肠内营养何巍.ppt

浙二药剂科何巍 肠内营养制剂 肠道营养 又称胃肠内营养或肠内营养ENTERALNUTRITION EN 指从胃肠道内供给病人每天所需要的全部营养成分的营养支持方式 肠内营养支持的优点ADVANTAGEOFENTERALNUTRITION 保护肠粘膜屏障功能 机械屏障 免疫屏障 化学屏障 生物屏障 减少肠道菌群易位刺激消化液分泌 胃肠道激素分泌 促胆囊收缩 胃肠蠕动 增强内脏血流 减少肝胆并发症对循环干扰较少对物质的吸收有一定的选择性 Ifthegutworks useitfirst 只要有胃肠道功能 请首选肠内营养 肠内营养的历史可追溯到公元前的古埃及 直肠灌注 胃内插管 胃造口 空肠造口 肠内营养的关键 膳食成份 Apolloprogram 肠内营养的发展得益于美国NASA的阿波罗登月计划为开发宇航员的膳食做的研究 组成成分 氮源 牛奶蛋白 酪蛋白 大豆蛋白 精肉 鸡蛋等以L 氨基酸 蛋白质及其完全水解物或部分水解物形式提供优良氨基酸组合 提高蛋白质生物学效价脂肪 椰子油 大豆油 菜籽油 玉米油 红花油或花生油等LCT供应必需脂肪酸 MCT快速供能碳水化合物 牛奶 水果 蔬菜 大豆和水化的大豆淀粉由酶部分水解淀粉后的麦芽糖糊精 双糖或单糖提供麦芽糊精具有良好的溶解性 改善流动性 应用较多维生素和微量元素 全面 丰富 高于美国推荐的膳食需要量 recommendeddietaryallowances RDA 特殊营养物质 谷氨酰胺 精氨酸 人体肠道的原居菌 肠内营养制剂的一些性质 渗透压 除水外 所有营养素均参与渗透压形成渗透压超过320mOsm l时 胃的排空延缓 渗透压越高 对胃肠道的抑制作用越明显 高渗 550mOsm l 可导致胃潴留 恶心 呕吐和严重的腹泻 以及由于上述副作用引起的脱水和电解质不足 酸碱度 pH值 微酸性至中性 pH范围为4 7溶解度 溶液或混悬液可口性与色泽性状 要素型肠内营养制剂 百普力 维沃 氮源为氨基酸或多肽类 无需消化 不含乳糖 适合胃肠道消化吸收功能部分受损的患者 口感差非要素型肠内营养制剂 能全力 安素 瑞素 瑞高 瑞先 氮源为整蛋白或蛋白质游离物 适于胃肠道功能较好的患者 口感较好 临床应用最广泛组件型肠内营养制剂 乳清蛋白 谷氨酰胺 支链氨基酸 以某种或某类营养素为主 可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化特殊应用型肠内营养制剂 瑞代 瑞能 益菲佳 益力佳 肠内营养制剂种类 如何选择肠内营养制剂 对于有胃肠道功能的患者来说 肠内营养制剂的选择主要取决于患者的胃肠道功能和疾病有无特殊禁忌 按胃肠道功能1 有较好的胃肠道功能的患者可以选择匀浆膳制剂2 有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者可选择整蛋白型制剂3 对胃肠道功能严重受损的患者 如胰腺炎 炎性肠道疾病 放射性肠炎 肠瘘 短肠综合征等 可选择要素制剂 按疾病种类1 根据疾病需求选择特异型肠内营养制剂 2 若特异型制剂无法满足某些营养素需求 可选用组件制剂进行补充 如乳清蛋白 谷氨酰胺 支链氨基酸等 匀浆膳 营养成分全面 接近正常饮食 整蛋白配方 营养完全 可口 价廉 短肽配方 经过预消化 较易消化吸收 少渣 氨基酸配方 易消化吸收 消化道功能 正常 障碍 