肝硬化腹水的规范性诊治.ppt

肝硬化腹水病情评估和处理策略 Ascites 肝硬化是腹水最常见的病因腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现 Ascites Prognosis 约50 肝硬化患者10年内出现腹水一旦出现腹水 肝硬化病人生存率逐年下降约10 的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应 这部分病人1年生存率是25 ArroyoVandColmeneroJ JHepatology 2003 38 S1 69 89 重视肝硬化腹水规范化诊治 有可能改善病人生存率 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估 顽固性腹水定义及其治疗方法评价 自发性细菌性腹膜炎判断和防治 诊断性腹水穿刺检查 指征 肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳并发症 腹壁血肿 穿刺点液体漏出 肠穿孔除非临床上有明显的纤维蛋白溶解或DIC 一般不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板 实验室检查是明确腹水性质的关键 腹水检验 肝硬化腹水检验的基本项目腹水细胞计数和分类 腹水总蛋白和白蛋白 腹水检验 解读 腹水细胞计数是最重要的检查任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数 250 mm3对于血性腹水 每250个红细胞要减去1个中性粒细胞 来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数为了计算血清 腹水白蛋白梯度 SAAG 必须检测腹水白蛋白测定腹水总蛋白 可帮助判断腹水病因以及腹水感染的危险性 腹水的分类 肝硬化腹水性质分析 外观淡黄 透明比重 1 018细胞计数 100 mm3 淋巴细胞为主蛋白定量 25g L 5 60g L 约30 肝硬化腹水蛋白 25g L约20 恶性腹水蛋白 25g L 蛋白定量鉴别腹水原因准确性仅55 血清 腹水白蛋白梯度 Serum AscitesAlbuminGradient SAAG SAAG 11g L提示门脉高压性腹水 准确性最高达97 SAAG 11g L为非门脉高压性腹水如果患者存在门脉高压 同时还有其他导致腹水的原因 其SAAG仍 11g L PareP etal Gastroenterology1983 85 240 244RunyonBA etal AnnInternMed1992 117 215 220 结合腹水总蛋白 AFTP 综合分析腹水病因 SAAG诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的价值 刘晓燕 许建明 等 安徽医科大学学报2010 AFTP判断漏出液和渗出液的价值 刘晓燕 许建明 等 安徽医科大学学报2010 两种指标诊断不同性质腹水ROC曲线比较 Youden sindex 0 5714 以SAAG将腹水分为门脉高压性和非门脉高压性优于AFTP判定的渗 漏出液概念 刘晓燕 许建明 等 安徽医科大学学报2010 美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗指南推荐意见证据分级 I级随机对照临床试验II 1级有对照但非随机临床试验II 2级队列研究或病例对照研究II 3级不同时间的病例系列分析 结果明显的非对照实验III级受人尊敬的权威观点 描述性流行病学研究 HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 推荐意见 1 1 住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水 ClassI LevelC 因为出血非常少见 所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板 ClassIII LevelC HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 推荐意见 1 2 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类 腹水总蛋白和SAAG 2级 如果怀疑腹水有感染 则于抗生素使用前在床旁用血培养瓶进行腹水培养 2级 10ml 同时作需氧与厌氧培养 敏感性接近90 为证实所怀疑的可能疾病 内脏破裂或局限性脓肿 乳糜性腹水 胰腺炎 胆道或胃肠穿孔 胃肠穿孔 可进行其他检查 ClassIIa LevelC 由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断 故不推荐用于任何类型的腹水患者 ClassIII LevelB HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估 顽固性腹水定义及其治疗方法评价 自发性细菌性腹膜炎判断和防治 一般治疗 病因治疗戒酒可减少肝细胞的损伤 对可逆性酒精性肝病有改善作用 对于嗜酒者还可能降低门静脉压力非酒精性肝病不易逆转 当有腹水出现时 这类患者最好列入等待肝移植的名单中 而不是仅依靠药物治疗 