第八版人卫变更内容Microsoft Word 文档

一 肺癌 1 肺腺癌 已超越鳞癌成为最常见的肺癌 第七版为鳞癌 旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型 起源于肺泡上皮 影像学呈特征性的摩擦玻璃样病灶 GGO 显微镜下见癌细胞沿细支气管 肺泡管和肺泡壁生长 不侵犯间质 2 临床表现 1 早期特别是周围型肺癌往往无任何症状 大多在行胸片或胸部 CT 检查时发现 2 局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征 侵犯喉返神经 引起声带麻痹 声音嘶哑 压迫上腔静脉 引起上腔静脉阻塞综合症 肺上 沟癌 副癌综合征 骨关节病综合征 Cushing 综合征 Lambert Eaton 综合征 肌无力样综合症 3 治疗 1 手术治疗 手术治疗的适应症 I II IIIA 期 如 T3N1M0 的非小细胞肺癌 已明确纵隔淋 巴结转移 N2 的病人 手术可考虑在 新辅助 化疗 放化疗后进行 IIIB IV 期肺癌 手术不应 列为主要的治疗手段 肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫 2 靶向治疗 对于中国非小细胞肺癌病人 最重要的靶向治疗药物是 EGFR 的小分子抑制剂 如 吉非替尼 厄洛替尼 对于携带 EGFR 基因突变的肿瘤 EGFR 抑制剂治疗的有效率和疾病控制时 间远高于传统化疗 东亚肺腺癌病人中 特别是女性和非吸烟者 EGFR 基因突变比例超过 50 高于其他人种 二 尿石症 黄健教授主编 P577 上尿路结石治疗 1 药物治疗 结石 0 6cm 2 体外碎石治疗 直径 2cm 的肾结石及输尿管上段结石 输尿管中下段结石治疗的成功率比输 尿管镜取石低 3 经皮肾镜碎石取石术 PCNL 2cm 的肾结石 以及部分 L4 以上较大的输尿管上段结石 术中术后出血是最常见及最危险的并发症 术中如出血明显应终止手术置入肾造瘘管压迫止血 术 后出血常发生在拔出肾造瘘管后 如出血凶猛应立即行经血管介入止血 确实无法止血时应切除肾 以保存病人生命 下尿路结石治疗 1 经尿道膀胱镜取石 结石 2 3cm 2 耻骨上膀胱切开取石 为传统的开放手术方式 膀胱感染严重者 应先做耻骨上膀胱造瘘引流尿 液 待感染控制后耻骨上膀胱切开取石 三 上尿路肿瘤 P584 膀胱肿瘤 病理 原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌 但一般分化不良 向肌层浸润性进展 属于高度恶性的肿瘤 临床表现 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状 少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状 预后不良 鳞癌和腺癌为浸润性癌 恶性度高 病程短 预后不良 治疗 1 非肌层浸润性膀胱癌 TUR BT 术后灌注化疗 2 肌层浸润性膀胱癌 浸润性鳞癌和腺癌 原位癌细胞分化不良 癌旁原位癌或已有浸润并出现明 显膀胱刺激症状时 膀胱全切除术 同时行尿流改道 非可控回肠膀胱术 对年轻人可选择可控性 尿流改道术 可提高术后病人生活质量 年老体弱者可作输尿管皮肤造口术 手术简单 但输尿管 口易发生狭窄 四 先天性髋关节脱位治疗 P616 1 6m 以内 Pavlik 吊带 2 6m 18m 人类位 石膏裤固定 3 18m 6y 骨盆截骨术式的选择 改变髋臼方向 6 岁以下 髋臼指数6y 放弃复位的姑息手术 Chiari 骨盆内移截骨术 五 肝脏疾病 P425 临床上则常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的 Couinaud 分段法 将肝分为 8 段 六 前列腺癌 治疗 前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌 T1a 期 一般病灶小 细胞分化好可以不做处理 严 密观察随访 局限在前列腺包膜以内 T1b T2 的癌可以行根治性前列腺切除术 T3 4 期前列腺癌以内分泌治疗为主 