腹股沟疝大病历

云云南南省省统统一一住住院院病病历历 入入院院记记录录 姓名 科室 床号 住院号 云南省统一住院病历 第 页 入院记录1 31 姓名 出生地 性别 婚姻状况 年龄 入院时间 民族 记录时间 职业 病历陈述者 主 诉 右侧腹股沟区可复性肿物 4 年 现病史 该患缘于 4 年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物 约 乒乓球 大小 站立 行走 腹 压增加时肿物突出明显 平卧后肿物消失 无腹胀 腹痛 无恶心 呕吐 未在意 之后肿物间断出现 并逐渐增大 现约 鸡卵 大小 时可降入阴囊 现为求诊治而来我院 门诊经检查后以 右腹股沟斜 疝 收入我科 病程中患者无发热 无咳嗽 咳痰 无尿频 尿急 尿痛 饮食佳 睡眠可 大小便正 常 体重无明显变化 既往史 否认结核病病史 否认糖尿病史 否认药物过敏史 个人史 生于原籍 本地成长 未到过疫地 婚育 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行 经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 家族史 否认家族传染病及遗传病史 以上情况记录属实 签名 与患者关系 体 格 检 查 体温 脉搏 bpm 呼吸 bpm 血压 mmHg 体重 Kg 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部五官 颈部 胸部 胸廓 压痛 胸式呼吸 胸壁静脉 乳房 肺脏 视诊 触诊 叩诊 云云南南省省统统一一住住院院病病历历 入入院院记记录录 姓名 科室 床号 住院号 云南省统一住院病历 第 页 入院记录2 32 听诊 心脏 视诊 心前区 心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 搏动范围 cm 剑下 见心脏搏动 触诊 心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 抬举感 震颤 心包摩擦感 叩诊 心浊音界 扩大 听诊 心率 次 分 节律 杂音 心包摩擦音 周围血管征 水冲脉 毛细血管搏动征 枪击音 杜氏双重杂音 脉搏短绌 交替脉 腹部 视诊 腹 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹式呼吸 手术疤痕 其他 触诊 腹 压痛 反跳痛 包块 肝脏剑下 cm 右肋下 cm 边缘 质地 表面 压痛 胆囊 触及 莫菲氏征 脾脏 触及 双肾 触及 季肋点 压痛 输尿管点 压痛 叩诊 肝浊音界 肝上界在右锁骨中线 肋间 肝区 叩痛 肾区 叩痛 移动性浊音 听诊 肠鸣音 血管杂音 肛门直肠 外生殖器 脊柱 四肢 脊柱 畸形 侧弯 压痛 叩痛 活动度 杵状指 趾 下肢静脉曲张 四肢关节 水肿 神经系统 生理反射 病理反射 脑膜刺激征 专科情况 增加腹压后右侧腹股沟区可见一约 6 0cm 6 0cm 大小肿物 肿物周围无红肿 无波动感 质软 无压痛 平卧后肿物消失 以手指压迫内环口肿物不出现 嘱病人咳嗽 指尖有冲击感 透光试 验阴性 左侧腹股沟区未触及异常 双侧睾丸 附睾未见异常 腹软 全腹无压痛 无反跳痛及肌紧张 全腹叩诊呈鼓音 听诊肠鸣音 3 5 次 分 辅助检查结果 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录 检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 初步诊断 指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出 云云南南省省统统一一住住院院病病历历 入入院院记记录录 姓名 科室 床号 住院号 云南省统一住院病历 第 页 入院记录3 33 的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 上级医师 病史记录者 完成时间 年 月 日 时 分 补充诊断 医师签名 补充诊断时间 年 月 日 时 分 修正诊断 医