OMGEpracticeguideline managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults HBVDNA水平与肝硬化发展呈强相关 IloejeUH etal Gastroenterology 2006 130 678 随访年数 基线HBVDNA水平 累计肝硬化发生风险 1 0 1061 0 9 9 1051 0 9 9 104300 9 9 103 300 拉米夫定长期治疗可延缓进展至肝硬化 拉米夫定 P 0 023 时间 月 安慰剂 安慰剂 n 215 拉米夫定 n 436 8 8 3 4 Child Pugh评分升高患者比例 LiawYF etal NEnglJMed2004 351 1521 贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者 降低并发症发生率 p 0 05 0 1 10 2 4 17 39 42 0 10 20 30 40 50 感染 电解质紊乱 腹水 低蛋白血症 治疗后并发症 患者数 拉米夫定组 50例 对照组 48例 QiuBO etal ClinicalMedicine 2009 29 29 抗病毒治疗是防治乙肝肝硬化并发症的根本手段 一般治疗 非利尿剂治疗 卧床休息直立体位能导致钠水潴留并损害肾脏的灌注和钠的排泄 但一般不必严格卧床休息 Ring LarsenH etal BrMedJ1986 292 1351 1353 限水除非血钠低于120mmol L 肾脏的自由水清除受损 限水并不是必须的利水剂 如ADH的V2受体拮抗剂或 阿片样受体拮抗剂尚处于实验阶段体液减少和体重改变直接与钠平衡相关 OMGEpracticeguideline managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults 理解盐平衡概念Na 平衡 摄入Na 丢失Na 摄入Na 饮食 静脉输入 相关药物丢失Na 尿液排出 粪便排出 非显性丢失限钠 治疗腹水的重要措施低盐饮食不用药物 可消除大约10 病人的腹水Na 限制在2g d 88mmol L 是较实际的目标过度限钠并不可取 对未出现腹水的肝硬化患者不必预防性限钠 一般治疗 非利尿剂治疗 OMGEpracticeguideline managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults 90 的腹水病人 尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要利尿剂治疗开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg安体舒通 或100mg安体舒通 40mg速尿如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求 单剂量的安体舒通可增加至每天200mg 如有必要可增加至每天400mg 或者是速尿和安体舒通的剂量同时增加 其比例维持在2 5最大剂量为每天160mg的速尿和400mg的安体舒通 利尿剂治疗 OMGEpracticeguideline managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults 单用安体舒通利尿 还是联合利尿方案 单用安体舒通疗效不亚于联合利尿方案 两治疗组疗效观察指标比较 刘晓燕 许建明 等 中华消化杂志 2009 两治疗组起效时间比较 刘晓燕 许建明 等 中华消化杂志 2009 利尿剂介导的不良反应 两组利尿剂治疗导致的并发症发生率相似 P 0 687 刘晓燕 许建明 等 中华消化杂志 2009 利尿剂治疗反应和并发症的监测指标 利尿剂疗效判定标准 利尿剂治疗有效无外周性水肿患者体重减轻78mmol day 利尿剂治疗无效4天平均体重减少 200g day 且尿钠排泄 78mmol day KP Moore etal Hepatology 2003 38 258 266BruceA etal Hepatology 2004 39 841 856 治疗反应监测量化标准 收集24小时尿液计算Na K 和肌酐 目标是尿钠超过78mmol L 如果加上每天10mmol L的非尿钠丢失 则是88mmol L 体重每天减少0 5kg和达到Na 负平衡是理想的目标 有外周水肿的病人能够承受更大程度的钠排出和更快速的体重下降尿钠排出超过78mmol L而治疗失败的病人 原因是饮食不顺从如果3天后尿中氯化钠排出未增加或者体重未减少 可增加利尿剂 利尿剂使用的并发症及其停用指征 利尿剂使用的并发症氮质血症 最常见 离子紊乱循环血容量减少肝性脑病 停用利尿剂的指征肝性脑病尽管限水 血钠仍2mg L高钾血症和代谢性酸中毒 螺内酯 肝硬化腹水分级治疗策略 一级腹水 仅能通过超声检查测出的腹水 一般不需要特殊治疗二级腹水 伴有腹胀的中等量腹水 需要低盐饮食和利尿剂治疗三级腹水 腹水量大 伴有明显的钠潴留 尿钠排出 10mEq d 需要增加治疗性腹腔穿刺术和输注白蛋白治疗 单次大量放腹水 随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法单次放腹水5L是安全的如放腹水量大于5L 在放腹水后应输注白蛋白如患者对利尿剂敏感 应在一次放腹水后继用限钠和利尿剂 初始剂量为安体舒通200mg