腹外疝hernia教学材料

腹外疝腹外疝herniahernia教学材料教学材料 腹外疝hernia本章所需掌握内容 腹外疝的概论 斜疝与直疝的 鉴别要点 腹股沟的解剖 包括腹股沟区 腹股沟管 直疝三角和 股三角等部位 腹股沟疝的临床表现 腹股沟疝手术修补的基 本原则 嵌顿疝和绞窄性疝的诊断 嵌顿疝和绞窄性疝的处理 原则 腹外疝的概念 任何脏器或组织离开了原来的部分 通过人 体正常的或不正常的薄弱点或缺损 孔隙进入另一部位 称为 疝 腹外疝 腹内脏器或组织经腹膜壁或盆腔的薄弱点或缺损向体表突 出 腹内疝腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变而形成的腹内 孔隙而发生 病因腹壁强度降低和腹内压增高二大因素1 腹壁强度降低 解剖 的薄弱处见于某些组织穿过腹壁的部位位 如精索或子宫园韧带穿 过腹股沟管 股动 静脉穿过股管 脐血管穿过脐环处 白线 手术切口愈合不良等 2 腹内压增高咳嗽 慢性便秘 排尿困难 疝的类型 易复性疝 reducible hernia 腹股沟区肿块 可以还纳入腹腔 站立时 腹腔压力增 高时肿块又出现 难复性疝 irreducrible hernia 疝内物反复 突出致囊颈处摩擦 产生粘连 疝内容物不 能完全回纳 滑动性疝盲肠 乙状结肠或膀胱等内脏随之下移而成为疝囊壁的 一部分 嵌顿性疝 incarerated hernia 最容易嵌额的是股疝 疝环小而腹内压突然增高时 疝内 容物可以强行扩张疝囊颈进入疝囊 随后因囊颈的弹性收缩 有将 内容物卡住 使其不能回缩 肠系膜血管静脉回流受阻 导致肠管郁血 水肿 动脉搏动尚存 在 嵌顿解除以后 上述病变可以恢复正常 疝的类型疝的类型 绞窄性疝 strangulated hernia 嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段 肠壁逐渐失去其光泽 弹性和蠕动能力 终于黑黑变坏死 嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的二个阶段 在临床 上很难区分 疝的类型 6 肠管壁疝 Richter hernia 嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 7 Littre hernia嵌顿的疝内容物是小肠憩室 常见的是Meckel憩室 8 W疝逆行嵌顿性疝 疝囊内各嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏在腹 腔内 疝囊内肠管和腹腔内肠管可以同时发生坏死 疝囊内肠管尚 存活 但腹腔内的肠管已坏死腹股沟疝分成腹股沟斜疝和腹股沟直 疝 斜疝 位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出 向下 向内 向前经过腹股沟管 再穿出腹股沟外环 进入阴囊 直疝 从腹壁下动脉内侧的直疝三角区突出 不经过内环 也不 经过进入 斜疝是最多的腹外疝 发病率占全部腹外疝的90 男性多于女性 右侧多于左侧 腹股沟的解剖1 腹股沟区解剖层次由浅至深 由以下各层 1 皮肤 皮下组织和浅筋膜 2 腹外斜肌腱膜 形成 腹股沟韧带 陷窝韧带 耻骨梳韧带 外环 皮下环 在腹外斜肌键膜 耻骨结节上方的 裂隙 在腱膜与腹内斜肌之间有腹下神经 髂腹股沟神经 腹股沟的解剖 3 腹内斜肌和腹横肌联合键由腹内斜肌和腹横肌融合形成 4 腹横筋膜有一卵园形裂隙即内环 腹环 形成耻骨束 5 腹膜外脂肪和壁层腹膜2 腹股沟管长长4 5cm 前壁腹外斜肌腱膜及外例l 3部有腹内斜肌覆盖 后壁腹膜和 腹横筋膜及内侧l 3的联合键 