肛管直肠疾病详解.ppt

肛管 直肠疾病 韶关学院医学院外科教研室 一 解剖生理概述 一 直肠解剖 1 位置 盆腔后部上平第3骶椎下达盆膈 2 形态 长约12厘米直肠壶腹直肠横皱襞 骶曲 会阴曲 直肠面观 肛柱肛瓣肛窦 隐窝 肛乳头齿状线 二 肛管位置结构 齿线痔环白线 三 直肠肛管血供1 动脉 直肠上动脉 单 直肠下动脉 双 肛管动脉 双 骶中动脉 单 2 两个静脉丛 直肠上静脉丛直肠下静脉丛 四 直肠肛管淋巴 齿线上部 髂内淋巴结齿线下部 髂外淋巴结 五 齿线的意义 六 肛管直肠环组成外括约肌深部 直肠纵肌内括约肌耻骨直肠肌起括约功能 七 直肠肛管间隙骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙肛门周围间隙直肠后间隙 直肠肛管间隙 二 直肠肛管检查方法 一 体位左侧卧位多用于老年 体弱者膝胸卧位最常用截石位多用于治疗 双合诊检查蹲位用于检查内痔 脱肛 直肠息肉弯腰前俯位简单易行 二 检查步骤肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物 外痔 瘘口 脓肿 肛裂等 直肠指诊应注意肠壁周围有无触痛 肿块 波动 狭窄等 在直肠前壁 男性可扪及前列腺 女性可触及子宫颈 手指抽出时 观察手套上有无血液 粘液 肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色 直肠瓣 有无溃疡 息肉 肿瘤 异物等 将肛镜慢慢往外退出 边退边观察直肠和齿线附近有无病变 如痔等 三 检查的记录 顺时钟定位法记录 如检查取截石位 则肛门后正中6点 前方中点为12点 三 常见直肠肛管疾病 一 先天性直肠肛管畸形 为消化道最常见的畸形1 分类 Wingspread分类法高位型 直肠盲端在肛提肌以上 肛管直肠发育不全 包括闭锁 或合并瘘 直肠闭锁 肛管存在中间型 直肠盲端位肛提肌中间 无瘘的肛管发育不全合并瘘的肛管发育不全 低位型 直肠盲端位肛提肌以下 肛管狭窄 包括肛膜闭锁 合并瘘 四型分类法第一型 肛门直肠狭窄第二型 肛门膜样闭锁第三型 肛门闭锁 肛门 肛管 直肠下段闭锁 多合并膀胱 直肠 尿道瘘第四型 直肠闭锁 直肠下段闭锁 肛管与肛门正常 高位畸形 直肠肛门发育不全直肠阴道瘘 高位畸形 直肠肛门发育不全无瘘 高位畸形 直肠闭锁肛管存在 中间位畸形 无瘘的肛管发育不全 中间位畸形 合并直肠前庭 阴道 尿道瘘 低位畸形 肛管狭窄 低位畸形 合并肛管会阴瘘 2 临床表现新生儿出生后无胎粪排出呕吐 排便困维肠梗阻3 诊断临床表现直肠指检X线检查倒立位X线平片瘘管造影B超检查 4 治疗低位畸形肛门闭锁 切除肛膜或 字切开肛膜肛管闭锁 游离盲端 自肛门拉出后与肛门皮肤缝合高位畸形经腹会阴或后矢状切口入路 行肛管直肠成形术 一般先行肠造瘘 二期成形 保证拉出肠管血运 勿损伤盆腔自主神经 尽量使皮肤内翻 以防直肠粘膜脱垂 二 直肠癌 1 概述直肠癌为消化道常见恶性肿瘤流行病学特点 直肠癌发生率有所下降 占大肠癌的3 5 现直肠癌与结肠癌发病率为 低位直肠癌的比例高 约为65 75 年青人 30岁 直肠癌比例高早期直肠癌根治术后 年存活率达80 90 2 病因饮食因素 高脂 高蛋白 低纤维素膳食 使粪便中甲基胆蒽物质增多直肠慢性炎症癌前疾病家族性息肉病 绒毛状腺瘤癌变率最高家族基因遗传 3 病理 大体分型肿块型预后好溃疡型多见 发生比例为50 浸润型转移早 