陕西省监理统一表格

A1 工程开工 复工报审表 工程名称 编号 致 监理单位 我方承包的 工程已完成了以下各项工作 具备了开工 复工条件 特此申请施工 请核查并签发开工 复工指令 附 1 开工 复工报告 2 证明文件 承包单位 章 项目经理 资质证号 日 期 审查意见 项目监理机构 总监理工程师 岗位证书 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 A2 施工组织设计 方案 变更 报审表 工程名称 兖矿榆林 100 万吨 年煤间接液化示范项目锅炉房烟囱 编号 致 兖矿集团邹城长城工程建设监理有限公司 监理单位 我方已根据施工合同有关规定完成了 烟囱内衬防腐 工程施工组织设计 方案 变更 的编制 并经我单位上级技术负责人审查批准 请予以审查 附 施工组织设计 方案 变更 承包单位 章 项目经理 资质证号 日 期 专业监理工程师审查意见 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见 项目监理机构 总监理工程师 岗位证书 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 A3 分包单位资格报审表 工程名称 编号 致 监理单位 经考察 我方认为拟选择的 专业 劳务分包单 位 具有承担下列工程的施工资质和施工能力 可以保证本工程项目按合同的规定进行施工 分 包后 我方仍承担总包单位的全部责任 请予以审查和批准 附 1 分包单位资质材料 2 分包单位业绩材料 分包 部位 名称工程数量拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 承包单位 章 项目经理 资质证号 日 期 专业监理工程师审查意见 专业监理工程师 岗位证号 日 期 总监理工程师审核意见 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 A4 报验审请表 工程名称 编号 致 监理单位 我单位已完成了 工作 并按 有关规 范 验评标准进行了自检 质量等级为合格 现报上该工程报验申请表 请予以审查和验收 附件 承包单位 章 项目经理 资质证号 日 期 审核意见 项目监理机构 总 专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 A5 工程款支付申请表 工程名称 编号 致 监理单位 我方已完成了 工作 按施工合同的规定 建设单位应在 年 月 日前支付该项工 程款共计 大写 小写 现报上 工程付款申请表 请予以审查并开具工程支付 证书 附件 1 工程量清单 2 计算方法 承包单位 章 项目经理 资质证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 A6 监理工程师通知回复单 工程名称 编号 致 监理单位 我方接到编号为 的监理工程师通知后 已按要求完成了 工作 现报上 请予以复查 详细内容 承包单位 章 项目经理 资质证号 日 期 复查意见 项目监理机构 总 专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 A7 工程临时延期申请表 工程名称 编号 致 监理单位 根据施工合同条款 条的规定 由于 原因 我方申请工程延期 现报上 请予以批准 附件 1 工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期 申请延长竣工日期 2 证明材料 承包单位 项目经理 资质证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 A8 工程材料 构配件 设备报审表 工程名称 编号 致 监理单位 我方于 年 月 日进场的工程材料 构配件 设备数量如下 见附件 先将 质量证明文件及自检结果报上 拟用于下述部位 请予以审核 附 1 数量清单 2 质量证明文件 3 自检结果 承包单位 章 项目经理 资质证号 日 期 审查意见 经检查上述工程材料 构配件 设备 符合 不符合设计文件和规范的要求 准许 不准许进场 同意 不同意使用于拟定部位 项目监理机构 总 专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 A9 工程竣工报验单 工程名称 编号 致 监理单位 我方已按合同要求完成了 工程 经自检合格 请予以检查和验收 附件 承包单位 章 项目经理 资质证号 日 期 审查意见 经初步验收 该工程 1 符合 不符合我国现行法律 法规要求 2 符合 不符合我国现行工程建设标准 3 符合 不符合设计文件要求 4 符合 不符合施工合同要求 综上所述 该工程初步验收合格 不合格 可以 不可以组织正式验收 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 A10 工程进度计划报审表 工程名称 编号 致 监理单位 兹上报 年 季 月 工程施工进度计划 请 审查批准 附件 施工进度计划 包括形象进度 实物工程量 机构 劳动力计划 编制说明 承包单位 章 项目经理 资质证号 日 期 总监理工程师审查意见 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 A11 施工测量放线报审表 工程名称 编号 致 监理单位 我们已完成 工程部位或工程名称 的施 工放线工作 请予以审查 附件 1 测量放线成果表 2 成果保护措施 承包单位 章 测量员 项目经理 资质证号 日 期 审查意见 1 测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合 不符合要求 2 经实地检验 测量成果正确 不正确 精度满足 不满足要求 3 控制标志是 否明显 牢靠 4 检验合格纠正差错后再报 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 A12 质量事故 缺陷 处理方案报审表 工程名称 编号 致 监理单位 年 月 日 时 在 发生工 程质量问题 我方拟采取以下处理方案 请予以审批 处理方案及详图 附件 质量事故 缺陷 报告 承包单位 章 项目经理 资质证号 日 期 总监理工程师审查意见 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 设计单位意见 设计单位 项目负责人 日 期 本表一式四份 建设单位 监理单位 设计单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 A13 混凝土浇注报审表 工程名称 编号 致 监理单位 拟定于 年 月 日 时 浇注 部位 混 凝土 混凝土强度等级 C 请予以审查 附件 1 上一工序报验申请表 份 2 