇总 2007 06 592007 年护理质量管理委员会总结 2007 12 26 60中国医院协会 2007 年度患者安全目标 61院感检查反馈 2007 年 2008 年 622009 年 CHA 患者安全目标 2009 02 13 63护理缺陷 纠纷处理流程 2009 64护理事故及纠纷评定标准 2009 12 15 65护理安全目标考核评分标准 2009 66护理不良事件统计 分析 整改 2010 67护理不良事件上报表 2010 68护理不良事件 安全隐患统计 分析 整改 2009 68查对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析 2009 12 70护理不良事件上报 2009 71护理不良事件 安全隐患统计 分析 整改 2008 72安全检查汇总 2008 73护理不良事件上报 2008 74危重症小组活动资料 75静脉输液管理小组活动资料 76糖尿病专科小组资料 77护理查房 行政 业务 2010 年 2009 年 78护理部主任任命文件 79护士长任命文件 80护理部主任 护士长职称证书复印件 81护理部主任 护士长学历证书复印件 82护理部主任 护士长管理培训证书 学分证 复印件 832009 2010 年护士在职培训计划 845 年内护士规范化培训手册 见护理部台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 23 852007 2008 年护理人员规范化培训及继续教育计划 862009 年西学中签到表 872009 年及之前参加西学中护士名单 88大专学历护士信息统计表 89本科学历护士信息统计表 902010 年三基三严培训考核计划及考核记录 912008 2009 年三基三严培训考核计划 922007 年三基三严考核 93全院护理人员花名册 94护士统计表 952010 年病区护理人员一览表 96紧急情况下护理人力资源调配预案 第二版 972010 年护士长月备班表 98关于下发 江苏省中医药研究院进修管理办法 的通知 992010 年护理人员外出进修登记 1002009 年护理人员外出进修登记 1012008 2007 护理人员外出进修登记 102护理部进修带教计划 1032009 来院进修登记 1042008 2007 来院进修登记 105 2008 年中西医结合妇产科护理新进展学习班继续教育 项目批复 1062008 年中西医结合妇产科护理新进展学习班课时安排 1072008 年中西医结合妇产科护理新进展学习班学员登记 1082008 年中西医结合妇产科护理新进展学习班资料汇编 109 1 刘晓蓉 发明专利 一种防治皮肤溃疡的药物组 合物 2007 5 23 110 2 刘晓蓉 褥疮灵对压力性溃疡细胞再生的研究 项目荣获南京市科技进步三等奖 111 3 刘晓蓉 专利权转让合同 112 4 省中医药局关于下达 2009 2010 年度中医药科技 项目立项计划的通知 见护理部台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 24 113PICC 证书 1142008 年南京中医药大学外科护理学教学 1152009 年南京卫校老年护理学教学 1162010 年江苏职工医科大学急救护理学教学 117临床实习 见附六 1182009 年护理操作考核汇总材料 1192009 年护理操作培训出勤登记 1202009 年三基理论 操作考核成绩表 1212009 年奖罚记录 1222008 年护理操作培训签到单 1232008 年三基理论 操作考核成绩表 1242008 年护理操作考核汇总材料 1252008 年奖罚记录 1262007 年护理操作培训签到单 1272007 年三基理论 操作考核成绩表 1282007 2010 年护理业务学习安排表 129护理实习生实习计划 2007 03 20 130临床实习护士管理制度 2009 07 1312010 年护理带教老师名单 1322006 2009 年病区带教台帐汇总 133实习护士对病区带教考核反馈 2007 2010 年 134护理实习生临床实习考核表 2007 2010 年 135护理实习生轮转表 2007 2010 年 见护理部台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 25 江苏省中医药研究院 江苏省中西医结合医院 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 医院安全医院安全 一 医疗服务安全 一 医疗服务安全 序号目 录备注 1 江苏省中医药研究院 关于调整院领导班子分工的通知 省中研院 2009 50 号 2 江苏省中医药研究院 关于成立院医疗纠纷调解办公室 的通知 省中研人 2006 42 号 3 江苏省中医药研究院 关于医疗纠纷调解办公室更名的 通知 省中研院 2006 81 号 4 医疗纠纷处理制度 5 关于医患纠纷处理的管理规定 6 医疗纠纷接待与处理程序图 7 江苏省中西医结合医院医患沟通制度 8 医疗不良事件报告反馈制度 9 突发医疗纠纷事件应急预案 10 总值班突发医疗纠纷事件应急处置流程图 11 医疗事故防范处理预案 12 医事办主任职责 13 医疗纠纷调解人员职责 14 江苏省中西医结合医院院投诉管理办法 试行 15 江苏省医院投诉管理实施细则 试行 16 关于 2010 年度患者安全目标 的实施意见 17 关于 2007 年度患者安全目标 的实施意见 18 2008 年患者安全目标实施方案 19 2009 年患者安全目标实施方案 