上壁腹内斜肌 腹横朋的弓状下缘 下壁腹股沟韧带和陷窝韧带 内口腹横筋膜的卵圆形裂隙 外口腹外斜肌腱膜的三角形裂隙 3 直疝三角外侧腹壁下动脉 内侧腹直肌外缘 底边腹股沟韧带 4 股管内侧长收肌外缘 外侧缝匠肌内缘 上底腹股沟韧带 腹股沟疝的发病机制 先天性解剖异常 鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全 右侧睾丸下降比左侧晚和鞘突闭锁迟 导致右侧腹股沟疝较左侧多 见 后天性腹壁薄弱或缺损 腹横肌和腹内斜肌发育不全 腹肌松弛弓状下缘与腹股沟韧带分离 腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高一 临床表现及诊断 一 易复性疝1 腹股沟区肿块在咳嗽及站立时出现 平平卧或用手法 可以还纳 难难复性疝时不能完全还纳 2 局部胀痛3 消化不良或便秘等症状难复性疝症状不能完全 还纳 2 3症状 二 嵌顿性疝1 疝块突然增大伴疼痛肿块不能还纳 紧张 而发硬 有触痛 2 机械性肠梗阻表现腹痛 恶性 呕呕吐吐 腹胀 肛门停止排 便及排气 三 绞窄性疝1 疝块可以疼痛 也可因出现嵌顿肠襻坏死穿 孔而疼痛缓解 2 疝外被盖组织的急性炎症 3 全身中毒及感染症状 4 绞窄性肠梗阻表现 四 直疝1 老年体弱者 2 腹股沟内侧 耻骨结节上外方出现半球形肿块 平卧位自行消 失 五 斜疝与直疝的鉴别1 术前鉴别回纳后压住内环 不突出的 是斜疝 疝仍可突出的是直疝 2 术中鉴别精索在腹壁下动脉外侧的是斜疝 精索在腹壁下动脉 内侧的是直疝 斜疝与直疝鉴别要点斜疝直疝发病年龄儿童及青壮年老年突出途径 腹股沟管 进阴囊直疝三角 不进阴囊疝块的外形椭圆或梨形 上 部呈蒂柄状半球形 基地较宽回纳疝块后压住内环疝块不再突出疝 块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方在疝囊的前方疝囊颈 与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧在内侧嵌顿的机会较 多及少二 鉴别诊断1 睾丸鞘膜积液 1 肿块完全在阴囊内 其上是可以清楚地摸到 而斜疝在体外 摸不到肿块的上界 肿肿块有柄蒂通入腹腔深处 2 透光试验阳性 3 睾丸鞘膜积液在积液中扪及睾丸 斜疝在肿块后方扪及睾丸 2 交通性鞘膜积液挤压肿块 因积液可以被挤入腹腔 体积可以 逐渐缩小 3 精索鞘膜积液肿块小位于腹股沟管内 牵拉同侧睾丸可见肿块 移动 4 隐睾阴囊内睾丸缺如 5 急性肠梗阻诊断肠梗阻时应考虑有疝的存在 应检查腹部和腹股沟 三 治疗 一 非手术治疗1 非外科手术治疗指征 1 一岁以内婴儿可以绷带压迫内环 2 老年体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者疝气带 2 嵌顿性疝原则上应急症手术 有以下情况况 手技复位指征 1 肿块大 病史长 估计腹壁缺损较大而疝环较松者 2 嵌顿时间在3 4小时以内 局部压痛不明显 也无腹部压 痛或腹肌紧张等腹膜刺激征 3 老年体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠襻尚未绞窄坏死者 二 手术治疗 禁忌慢性咳嗽 排尿困难 便秘 脱脱水水 妊娠 等腹腔压力增高时 手术方法为 传统的疝修补术 无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补术1 传统疝修补术 手术的基本原则 疝囊高位结扎 疝修补加强或修补腹股沟管的前壁或后壁 疝成形术应用自体组织或修补材料 1 疝囊高位结扎术 适应征 婴幼儿 绞窄性肠梗阻因肠坏死而 