混凝土配合比通知单 份 3 隐蔽工程预检记录 份 4 分部分项工程质量评审表 份 5 质量保证资料等 份 承包单位 章 项目经理 资质证号 日 期 各专业监理工程师审查意见 各专业监理工程师会签 岗位证号 日 期 总监理工程师审查意见 项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 B1 监理工程师通知单 工程名称 编号 致 事由与内容 项目监理机构 总 专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 B2 工程暂停令 工程名称 编号 致 承包单位 由于 原因 现通知你方必须于 年 月 日 时起 对本工程的 部位 工序 实施暂停施工 并按下述要 求做好各项工作 项目监理机构 总 专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式四份 建设单位 监理单位 承包单位 工程质量安全监督单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 B3 工程款支付证书 工程名称 编号 致 承包单位 根据施工合同的规定 经审核承包单位的付款申请和报表 并扣除有关款项 同意本期支付工 程款共 大写 小写 请按合同 规定及时付款 其中 1 承包单位申报款为 2 经审核承包单位应得款为 3 本期应扣款为 5 本期应会款为 附件 1 承包单位的工程付款申请表及附件 2 项目监理机构审查记录 项目监理机构 总 专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 B4 工程延期审批表 工程名称 编号 致 承包单位 根据施工合同条款 条的规定 我方对你方提出的 工程延期申请 第 号 要求延长工期 日历天的要求 经过审核评估 同意工期 日历天 使竣工日期 包括已指令延长的工期 从原来的 年 月 日 延迟到 年 月 日 请你方执行 不同意延长工期 请按约定竣工日期组织施工 说明 项目监理机构 总 专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 B5 费用索赔审批表 工程名称 编号 致 承包单位 根据施工合同条款 条的规定 我方对你方提出的 费用索赔申请 第 号 索赔 大写 经我方审核评估 不同意此项索赔 同意此项索赔 金额为 大写 同意 不同意索赔的理由 索赔金额的计算 项目监理机构 总监理工程 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 B6 安全隐患通知单 工程名称 编号 致 承包单位 你方施工 工程 存在以下不安全隐患 务必于 年 月 日前采取措施完成整改 隐患内容 整改要求 项目监理机构 总 专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 B7 工程变更令 工程名称 编号 致 由于 原因 现通知你方对 工程进度以下变更 变更内容 工期要求 费用调整 其它 附件 项目监理机构 总 专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份 建设单位 监理单位 承包单位各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 C1 监理工作联系单 工程名称 编号 致 事由与内容 单 位 负责人 日 期 本表一式两份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 C2 工程变更单 工程名称 编号 致 监理单位 由于 原因 兹提出 工程变更 内容见附件 请予以审批 附件 提出单位 代表人 日 期 一致意见 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字 签字 签字 日期 日期 日期 本表一式四份 建设单位 承包单位 监理单位 设计单位各一份 注 重大变更须经有关单位审批 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 C3 费用索赔申请表 工程名称 编号 致 根据 合同条款 条的规定 由于 原因 我方要求向 单位 索赔 金额 大写 请予以批准 索赔的详细理由及经过 索赔金额的计算 附 证明材料 索赔单位 负责人 日 期 本表一式三份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 C4 监理日志 工程名称 编号 日期天气气温 监理人员动态 承包单位人员动态承包单位机械使用情况 材料进场情况材料使用情况 质量检查 试验概要 承包单位提出的问题 对承包单位问题的答复或指令 来往函件记录 主要会议 会谈 洽谈 承包单位进行 完成的主要工作 见证取样记录 巡视 旁站 平等检验记录 1 工程部位 2 时间 3 存在问题 4 处理措施 总监理工程师巡视记要 记事 记录人 总监 总监代表签字 日期 本表一式三份 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 C5 备忘录 工程名称 编号 致 事由与内容 提出单位 负责人 日 期 抄送 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 C6 监理工作月报 年 月 工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 项目总监 填报时间 年 月 日 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 序号月报内容核验情况分析及综合评价 1 本月 工程 概况 及 工程 形象 进度 实际完成 情况与计 划进度比 较 2 本月 工程 进度 对进度完 成情况及 采取措施 效果的分 析 工程质量 与安全情 况分析 3 本月 工程 质量 与安 全 采取工程 质量安全 措施及效 果 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 工程量审 核情况 工程款审 批及支付 情况 工程款支 付情况分 析 4 本 月 工 程 计 量 与 工 程 款 支 付 本月采取 的措施及 效果 工程 变更 工程 延期 误 5 合 同 及 其 它 事 项 的 处 理 情 况 费用 索赔 陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承印 对进度 质 量 工程款 支付等方面 情况综合评 价 监理工作情 况 关于工程意 见和建议 6 本 月 监 理 工 作 小 结 下月监理工 作的重点及 需要解决的 问题 本表一式三份 建设单位 监理公司 项目监理机构各一份 陕 西 省 建 设 厅 监 制