d和速尿40mg d HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 推荐 二 如果腹水患者的肝损害与酒精因素有关 应戒酒 ClassI LevelB 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄人 88mmol d或2000mg d 和利尿 口服螺内酯和 或呋塞米 ClassIIa LevelA 除非血钠低于120 125mmol L 限水并不是必须的 ClassIII LevelC 对张力性腹水患者 可先进行治疗性腹腔穿刺术 随后限制钠的摄人和口服利尿药物 ClassIIa LevelC 对利尿剂敏感的患者应首先采用限制钠的摄人和口服利尿药物治疗 而不是系列穿刺放腹水治疗 ClassIIa LevelC 有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗 ClassI LevelB HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估 顽固性腹水定义及其治疗方法评价 自发性细菌性腹膜炎判断和防治 难治性腹水定义 难治性腹水 对限钠和大剂量利尿剂 螺内酯400mg 天 呋噻米160mg 天 无效的腹水 或者治疗性腹穿放腹水后很快复发利尿治疗失败表现 应用利尿剂后体重降低很少或无降低 同时尿钠的排出低于78mmol 天或利尿剂导致有临床意义的并发症 如脑病 血清肌酐 2 0mg dl 血钠 120mmol L或血清钾 6 0mmol L 顽固性腹水患者的死亡率很高 6个月的死亡率达50 而1年的死亡率可达75 查明腹水可能的促发因素 饮食不慎医源性 如盐水的注射 胃肠道出血伴或不伴门脉血栓的肝细胞癌非甾体类抗炎药 NSAID 利尿剂依从性差 Hepatology 2004 9 3 841 856 顽固性腹水治疗措施 疗效评价 多次反复治疗性腹穿放液经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 腹腔静脉分流术肝移植 肝移植 如果不进行肝移植 难治性腹水的一年生存率仅仅是25 对于这些病人 肝移植是唯一能挽救生命的措施 在所有合适的候选者应该考虑肝移植 肝移植后如果没有肝肾综合征预后良好 腹腔颈静脉分流术 PVS 可有利于腹水远期治疗 但难以长期畅通与标准疗法相比 不能改变总的住院率或病人的生存率 并发症较多 包括腹膜纤维化等 利尿剂无效的病人 且不准备肝移植或连续大量排放腹水者 由于有多个手术疤痕或医师难以排放腹水 可作腹腔颈静脉分流 OMGEpracticeguideline managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults 在治疗难治性腹水时 连续大量排放腹水 6 10L 是安全和有效的 比利尿剂治疗更快地使腹水消退 推荐在大量排放腹水 5L 后立即静脉输入白蛋白排放频率受到低钠盐饮食顺应性程度的影响对于没有尿钠排泄且每天饮食钠盐摄入为88mmoL的病人 需要的频率为每2周排放腹水一次 腹水的钠盐含量大约为130mmoL 治疗性穿刺放腹水 OMGEpracticeguideline managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults 在肝静脉与门静脉之间安置血管桥明显降低门腔静脉压力梯度抑制了抗排钠系统 可改善肾功能和肾脏对利尿剂的反应在肝储备功能较好 胆红素 5 INR 3 Child评分 12 MELD评分 14 者 可更好地长期控制难治性腹水 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS OMGEpracticeguideline managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults TIPS治疗顽固性腹水的疗效评价 Meta分析 D Amicoetal Gastroenterology2005 TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病对降低病死率没有明显的优势 TIPS改善肝硬化顽固性腹水患者生存率 影响TIPS改善患者生存时间的预后因素 顽固性腹水治疗策略 推荐 三 对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿刺术 ClassI LevelC 一次抽腹水如果 4 5L 在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白 ClassI LevelC 如果大量放腹水 应考虑每抽取1L腹水输白蛋白6 8g ClassIIa LevelC 有顽固性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗 ClassIIa LevelC 与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者 可考虑TIPS治疗 ClassI LevelA 不能行穿刺 肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者 