2011年贵州省政府办基层医疗卫生机构

1 2011 年贵州省政府办基层医疗卫生机构年贵州省政府办基层医疗卫生机构 基本药物集中采购基本药物集中采购 生生产产企企业业投投标资质标资质材料材料 GZJYJZCG 2011 0000 0000 部分填写企部分填写企业业注册的用注册的用户户名 名 企业主体册 企业主体册 生产企业 进口药品国内总代理 名称 盖章 2 附件 1 药药品生品生产产企企业递业递交材料目交材料目录录 装订装订 顺序顺序 材料名称材料名称材料要求材料要求标准格式标准格式 受理受理 意见意见 审核审核 意见意见 1 生产企业主体册封面原件见附件 1 2 生产企业基本信息情况表原件见附件 2 3 法定代表人授权书原件见附件 3 4 被授权人的社保证明原件见附件 4 5 投标基本药物品种汇总表原件见附件 5 6 药品生产许可证 进口药品全国总代理商提 供 药品经营许可证 复印件见附件 6 7 营业执照 复印件见附件 7 8 GMP 认证证书 进口药品全国总代理商提供 GSP 认证证书 复印件见附件 8 9 进口药品全国总代理商需提交代理协议书或 由国外厂家出具的总代理证明 复印件见附件 9 10 全资子公司的证明材料 应提供集团公司的 出资证明原件 集团公司证照 清晰复印件 集团公司对民事责任划分的意见书原件 工商部 门注册的资金证明文件 复印件见附件 10 11 2010 年度单一企业增值税纳税报表 应体现企业全年销售额 盖有税务稽核章 复印件见附件 11 12 2011 年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中 采购投标承诺函 原件见附件 12 13 2011 年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中 采购供货承诺函 原件见附件 13 14投标企业无违法违纪行为证明材料 原件见附件 14 注 药品生产企业提供的相关材料务必真实有效 以上材料请企业按序号装订成册 所有材料均 使用 A4 纸张 每页必须加盖企业 单位 公章 并由企业被授权当面递交贵州省药品集中采购 服务中心 有关证照的正本需复印件 副本原件在企业被授权人递交材料时由贵州省药品集中采 购服务中心受理人现场扫描 由贵州省药品集中采购服务中心受理人查对后退回 原在贵州省药 品集中采购服务中心已进行电子扫描的企业证照 信息没有发生任何变更的 可不再进行现场扫 描 受理意见 栏由贵州省药品集中采购服务中心资质受理人员填写 审核意见栏由贵州省药 品集中采购管理部门填写 受理人 受理人 审审核人 核人 时时 间间 2011 年年 月月 日日 时时 间间 2011 年年 月月 日日 此页打印在企业主体册封面的背面 3 附件 2 药药品生品生产产企企业业基本信息情况表基本信息情况表 企业全称 组织机构 代 码 企业类型 有限责任公司 股份有限公司 中外合资企业 全民所有制企业 集体所有制企业 独资企业 2010 年 销 售 额 公司电话手 机 被授权人 传真电话电子信箱 企业负责人联系电话邮政编码 省 市 市 州 地 盟 县 区 市 旗 通信地址 乡 路 道 巷 镇 村 注 册 号 企业名称 法人姓名 企业地址 经营范围注册资金 营 业 执 照发证时间营业期限 许可证号 发证机关 生产地址 生产范围 生 产 许 可 证 变更记录 说明 说明 1 本表作为集中采购文件的重要部分 务必认真填写 不得涂改 并应加盖企业公章 业务章无效 2 投标企业应保证本表所填内容真实有效 如与事实有出入 则视为无效材料 不予受 理 3 企业类型请在相应的 打 4 附件 3 20112011 年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购 药品生产企业法定代表人授权书药品生产企业法定代表人授权书 致 贵州省药品集中采购服务中心 本授权书声明 注册于 公司地址 的 公司名称 的 法定代表人姓名 代表本公司授权 被授权人姓名 为本企业法定代表人指 定的参加 2011 年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购活动的唯一合法责任人 被 授权人系本企业人员 就本企业生产的药品 具体见投标基本药物品种汇总表 在 2011 年 贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购活动中进行申报 并在整个基本药物集中采 购活动中 以本企业名义全权处理包括递交生产企业投标资质材料 企业主体册和产品册 和商务标书 确认申报相关信息 签订中标基本药物购销合同 执行和完成采购周期内的 售后服务及委托配送等一切与之有关的事务 并保证所提供的资质证明材料真实 合法 完整 有效 本企业自愿承担因密码泄漏 操作失误 被授权人非本企业人员 材料不真 实 不按 2011 年贵州省基本药物集中采购工作要求等所造成的全部责任 本授权书于 年 月 日签字生效 特此声明 授权期限为 签字之日起至本次基本药物集中采购周期结束 授权期限内无特殊情况 不得变更合法代理人 被授权人 法定代表人签签字和盖章字和盖章 联系电话 代理人 被授权人 