清溪镇“8.19”一般高处坠落事故调查报告

清溪镇清溪镇 8 198 19 一般高处坠落事故一般高处坠落事故 调查报告调查报告 2017 年 8 月 19 日下午 18 时 21 分 在东莞市清溪镇第三 工业区光荣电业 东莞 有限公司厂区 广东昱嘉起重机械制 造工业有限公司一名员工在维保起重机 俗称行车 时坠落受 伤 后送往清溪医院抢救 2017 年 8 月 21 日转往东莞东华医 院救治 2017 年 8 月 27 日抢救无效死亡 接到事故报告后 东莞市政府迅速组织清溪镇人民政府 清溪镇纪检监察室 清溪经贸办 清溪镇总工会 清溪镇公安 分局 清溪镇安监分局成立事故调查组对案件进行调查 同时 邀请东莞市第三市区人民检察院参与调查 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨 依法依规 实 事求是 注重实效 的原则 通过现场勘验 查阅资料 调查取 证 查明了事故发生的原因 经过 人员伤亡和直接经济损失 等情况 认定了事故性质和责任 提出了对有关责任人员和责 任单位的处理建议 并针对事故原因及暴露出的问题 提出了 事故防范措施 一 事故发生相关单位概况 一 事故发生地 广东省东莞市清溪镇光荣电业 东莞 有限公司 c 栋 1f 模具仓门口 位于我镇第三工业区 法定 代表人 郭灿耀 成立 2011 年 06 月 29 日 经营范围 生产 和销售家用电器 二 事故发生单位 广东昱嘉起重机械制造工业有限公 司 住所 惠州市仲恺高新区林镇埔仔工业区 法定代表人 薛来华 注册资本 人民币壹仟万元 成立日期 2007 年 11 月 07 日 经营范围 按 中华人民共和国特种设备制造许可证 和 中华人民共和国特种设备安装维修许可证 核定的范围经 营 钢结构工程 销售 起重机械 工业机械 电动葫芦 起重 设备及配件 二 事故发生经过和现场处理情况 一 事故发生经过 2017 年 8 月 19 日下午 17 时 50 分左右 广东昱嘉起重机 械制造工业有限公司司机张涛载维修工黄海东到达光荣电业 东莞 有限公司 3 号门 进行登记后 张涛和黄海东就前往 注塑部 c 车间进行行车维修保养作业 到达现场后黄海东初步 判断故障为行车遥控器电池没电 就打电话告诉该光荣公司注 塑车间主管禤志乐 自行更换电池即可正常使用 司机张涛就 先返回车上 随后黄海东也返回车上对司机张涛说感觉还有些 故障未彻底排除 黄海东在车上取了两支六角扳手就一个人再 次返回注塑部 c 车间 对行车再进一步检查 18 时 15 分左右 黄海东一个人返回注塑部 c 车间对行车再次进行检查时 18 时 21 分从三米高的行车作业平台上坠落地面 随后光荣公司几名 员工把黄海东抬到司机张涛车上送往清溪医院进行急救 8 月 21 日转往东莞东华医院救治 8 月 27 日抢救无效死亡 二 应急救援过程 事故发生后 光荣电业 东莞 有限公司注塑部 c 车间员 工陈正平发现行车下面躺着一个人马上向上级报告 主管吴永 强马上到达事故现场对伤者黄海东采取心脏复苏急救 随后光 荣公司几名员工把伤者黄海东抬到广东昱嘉起重机械制造工业 有限公司司机张涛车上 并立即送往清溪医院进行急救 后转 往东莞东华医院救治 2017 年 8 月 27 日抢救无效死亡 三 现场处理情况 清溪镇人民政府于 2017 年 8 月 29 日接到事故报告后 立 即组织相关单位和人员前往事故发生地 拍摄现场相片 提取 了坠落事故现场视频影像资料 并对相关人员制作了询问笔录 由于事故发生时间是 8 月 19 日 18 时 21 分 死者已送往医院抢 救中 2017 年 8 月 27 在东莞东华医院抢救无效死亡 随后执 法人员前往医院了解情况 及时介入调查 未造成二次事故及 