可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术 ClassIIb LevelA HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析 肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估 顽固性腹水定义及其治疗方法评价 自发性细菌性腹膜炎判断和防治 自发性细菌性腹膜炎 spontaneousbacterialperitonitis SBP 无腹腔脏器穿孔 炎症而发生的急性腹膜细菌性感染15 26 肝硬化腹水患者可发生SBP临床表现常不典型 腹水感染的临床特征和诊断 腹水感染一般发生于在肝硬化基础上原来就有腹水的病人 很少发生在亚急性肝病 酒精性肝炎 大约87 的SBP病人有感染的症状和体征 发热 69 腹痛 59 精神状态改变 54 早期诊断需要高度的警惕性和及时的诊断性穿刺 自发性细菌性腹膜炎 SBP 没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因腹水培养阳性 致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌 最常见的致病菌包括大肠杆菌 43 肺炎克雷白杆菌 11 以及链球菌 23 多型核中性粒细胞计数 PMN 250 mm3 SBP的抗感染治疗方案 经验性治疗指征 腹水中性粒细胞计数 250 mm3 或中性粒细胞不高 但出现感染症状和 或体征药物 非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟 覆盖SBP致病菌谱94 以上 推荐剂量为2g 每8小时静注1次 疗程 对于SBP特征明显的病人 静脉用抗生素5天效果与10天相似替代的抗菌治疗方案 包括阿莫西林 克拉维酸 在欧洲 和氟喹啉目标性治疗 一旦知道培养及药敏结果 应按照药敏结果使用抗生素 与其他类型的腹水感染的区别和处理策略 腹水感染的类型 腹水培养阴性的中性粒细胞腹水 CNNA 腹水培养阴性 腹水中性粒细胞计数 250 mm3 无明显的腹内感染源 最常发生在培养技术不佳的背景下培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性 通常代表短暂细菌移位自然消退近期应用抗生素会抑制腹水培养结果有些病例中细菌会继续生长 导致SBP 腹水培养阳性CNNA及SBP的死亡率不相上下 因此应同样治疗 单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水 MNB 定义为腹水培养阳性 单一细菌 而腹水粒细胞计数正常 如 250 mm3 是SBP的一种变型 无症状的细菌性腹水通常不需抗生素治疗而能自行康复 有症状的细菌性腹水应当与SBP同样对待 当腹水培养结果不是腹水感染常见的细菌 必须重复腹穿评价中性粒细胞的应答反应 多种细菌的细菌性腹水 中性粒细胞计数正常 250 mm3 但腹水培养有多种细菌 系腹穿所致的肠穿孔在极困难的穿刺情况下 而且在穿刺过程中吸出空气或粪便时 应警惕腹穿所致的肠穿孔 腹水中性粒细胞计数正常而革兰染色证实多种细菌也是一个线索 针对革兰阴性杆菌 革兰阳性菌 厌氧菌 经验性使用广谱抗生素为确定对抗生素治疗的反应 在抗生素治疗48小时后应重复腹穿 继发性细菌性腹膜炎 有已知的或可疑的原发腹内感染灶存在 如内脏穿孔或腹内脓肿 腹水中性粒细胞计数 250mm3 革兰染色或培养出大量多种肠道细菌 尤其厌氧菌和霉菌 常规抗菌治疗后48小时重复腹穿显示 腹水中性粒细胞计数超过治疗前基线值支持继发性腹膜炎的其他腹水特征有 总蛋白 25g L葡萄糖血清正常值上限 SEMINARSINLIVERDISEASE VOLUME28 NUMBER12008 ApproachtothepatientwithsuspectedSBP 推荐意见 四 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查 有腹水感染的症状 体征和实验室检查异常 如 腹痛或肌紧张 发热 肝性脑病 肾功能衰竭 酸中毒或外周血白细胞增多 的患者应重复进行腹腔穿刺检查 不论住院与否 ClassI LevelB 腹水中性粒细胞计数 250个 mm3 0 25x109 L 的患者应接受经验性抗感染治疗 如第三代头孢菌素 首选头孢噻肟钠2g 8h ClassI LevelA 对于既往无喹诺酮类药物使用史 无呕吐 休克 2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐 3mg dL的住院患者 可考虑口服氧氟沙星 400mgbid 以替代静脉头孢噻肟钠 ClassIIa LevelB HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 推荐意见 Con t 腹水中性粒细胞计数37 8 或腹痛或肌紧张 的患者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗 如静脉头孢噻肟钠2g 8h ClassI LevelB 如果肝硬化患者的腹水PMN计数 250个 mm3 0 25x109 L 且高度怀疑继发性腹膜炎时 还要行腹水总蛋白 LDH 糖和革兰氏染色 癌胚抗原 碱性磷酸酶以鉴别SBP和继发性腹膜炎 ClassIIa LevelB 对腹水PMN