均衡型肠内营养制剂 常见的均衡型肠内营养制剂 瑞素 瑞先 瑞高 能全力 安素等百普力 维沃等 特点 标准型 营养全面 均衡的营养配方 适合绝大多数病人通过管饲或口服作为营养的唯一来源或营养补充 与普通饮食相比 它提供人体所必需的全部营养素 且营养组合符合正常人体的摄入推荐标准 选择产品时可参考的几个因素 三大能源物质的来源能量密度1 高能量密度 高能量需求患者 高代谢型 如烧伤 多发性创伤 不能耐受大容量喂养的患者 如心 肺疾病 2 低能量密度 对能量摄入敏感的患者 如糖尿病 膳食纤维 均衡型肠内营养产品参数比较 能量分布能量密度蛋白质脂肪MCT 蛋白质 脂肪 糖 瑞高20 35 451 5kcal ml75g L58g L33g L 57 瑞先15 35 501 5kcal ml56g L58g L20g L 34 瑞素15 30 551 0kcal ml38g L34g L12g L 34 能全力16 35 491 0kcal ml40g L 安素14 32 541 0kcal ml35g L 维沃15 3 821 0kcal ml38g L3g L 疾病特异型肠内营养制剂 糖尿病专用型肠内营养制剂 瑞代Fresubindiabetes 益力佳Glucema 肿瘤专用型肠内营养制剂 瑞能Supportan 肺病专用型肠内营养制剂 益菲佳Pulmocare 肾病专用型肠内营养制剂肝病专用型肠内营养制剂免疫增强型肠内营养制剂 茚沛Impact 糖尿病专用型肠内营养制剂 适应人群 所有糖尿病患者和血糖波动者 临床目标 获得或维持良好的代谢状况 避免高或低血糖 水代谢紊乱 酮症或高渗性昏迷 感染及神经损害等并发症使伴有其他疾患的糖尿病患者得到更好的治疗改善患者的营养状况 减轻体重下降 产品特点 降低肠内营养液中碳水化合物的含量 减少血糖的剧烈波动 用支链淀粉 果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精 以减慢葡萄糖的释放和吸收速度 减少对胰岛素的依赖 添加脂肪可以减少葡萄糖的用量 并减慢胃肠道排空速度 部分产品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸 以减轻高脂血症 碳水化合物延迟吸收的临床意义 降低餐后血糖水平 改善血糖反应降低餐后胰岛素水平 降低胰岛素需要量改善脂质水平降低胃抑制肽水平延长血浆游离脂肪酸的抑制降低24小时尿C 肽的排出量 膳食纤维的作用 控制餐后血糖浓度 改善高胰岛素血症纤维使膳食粘稠度增高 在胃及肠道内排空减慢 延缓了碳水化合物的吸收可溶性膳食纤维在结肠内发酵可形成SCFA 经结肠黏膜吸收成为不依赖胰岛素而利用的能量 支链淀粉 经高温酸化处理的玉米淀粉和木薯淀粉可聚集成脂类 淀粉复合物 降低淀粉酶水解和消化道吸收的速度 从而可降低餐后血糖水平 果糖是血糖指数最低的碳水化合物 从小肠的吸收速度也较慢 肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖胰岛素 MillerFP AmJClinNutr1995 62 871S 93S 单不饱和脂肪酸 MUFA 的作用 既提高脂肪所占能量比例 又避免多不饱和脂肪酸 PUFA 对血甘油三酯及脂蛋白代谢的影响改善脂质水平延迟胃排空 避免餐后高血糖的发生降低胰岛素的用量调节脂质代谢 