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 26 20 关于建立防范手术错误管理办法的通知 21 关于建立临床实验室 危急值 报告制度的有关规定 22 关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知 23 关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知 24 患者住院期间需要重点关注的管理环节 25 保障患者安全相关应急程序 26 医疗纠纷和医疗事故登记表 27 医疗纠纷专家听证会目录 28 危重病例报告表 29 关于 2007 年度患者安全目标 的实施意见 30 关于印发 2009 年平安医院创建活动计划及实施方案 的通知 31 2009 年平安医院创建活动计划 32 2009 年平安医院创建活动实施方案 33 关于建立防范手术错误管理办法的通知 34 关于建立临床实验室 危急值 报告制度的有关规定 35 关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知 36 关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知 37 患者住院期间需要重点关注的管理环节 38 患者坠床 摔倒时的应急程序 39 压疮预警评估表 40 患者发生误吸时的应急程序 41 患者外出或外出不归时的应急程序 42 医院院内感染爆发应急程序 43 患者发生输血反应时的应急程序 44 医患沟通 45 医患沟通细则 46 医疗安全自查工作总结 见医务处台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 27 二 建筑 设备 设施安全 二 建筑 设备 设施安全 序号目 录备注 1医院总体规划及门急诊医技综合楼图 2 综合医院建设标准 征求意见稿 3 综合医院建设设计规范 4 院 十一五 建设发展规划 5 关于规划设计咨询的情况报告 6 省发改委关于省中西医结合医院扩建门急诊医技综合楼 工程项目建议书的批复 7 省中医药局关于省中西医结合医院扩建门急诊医技综合 楼工程项目建议书的批复 8 省发改委关于省中西医扩建门急诊楼工程项目可行性研 究报告的批复 9 省中医药局关于省中西医扩建门急诊楼工程项目可行性 研究报告的批复 10 省发改委关于省中西医扩建门急诊楼工程初步设计及概 算的批复 11 省中医药局关于省中西医扩建门急诊楼工程项目初步设 计概算的批复 12 施工图设计文件审查合格书 基坑支护设计 13 建设工程规划许可证 基础 14 建筑工程施工许可证 基础 15 施工图审查合格书 见基建办台账 16 建设工程规划许可证 17 建筑工程施工许可证 18 门急诊医技综合楼各层内容及说明 19 关于基建材料设备的采购程序和规范 20 2009 年度基建工作总结 21 工程建设自查情况汇报 见基建办台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 28 22配电维保计划 23配电运行记录 24液氧检测记录 25氧气运行记录 26蒸汽运行记录 27电梯维保计划 28房屋维修改造 29水电维修巡查记录 30水电报修记录 40中央空调运行记录 见总务科台账 三 危险物品及要害部门安全 三 危险物品及要害部门安全 序号目 录备注 1安全管理制度 2电梯检测记录 3工作人员上岗证 4废弃物台帐 5污水检测台帐 见总务科台账 6医用放射性物质安全管理制度 7放射防护管理制度 8实验室生物安全制度 9易制毒化学品管理制度 10放射防护应急预案 11放射事故和核事故的应急处理预案 12检验科试剂的存放 分类保管方案 13职业中毒的应急处理预案 14江苏省中医药研究院试剂管理办法 15关于实验室化学试剂管理规定 见医务处台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 29 医院安全其他部分台帐资料见保卫科台账 江苏省中医药研究院 江苏省中西医结合医院 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 医院服务医院服务 序号目 录备注 1关于领导干部廉政建设的规定 2院领导班子党风廉政群众监督制度 3院务公开工作制度 4医院医德教育制度 5关于廉洁行医的规定 6医患沟通制度 7行风建设督查制度 8医院社会监督制度 9院行风 职业道德建设工作考核制度 10院工休座谈会制度 11出院病人电话回访工作制度 试行 12院与省卫生厅领导签订党风廉政和行风建设责任书 13职能 业务科室与院领导签订廉政和行风建设责任书 142007 2009 年度纪检监察和行风工作总结 152007 2009 年度各病区行风满意度调查表 16院行风查房登记本 17院行风建设督查制度 18院行风建设督查领导小组和分工 19院行风督查领导小组会议记录 20院行风督查 记录 登记 21各病区出院病人电话随访情况 见纪检监察办 台账 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 30 22院对各病区出院病人电话随访情况抽查 23院行风工作情况讲评 24院行风工作情况通报 25各病区住院病人满意度统计 26院社会行风监督员座谈会记录 27住院病人及家属代表座谈会记录 28院行风查房登记本 29关于开展 弘扬白求恩精神 创优质服务 主题活动 30省政府关于表彰劳动模范和先进工作者的决定 谢林 31省卫生厅关于表彰全省卫生行风先进集体的决定 妇产 科 32院召开党风廉政