局部有严重感染 手术方式显露疝囊颈 高位结扎或贯穿缝合 然后切除疝囊 防止内脏进入疝囊包括内环 修补 腹股沟壁修补 前壁壁 后壁修补 Ferguson氏法加强腹股沟管前壁 在精索前方 将腹内肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 适用腹横筋膜无明显的缺损 腹股沟管后壁尚健全的斜疝和直疝 2 疝修补术 2 疝修补术加强腹股沟管后壁 Bassini氏法 在精索后方 把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 置精索 于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间 适用斜疝 直疝 Halsted氏法加强后壁 精索移位于腹外斜肌腱膜前 把精索移动至腹壁皮下层与腹外斜肌 腱膜之间 适用老年人后壁薄弱者 2 疝修补术 2 疝修补术 Mcvay氏法加强后壁 在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨韧带上 适用斜疝 直疝 股疝及复发性疝 2 疝修补术 Shouldice法加强后壁 将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开达内环 然后两叶重叠缝合 即 先将外下叶缝于内上叶的深面 再将内上叶的边缘缝于髂耻束上 再造内环 余同Bassini手术 以上四种后壁修补法适用于腹横筋膜 已经哆开 松驰 腹股沟管后壁较为薄弱的病人 Mcvay多用于大的斜疝 复发疝 直疝 3 疝成形术 用自体同侧腹直肌前鞘瓣 阔筋膜以及人造材料等加 强薄弱部分或填补缺损 适用巨大的腹股沟斜疝 直疝 腹股沟管后壁严重缺损 周围组织 纤弱 难以修补者 2 无张力疝修补术 tension free hernioplasty 手术分离出疝囊后 将疝囊内翻入腹腔 将充填物 Marlex网 充填疝环的缺损 后壁加用补片 优点修补无张力 无 牵涉痛 节省手术时间3 经腹腔镜疝修补术 经腹膜前法 完全腹膜 外法 经腹腔内法 单纯疝环缝合法用钉或缝线缩小内环从内部用补 片加强腹壁 三 嵌顿性 绞窄性疝处理原则1 需急症手术以解 除梗阻防止疝内容物坏死并解除肠梗阻 2 必要的术前准备纠正水电酸碱平衡 输血 3 手术的关键在于正确判断肠管 疝内容物 的生命力 根 据病情确定处理方法 1 根据肠管的色泽 弹性 刺激后有无蠕动 相应的肠系膜内有 无动脉搏动 判断肠管的生机 肠管有生机未坏死 按易复性疝处理 判断生机不明 系膜根部封闭 热盐水覆盖 肠管暂回腹腔 肠管变红 蠕动恢复 系膜动脉搏动恢复 则回纳腹腔 否则按肠 坏死处理 肠坏死 一期切除吻合 加疝囊高位结扎术 不作疝修补术 2 绞窄物为大网膜应予以切除 4 嵌顿性疝手术处理注意 如嵌顿的肠袢较多 应特别警惕逆行性 嵌顿的可能 不仅要检查疝囊内肠袢的活力 还应检查位于腹腔内的中间肠袢是 否坏死 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔 以图侥幸 少数嵌顿性或绞窄性疝 临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回 纳腹内 以致在术中切开疝囊时无肠袢可见 遇此情况 必须仔细探查肠管 以免遗漏坏死肠袢于腹腔内 必要时另作腹部切口探查之 凡施行肠切除吻合术的病人 因手术区污染 在高位结扎疝囊后 一般不宜作疝修补术 以免因感染而致修补失败 5 复发性腹股沟疝的处理原则类型腹股沟疝修补术后发生的疝 1 真性复发疝由于技术上的问题或病人本身的原因 在疝手术的部 位再次发生疝 