减少心脑血管疾病危险 常用产品 瑞代的碳水化合物 蛋白质 脂肪的比例为53 15 32 碳水化合物中含有较高比例的支链淀粉和果糖 含有单不饱和脂肪酸 益力佳的碳水化合物 蛋白质 脂肪的比例为34 3 16 7 49 碳水化合物中含有较高比例的果糖 脂肪含量较高 并含有单不饱和脂肪酸 肿瘤专用型肠内营养制剂 适应人群 所有肿瘤病人的肠内营养 以及围手术 围化疗和围放疗期的病人 肿瘤康复期的病人 对脂肪或 3脂肪酸需求量增高的病人 临床目标 给肿瘤患者的正常机体组织充分的营养 同时抑制肿瘤组织的营养供应 从而 a 提高肿瘤治疗的疗效和耐受性b 降低肿瘤治疗的并发症和死亡率c 提高生活质量和延长生存期 癌症有关恶液质的发生率 治疗的敏感性和耐受性 疗效 生活质量 早期死亡 约有22 的肿瘤患者直接死于营养不良 肿瘤患者营养不良的发生率高达机体瘦组织群消耗 体重下降创口愈合延迟 机体免疫功能下降多脏器功能损害或衰竭 65 肿瘤病人有其独特的代谢特点 机体蛋白质丢失 肿瘤组织主要靠碳水化合物获得能量 宿主以脂肪作为主要能量来源 对葡萄糖耐受较差 产品特点 高脂肪 高蛋白 高能量密度 治疗营养不良和恶液质 营养机体低碳水化合物 饥饿肿瘤 抑制肿瘤增加 3脂肪酸含量 增加抗氧化剂含量 如VitA C E 减轻炎性反应和增强免疫功能 提高肿瘤治疗效果 3脂肪酸的生物性优势 增加细胞膜的流动性和稳定性调节受体的表达和功能细胞内信号的激活免疫调节抗炎症反应加强杀菌作用调节内脏血流抗血栓形成 抗动脉粥样硬化抑制肿瘤生长 潜在的治疗作用 含量0 3克 100毫升 3脂肪酸产生增强机体免疫功能的前列腺素3 PEG3 3脂肪酸抑制肿瘤坏死因子 TNF 的生成 3脂肪酸促进T淋巴细胞的成 增强细胞免疫功能 富含免疫增强剂 3脂肪酸能显著提高病人的免疫功能 NutritionRev1998 56 1 S70 S83AdvExpMedBiol 1984 165B 175 适应人群 肝硬化和慢性肝病患者包括有肝性脑病史患者 含蛋白不耐受者 肝性脑病觉醒后可经口进食的患者 或低白蛋白血症 出现腹水的低营养状态的非代偿期患者 肝病专用型医学营养产品 临床目标 改善营养不良状况 纠正负氮平衡 促进肝细胞修复再生及肝功能恢复 防止肝性脑病发生及病情进一步加重 提高生活质量 改善生命预后 产品特点 高蛋白 高维生素 适量脂肪提供全面均衡营养 补充安全充足的氮源 含有丰富的支链氨基酸纠正血浆氨基酸不平衡 防止肝性脑病发生特别强化维生素B族 维生素C 维生素K 微量元素锌等B族在肝脏形成多种辅酶 参与各种物质代谢 维生素C保护肝细胞 促进肝细胞再生 维生素K参与凝血酶原合成 提高血清锌水平 增强机体免疫力添加水溶性膳食纤维改善肠道菌群失调 减轻内毒素血症 降低血氨 防止肝性脑病低盐 防止腹水加重 肾病专用型肠内营养制剂 适应人群急慢性肾功衰竭维持性血液透析持续性腹膜透析糖尿病肾病患者 血透每天每次会丢失5 10g氨基酸CAPD每天每次会丢失3 4g氨基酸 9g蛋白质 透析导致机体出现高分解状态 血中氨基酸谱紊乱 产品特点 低钠 低钾 低磷及适量蛋白质尽量减少植物蛋白质 供给优质蛋白质 必需氨基酸含量高 可减少尿素氮的产生 并使其部分转换成机体需要的氮源 碳水化合物100 来源于麦芽糊精 不含乳糖 容易消化 吸收缓慢 有效控制餐后血糖 肺病专用型医学营养产品 