去势 手术或者药物 LHRH A 醋酸戈舍瑞林 醋酸亮丙瑞林 抗雄 比卡鲁胺 粒子植入 T2 期以内的前列腺癌 内放疗疗效肯定 并发症少 微创安全 外放疗适用于局部有扩散的前列腺癌 尤其适用于内分泌治疗无效的病人 对内分泌治疗无效的病人也可采用化疗 常用药物紫杉醇 七 食管癌 P293 手术治疗 手术原则是肿瘤完全性切除 切除的长度应距癌上 下缘 5 8cm 以上 和淋巴结清扫 经胸食管癌切除是目前常规的手术方法 食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上 而食管中段 或上段癌则应吻合在颈部 胃是最常用的食管替代物 八 乳腺癌化疗及内分泌治疗 P259 乳腺癌化疗 1 指征 浸润性乳腺癌伴有腋窝淋巴结转 移 淋巴结阴性 但有高危复发因素 HER2 ER PR 低分化肿瘤 脉管浸润 T 2cm 常用的有 CAF 方案 环磷酰胺 多柔比星 氟尿嘧啶 有资料表明蒽环类联合紫杉类药物效果更 佳 所以对肿瘤分化差 分期晚的病例可应用 TAC 多西他赛 多柔比星 环磷酰胺 注 表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制较多柔比星低 因而其应用更较广泛 乳腺癌内分泌治疗 内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬的应用 新近发展的芳香化酶抑制剂如阿那曲唑 来曲唑 依西美坦等 有资料证明对绝经后病人其效果优 于他莫昔芬 九 骨折概论 1 切开复位指征 关节内骨折 骨折端之间有软组织嵌入 并发血管神经损伤 多处骨折 未达到功能复位 错误 未达到解剖复位 不稳定性骨折 四肢斜形 螺旋形 粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤 八版教材新增 关节内 嵌入 血管神经 多处 不达标 不稳定 2 优点 切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位 十 胆管癌 P471 治疗 1 胆管癌根治性切除手术 1 上段胆管癌 各型手术切除的范围可以不同 但都必须同时清除肝十二指肠韧带内所有淋巴结 及结蹄组织 肝十二指肠韧带 脉络化 I 型 II 肝门部胆管癌切除胆囊和肝外胆管即可 胆管空肠 Roux en Y 吻合重建胆道 IIIa 或 IIIb 除了行胆囊和肝外胆管切除外 需做同侧半肝切除 胆管空肠 Roux en Y 吻合重建胆道 IV 型不能 手术切除 2 中段胆管癌 切除肿瘤及距肿瘤边缘 1cm 以上的胆管 肝十二指肠韧带 脉络化 肝总管 空 肠 Roux en Y 吻合术 3 下段胆管癌 胰十二指肠切除术 十一 前列腺增生 P570 诊断 50 岁以上男性出现排尿不畅的临床表现 需考虑有前列腺增生的可能 通常需做下列检查 I PSS 评分 见图一 是量化 BPH 下尿路症状的方法 是目前国际公认的判断 BPH 病人症状严重程 度的最佳手段 总分 0 3 5 分 0 7 轻度 8 19 中度 20 35 重度 1 直肠指检 是重要的检查方法 前列腺增生病人均需做此项检查 指检时应注意肛门括约肌张力 是否正常 鉴别神经源性膀胱 前列腺有无硬结 鉴别前列腺癌 2 超声 经腹部彩超 测大小 测残余尿 了解膀胱有无结石及上尿路有无积水 3 尿流率 50ml 或出现 BPH 导致的并发症 药物治疗无效 者 TURP 是目前最常用的手术方式 如有尿路感染 宜先膀胱造瘘引流尿液 并抗感染治疗 待上述症状改善后再择期手术 开放手术仅在巨大前列腺或有合并膀胱结石者选用 十二 胆囊癌 P471 治疗 Nevin 期 胆囊癌根治术 胆囊 肝 IVb 段 方叶 和 V 段切除 胆囊 十三 甲状腺癌 P244 治疗 1 手术治疗 分化型甲状腺癌 乳头状 滤泡状 分化型甲状腺癌甲状腺切除范围目前虽然有分歧 但最小范围为腺叶切除已达成共识 有以下任何一条指征需要行甲状腺全切 1 颈部有放射史 2 已有远处转移 3 双侧癌结节 4 甲状腺外侵犯 5 肿块直径大于 4cm 6 不良病理类型 7 双侧颈部多发淋巴 结转移 仅满足以下所有条件行腺叶切除 1 无颈部有