河北泰成陶瓷制品有限公司“7.15”高处坠落事故调查报告

河北泰成陶瓷制品有限公司河北泰成陶瓷制品有限公司 7 157 15 高处坠落事故调查报告高处坠落事故调查报告 2013 年 7 月 15 日 20 时 50 分 盐山县河北泰成陶瓷制品 有限公司原料车间发生一起高处坠落事故 导致一人死亡 2013 年 7 月 16 日 14 时 30 分接到该公司报告后 我局立即上 报至沧州市安全生产监督管理局 盐山县委及盐山县人民政府 2013 年 7 月 18 日 盐山县人民政府成立了由安监局 县 监察局 县工会 县开发区管委会 县公安局等部门组成的事 故调查组 开展事故调查工作 事故调查组通过察看现场 询 问相关人员 查明了事故原因 认定了事故性质 提出了对有 关责任单位的处理意见和事故防范和隐患整改的措施建议 现 将调查情况报告如下 一 事故单位基本情况 河北泰成陶瓷制品有限公司始建于 2011 年 企业法人代表 为张立国 公司占地面积 500 亩 建筑面积 65000 平方米 现 投入资金 2 亿元人民币 该公司坐落于盐山县城东 8 3km 处 主要生产中 高档陶瓷地板 设计年产瓷砖 2000 万平方米 公 司现有员工 500 余人 专业工程技术人员 11 名 专职安全管理 人员 3 人 均已取得安全生产管理资格 二 事故发生经过及救援情况 1 事故简要经过 河北泰成陶瓷制品有限公司原料车间共有 12 台球磨机 按 照工艺要求 球磨机投入原料开机研磨 18 小时后需停机检验原 料研磨程度 2013 年 7 月 15 日 20 时 50 分 该公司原料车间 取浆员胡志刚对已停机的球磨机内原料泥浆取样化验 胡志刚 从球磨机平台下到距离地面 4 米高的 2 球磨机顶部取料孔旁 欲打开取料孔进行取料操作 因胡志刚没有采取任何防护措施 脚穿雨鞋 而球磨机顶部又为弧形 胡志刚操作时不慎从球磨 机掉落下来 头部磕碰到传动设备的安全护栏上造成头部受伤 事故发生后 公司管理人员拨打了 120 急救电话 待 20 分钟左 右胡志刚被 120 急救车送往盐山县人民医院进行急救 后经抢 救无效死亡 2 死者基本情况 胡志刚 河北省沧州市海兴县赵毛陶镇南吴村人 群众 39 岁 身份证号为 自 2012 年 10 月份到河北泰成陶瓷制品 有限公司工作 工种为原料车间取浆工 3 事故上报情况 事故发生后 河北泰成陶瓷制品有限公司于 2013 年 7 月 16 日 14 时 30 分以书面报方式向盐山县安全生产监督管理局进 行了上报 4 事故造成经济损失情况 事故发生后 依据 中华人民共和国工伤保险条例 等有 关规定 河北泰成陶瓷制品有限公司对死者家属进行了赔偿 一次性赔付胡志刚工亡补助金 亲属抚恤金 丧葬补助金 救 济补助金共计人民币 52 万元 另外抢救救治费 0 6 万元 合计 直接损失 52 6 万元 三 事故性质认定 事故调查组通过对事故经过的确认和原因分析 认定河北 泰成陶瓷制品有限公司 7 15 高处坠落事故是一起迟报的工人违 章操作的一般生产安全事故 四 事故原因分析 1 直接原因 1 取浆操作工胡志刚在作业操作过程中违规操作 未佩 戴安全带及安全帽 未穿劳动防护鞋 导致在球磨机上掉落后 死亡 是此次事故的直接原因 2 间接原因 1 球磨机顶部无水平保护 未安装安全平网和护栏 缺 乏有效的防护措施 是此次事故的一个间接原因 2 企业安全管理体系不健全 安全管理混乱 未实施有 效的安全检查 安全培训不到位 未对从业人员进行三级培训 教育 致使操作人员安全意识淡薄 冒险作业 是此次事故另 一个间接原因 五 对事故责任人和单位的处理建议 1 胡志刚在操作过程中未穿劳动防护鞋 未佩戴安全带及 安全帽等防护用品违规操作 致使在球磨机上掉落后死亡 对 此次事故承担主要责任 鉴于其在事故中死亡 建议不再追究 其责任 2 河北泰成陶瓷制品有限公司负责人张立国 安全管理落 实不到位 隐患排查不到位 安全意识淡薄 未依法履行安全 生产职责 对此次事故负有领导责任 违反了 中华人民共和 国安全生产法 第十七条第四项之规定 依据 生产安全事 故报告和调查处理条例 罚款处罚暂行规定 第十一条第二项 第十八条第一项之规定 建议由盐山县安全生产监督管理局依 法对其给予并处罚款贰万元的行政处罚 3 河北泰成陶瓷制品有限公司 安全管理制度落实不到位 作业现场安全管理不到位 未能教育和督促工人严格执行本单 位的安全生产规章制度和安全操作规程 未能监督教育从业人 员按照使用规则佩戴劳动防护用品 对此次事故承担主要责任 违反了 中华人民共和国安全生产法 第三十六条 第三十七 条之规定 依据 生产安全事故和调查处理条例 第三十七条 第一项之规定 建议由盐山县安全生产监督管理局依法对河北 泰成陶瓷制品有限公司给予壹拾玖万元的行政处罚 4 河北泰成陶瓷制品有限公司管理人员刘茂金 崔战春 生产厂长王成春作为安全生产管理人员 安全管理制度落实不 到位 隐患排查不到位 对此次事故负有管理责任 建议由该 公司依据企业内部管理规定给予处理 六 防范措施及建议 1 河北泰成陶瓷制品有限公司应认真汲取本次事故教训 认真检查清理公司内部是否还存在类似违规问题 要督促落实 相应的管理制度 切实加强车间安全管理 杜绝违规操作 2 河北泰成陶瓷制品有限公司要切实加强安全投入 做好 设备设施的安全防护 确保从业人员配备必要的劳动防护用品 要加强从业人员的三级安全教育 提高从业人员的安全素质 3 河北泰成陶瓷制品有限公司负责人应认真学习 安全生 产法 等相关法律法规 提高安全生产意识 加强安全培训 制定相应的安全生产和隐患排查制度 加强对企业的安全监管