产品特点提供充足的能量和蛋白质 需氧量和CO2产量少 因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量均较低 脂肪含量高 以益菲佳为例碳水化合物 蛋白质 脂肪的比例为28 2 16 7 55 1 中链脂肪酸占脂肪总量的20 容易为机体所利用 长链脂肪酸中n 6与n 3的比例为4 1 具有扩张肺血管和支气管的功效 能量密度为1 5kcal ml 能够避免肺水肿 肠内营养的实施及并发症 肠内营养实施途径及要点 肠内营养的实施EN的实施必须掌握持续输注和循序渐进的原则 要调整好三个 度 1 浓度2 速度3 温度 肠内营养输入途径口服肠内营养制剂的摄入量常难以达到机体的需要量 因此EN应以管饲为主 管饲的方式有多种 1 鼻 胃管2 鼻 空肠管3 内镜辅助下经皮胃造口和空肠造口 肠内营养的并发症 机械性并发症 喂养管堵塞或脱落 消化道机械性损伤 局部感染等 肺吸入 可发生于昏迷 呕吐 胃张力降低的患者或喂养管移位时 胃肠道症状 如腹胀 腹泻 恶心呕吐 胃食道返流 肠痉挛 倾倒综合征 便秘等 代谢并发症 如水电解质和酸碱平衡紊乱 肾前性氮质血症 必需脂肪酸缺乏 高血糖或低血糖等 腹泻是肠内营养支持中最多见的一种并发症 在综合性医院的发生率为25 在ICU病房的发生率为63 引起腹泻的可能原因 1 伴随的抗生素治疗2 污染3 与肠内营养实施及操作相关4 低蛋白血症5 渗透活性药物的应用6 乳糖不耐受或液体高渗7 胃肠道功能障碍或其他疾病 处理腹泻的建议 1 规范肠内营养实施及护理 在使用肠内营养之前告知病人及家属可能出现的并发症 做好心理准备 2 检查抗生素使用情况 如可能尽量停用 3 检查H2受体阻抗剂的使用情况 如可能尽量停用 4 停用轻泻药或渗透活性药 5 试用止泻药物 6 严重腹泻者暂停使用 便秘的可能原因 缺乏膳食纤维液体量提供不足胃排空延迟与胃动力障碍药物所致 饱胀感 恶心感与呕吐感 液体容量过多卧床过多胃排空延迟体位不当 误吸 胃肠胀气 代谢紊乱 腹部痉挛 乳糖或脂肪耐受不良膳食纤维给予过多过快山梨醇等药物引致 吞咽困难意识障碍管道移位 液体平衡低蛋白血症电解质平衡过快过量给予血糖控制 检查食物组成 e g 乳糖 脂肪 纤维 谢谢 双脂肪来源 LCT提供足够的必需脂肪酸 能避免必需脂肪酸缺乏而引起的皮炎 脂类转运异常等并发症 MCT能直接被小肠粘膜吸收 更快供能 有助于快速达到氮平衡 特别适用于脂肪吸收受损病人 MCT的代谢对肝脏的依赖 肉毒碱和白蛋白 和影响 脂肪沉积 小 适合有肝功能异常的患者 三大能源物质的来源 氮源 与患者的消化道功能直接相关碳水化合物 所占比例与疾病种类相关成份来源与糖尿病直接相关脂肪 所占比例与疾病种类相关是否含有MCT MUFA 膳食纤维的分类 水溶性 增加食糜在肠道内的通过时间 延缓胃排空 减缓葡萄糖在小肠内的吸收 降低胆固醇 膳食纤维dietaryfibre DF正常饮食纤维摄取量为30g 天 不溶性 缩短食糜在肠道内的通过时间 吸收水分 增加粪便的重量和体积 刺激粘膜增殖 促进肠壁肌层的生长 对胃肠动力的影响 延缓胃排空 增加大便重量 刺激肠蠕动 减少大便平均通过时间 膳食纤维的功能 添加膳食纤维的目的 控制餐后血糖浓度 改善高胰岛素血症 避免肠道粘膜萎缩 保护肠道正常菌群 抑制致病菌 防止便秘和腹泻 合成短链