群体事件 三 事故造成伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡 死者姓名 黄海东 身份证号码 男 48 岁 汉族 湖南省衡阳市人 是广东昱嘉起重机械制造 工业有限公司的行车维修电工 具备特种作业证书资质 证号 为 档案编号 有效期限 2013 02 05 至 2021 02 04 复审日期 2017 02 04 事故相关方未对事故赔偿达成协议 目前正在进行工伤认 定 初步估算 事故造成直接经济损失约 8 万元 医疗费用等 四 事故发生的原因 一 直接原因 黄海东进行行车维保作业过程中从高空坠落 作业过程中 未佩戴安全绳和安全帽为事故发生的直接原因 二 间接原因 广东昱嘉起重机械制造工业有限公司未教育和督促从业人 员严格执行本单位的安全生产规章制度 未监督 教育从业人 员按照使用规则佩戴 使用劳动防护用品 未制定安全生产操 作规程 五 事故性质 经调查组调查认定 清溪镇 8 19 一般高处坠落事故是一起 一般生产安全责任事故 六 相关单位履职情况 一 生产经营单位履职情况 广东昱嘉起重机械制造工业有限公司安全生产制度不健全 未监督 教育从业人员按照使用规则佩戴 使用劳动防护用品 未制定生产安全事故应急救援预案 未制定安全生产操作规程 二 清溪镇相关单位履职情况 事故发生单位广东昱嘉起重机械制造工业有限公司是在惠 州市注册的公司 临时到东莞市清溪镇辖区作业 无需经当地 质监 安监部门备案或许可 清溪质监 安监部门无法及时对 该作业进行监管 七 事故责任认定及处理建议 一 黄海东 未认真实施事故防范措施 黄海东作为持 特种作业证上岗的作业人员 理应具备高空作业的基本知识技 能 但在高空作业时 没有佩戴安全绳和安全帽 违章作业 违反操作规程 未确保自身安全 导致事故发生 对事故发生 负有责任 考虑到黄海东在事故中死亡 建议免于追究其责任 二 广东昱嘉起重机械制造工业有限公司 安排的维修 工人黄海东持有特种作业证 根据 安全生产法 等有关法律 法规规定 该公司与黄海东已签订 安全生产责任书 2017 年 6 月 11 日黄海东参加该公司三级安全培训 维修工黄海东在 高空作业时 没有佩戴安全绳和安全帽 作业过程中违章作业 违反操作规程 广东昱嘉起重机械制造工业有限公司已为黄海 东提供符合行业标准的劳动防护用品安全绳和安全帽 但未监 督 教育从业人员按照使用规则佩戴 使用劳动防护用品 未 制定安全生产操作规程 对该起事故负有责任 建议由安全监 管部门根据 中华人民共和国安全生产法 对其作出行政处罚 三 鉴于广东昱嘉起重机械制造工业有限公司主要负责 人薛来华履行了安全生产工作职责 且配合事故调查及善后工 作 建议不予追究责任 四 光荣电业 东莞 有限公司 安全生产主体责任落 实 安全管理到位 并与广东昱嘉起重机械制造工业有限公司 签订 起重机订购合同 施工质量及安全责任协议书 对危险性较大的部分项目工程的实施有效管理 维修工黄海东 在未通知光荣电业 东莞 有限公司的监督人员情况下 二次 擅自返回现场 在高空作业时 没有佩戴安全绳和安全帽 违 章作业 违反操作规程 未确保自身安全 导致事故发生 光 荣电业 东莞 有限公司对该起事故不负责任 八 事故防范和整改措施 一 广东昱嘉起重机械制造工业有限公司 调查组在对事件调查的延伸中 发现广东昱嘉起重机械制 造工业有限公司存在安全生产制度不健全 未制定生产安全事 故应急救援预案 未制定安全生产操作规程等安全生产违法行 为 广东昱嘉起重机械制造工业有限公司应加强对员工安全生 产知识和安全操作规程的教育培训 确保未经安全生产教育和 培训不合格的员工不得上岗作业 并将整改落实情况报属地安 监部门备案 二 质监 安监部门 质监 安监