签签字和盖章字和盖章 联系电话 附件 4 法定代表人居民身份证复印件粘 法定代表人居民身份证复印件粘 贴处 贴处 正面 法定代表人居民身份证复印件粘 法定代表人居民身份证复印件粘 贴处 贴处 反面 被授权人居民身份证复印件粘贴 被授权人居民身份证复印件粘贴 处 处 正面 被授权人居民身份证复印件粘贴 被授权人居民身份证复印件粘贴 处 处 反面 企 业 公 章 5 被授被授权权人身份人身份证证明明 生产企业所在地社保部门出具的被授权人养老等 社保情况证明材料 需加盖社保部门公章 6 附件 5 20112011 年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购投标品种汇总表年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购投标品种汇总表 生产企业名称生产企业名称 产品数产品数 个 第个 第 页 共页 共 页页 药品名称药品名称 生产批件生产批件 进口药品注册证 进口药品注册证 产品分产品分 册号册号 通用名通用名商品名商品名 剂剂 型型规规 格格 包装包装 单位单位 包装包装 数量数量 包装包装 材质材质 剂型特点剂型特点质量类型质量类型零售价零售价 批准文号批准文号 有效期有效期 说明 说明 1 药品通用名称必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写 2 剂型 根据药品生产批件或药品说明书上的剂型填写 如 片剂 粉针剂 胶囊剂 等 3 包装数量 为投标产品的实际包装数 如 0 1g 12 片 则包装数量为 12 注射剂的包装数量为 1 4 注射剂的 包装材质 选择填写以下项 玻璃瓶 塑瓶 软袋 直立式软袋 剂型特点 选择填写以下项 溶媒和冻干粉针 普 通粉针 其它剂型不填 5 质量类型 按照 2011 年贵州省基本药物集中采购药品资质审核基本信息情况表 中的类型填写 6 产品分册号应与 产品册投标产品目录中产品册投标产品目录中 装订的产品序号一致 以便对照审核 7 附件 6 此此页页提供提供 药品生产许可证 进口药品全国总代理商提供 药品经 营许可证 的复印件 复印件请使用 A4 纸张 附件 7 8 此此页页提供提供 营业执照 的复印件 复印件请使用 A4 纸张 9 附件 8 此此页页提供提供 GMP 认证证书 进口药品全国总代理商提供 GSP 认 证证书 的复印件 复印件请使用 A4 纸张 10 附件 9 此此页页提供提供 进口药品全国总代理商提交代理协议书或由国外厂家出 具的总代理证明的复印件 复印件请使用 A4 纸张 11 附件 10 此此页页提供提供 全资子公司的证明材料 应提供集团公司的出资证明原 件 集团公司证照 清晰复印件 集团公司对民事责任 划分的意见书原件 工商部门注册资金证明文件 复印件请使用 A4 纸张 12 附件 11 此此页页提供提供 2010 年度单一企业增值税纳税报表 应体现出全年销售 额 盖有税务稽核章 的复印件 复印件请使用 A4 纸张 13 附件 12 20112011 年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购 投标承诺函投标承诺函 致 贵州省药品集中采购服务中心 按照 贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购实施方 案 试行 我方自愿参与本次基本药物集中采购项目 具体品 种请见 2011 年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购投 标品种汇总表 保证提供的所有文件及报价的真实 有效及合 法 因我方原因所致的不良后果及损失 我方自愿承担相应责 任 保证不会在 2011 年贵州省基本药物集中采购活动中发生 任何违法违规行为 同时 我方承诺本企业生产的国家基本药物已加入国家药 品电子监管网 完全使用基本药物信息条形码统一标识 如中 标 将按照贵州省食品药品监督管理局要求进行备案 确保药 品质量 生产企业 盖章 法定代表人 签签字和盖章字和盖章 被授权人 签签字和盖章字和盖章 日期 2011 年 月 日 14 附件 13 20112011 年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中采购 供供 货货 承承 诺诺 函函 致 贵州省药品集中采购服务中心 我单位 企业 生产企业名称 是合法注册 的药品生产企业 承诺本单位 企业 集中采购投标基本药物品种汇总表 中的品种规格如能获得 2011 年贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中 采购中标资格 保证严格按照 贵州省基层医疗卫生机构基本药物集中 采购实施方案 试行 及有用药需求医疗卫生机构的要求 及时供货并 提供全面 完善优质的药品配送及伴随服务 同时承诺 不论医疗机构路 程远近及采购数量和金额多少均保证及时供货 按照本次集中采购中标 品种的药品信息 药品质量标准提供合格药品 药品有效期符合国家规 定 并妥善处理大输液包装材料的回收问题等 如有违约 自愿