再发生的疝在解剖部位及疝类型上 与初次手术的疝相同 2 遗留疝初次疝手术时 除了手术处理的疝外 还有另外的疝 也 称伴发疝 如右侧腹股沟斜疝伴发右侧腹股沟直疝等 由于伴发疝较小 临床上未发现 术中又未进行彻底的探查 成为 遗留的疝 3 新发疝初次疝手术时 经彻底探查并排除了伴发疝 疝修补手术 也是成功的 手术若干时间后再发生疝 疝的类型与初次手术的相同或不相同 但解剖部位不同 为新发疝 5 复发性腹股沟疝的处理原则处理原则 行再次疝修补术 有经验的 手术医师 修补方式个体化 一般行补片的无张力疝修补术股疝femo ral hernia 定义疝囊经股环 股管向卵园窝突出的疝 股疝多见于中年以上的妇女 因其女性骨盆较宽广 联合肌腱和陷 窝韧带较薄弱 以致股管上口宽大松驰的缘故 股管的解剖 狭长的漏斗形间隙 约长约1 1 5cm 上下二口 上口即股环 1 1 25cm 有股环隔膜覆盖 前沿为腹股沟 韧带 后缘为耻骨梳韧带 内缘为陷窝韧带 外缘为股静脉 下口卵园窝 病理解剖1 腹压增高 腹腔脏器 股环 股管 2 股疝最易嵌顿 内容物多为小肠 大网膜 因为 股管是垂直的 疝块在卵园窝处向前转折形成一锐角 股环本身较小 周围多坚韧的韧带 临床表现1 易复性股疝 卵园窝处可复性肿块 患处肿胀 痛感 平平卧回纳内容物后 疝块有时并不完全消失 因囊颈狭小 咳嗽冲击感不明显 2 嵌顿性股疝 卵园窝处肿块伴疼痛 急性机械性肠梗阻症状 鉴别诊断1 斜疝斜疝位于腹股沟韧带的上内方 可扪及外环 股 疝位于腹股沟韧带的下内方 不可扪及外环 2 脂肪瘤脂肪瘤基底不固定 活动度大 股疝基底固定而不能被 推动 3 肿大淋巴结可在同侧下肢找到原发灶 外观呈椭圆型 股疝半 球形 嵌顿时有急性机械性梗阻 4 大隐静脉曲张结节样膨大压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大 同时下肢有静脉曲张 5 髂腰部位结核性脓肿脓肿多为腹股沟的外侧部分 偏髂凹处且 有波动感 检查腰椎有病变 治疗 应及时手术 1 Mcvay为常用的手术方法 2 处理疝囊以后 在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带 陷窝韧带和耻 骨肌筋膜缝合 切口疝incisional hernia 是发生在手术切口的疝 发生率1 以下 切口发生感染 则发病率可达l0 伤口哆 开者甚至可高至30 经腹直肌切口 旁正中切口 正中切口 病因1 解剖因素 1 纵行切口切断了横行的肌纤维 筋膜 鞘膜 2 已缝合的组织受到肌肉横向牵引力的牵拉 3 肋间神经被切断 2 手术操作失误 1 切口感染所致腹壁组织的破坏 最常见 占切口疝病因的50 2 切口留置外引流物过久 3 切口过长和切断肋间神经过多 4 切口缝合张力过高 切口缝合不严密 创口愈合不良 3 术后腹压增高腹胀 咳嗽等 临床表现1 腹壁切口处膨胀 肿块在站立位明显 在平卧缩小或消 失 2 消化道症状食欲减退 恶性 便秘 腹部隐痛 及不完全性肠梗阻表现 3 体检 切口缺损 可及疝环的边缘 见肠型 肠蠕动波 腹部肿块复位时感到肠管的咕噜声 治疗 以手术为主 1 切除切口疤痕 2 显露疝环 沿其边缘解剖出腹壁各层组织 3 回纳内容物 行疝修补 脐疝umbilial hernia病因由脐环突出的疝为脐疝 分成二种1 婴儿脐疝脐环先天性闭锁不全 脐部瘢痕组织不够坚 强 在腹内压增高时而发生脐疝 2 成人脐疝多为中年经产妇 或肝硬变腹水 腹压增高 成人脐疝易发生嵌顿或绞窄 治疗1 非手术治疗小儿2岁以前的脐疝 回纳疝块后 加压包扎 2 手术治疗 1 满满2岁以后 脐疝环大于1 5 2cm者 2 成人脐疝因疝环小 易发生嵌顿或绞窄 原