预后较差 组织学类型腺癌粘液腺癌未分化癌其他 腺鳞癌 扩散和转移直接浸润多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长 沿纵扩散较少 1cm肿瘤浸润1周约需1 5 2年 穿透肠壁可侵润邻近器官 淋巴转移主要转移途径 上段向上 下段向上和侧方转移 齿状线周围癌肿向上 侧 下方转移 血行转移经门静脉入肝 髂静脉进入体循环 4 分期Dukes 1932 分期 期 癌局限于肠壁内 期 癌侵润至肠壁外 期 癌肿侵犯肠壁外 伴淋巴腺转移C1期 近处淋巴转移 肠旁 C2期 远处淋巴转移 系膜 期 癌肿已有远处脏器转移 临床表现排便习惯改变即直肠刺激征状 如肛坠 便次频 里急后重 粪便反常血便85 粘液血便或脓血便 梗阻症状有便秘 排便困难 便细 伴腹痛 腹胀 甚至可见肠型并有肠鸣亢进等 腹水 黄疸 恶病质 诊断出现下列征象 应一查到底 直肠出血大便习惯改变里急后重感直肠指检简便 易行 准确率高 可发现80 病例 为诊断直肠癌最重要的方法 内镜检查直肠镜 乙状结肠镜 纤维结肠镜 直肠癌 影像学检查大肠气钡灌肠造影 腔内超声内镜检查 CT MRI检查其他检查癌胚抗原 CEA 血清CEA水平与Duke分期呈正相关系主要用于预测直肠癌的预后和术后监测 7 治疗 手术治疗外科治疗上将直肠癌分成 低位直肠癌 距齿状线5cm以内中位直肠癌 距齿状线5 10cm高位直肠癌 距齿状线10cm以上手术原则 直肠癌若无手术禁忌 都应行直肠癌根治术 局部切除术 早期瘤体小 局限粘膜或粘膜下层 分化程度高的直肠癌手术方式 经肛局部切除术 骶后径路局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术 Miles 适于腹膜返折以下的直肠癌 经腹直肠癌切除术 Dixon 适用于距齿状线5cm以上的直肠癌 经腹直肠癌切除 人工肛门 远端封闭适用于老年 体弱不能行Miles或急性梗阻不宜行Dixon术式者 吻合器吻合 吻合器吻合 吻合器吻合 姑息性手术局部切除 封闭远端 乙状结肠造口单纯乙状结肠造口 化学治疗给药途径静脉 口服 肛门灌注 腹腔局部化疗 动脉灌注化疗药物主选氟脲嘧啶 放射治疗 三 直肠息肉 1 概述 直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变 直肠为息肉多发部位 常合并结肠息肉年龄越大 发病率越高 2 病理包括腺瘤 管状腺瘤 绒毛状腺瘤等 儿童型息肉 炎性息肉 家族性息肉病等 息肉可有蒂 也可无蒂 单发息肉少恶变 多发息肉多恶变 直肠息肉 3 临床表现便血 无痛性 间断性 鲜红 不与粪便相混 继发炎症时有粘液血便 腹泻和里急后重 直肠肿块带蒂息肉 排便时脱出肛门外 鲜红樱桃状 便后自行复回 无蒂直肠指检和肛镜检查才能发现 直肠指检与内镜检查 园形 柔软 息肉变硬 表面高低不平 固定肠壁 可能癌变 为明确性质 取活体组织 4 诊断要点症状与体征 排鲜血 粘液便 便后有肿块脱出直肠指检肛镜检查钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查纤维结肠镜检查 乙状结肠息肉 乙状结肠息肉 乙状结肠息肉 5 治疗 经肛门手术切除或摘除术 适用低位直肠息肉 经肛门内缝扎息肉基底部 切除息肉 儿童低位蒂长者可手指捏断摘除 电灼切除术 适用直肠上段或结肠带蒂小息肉 经直肠镜或结肠镜 圈套器套住蒂部电灼切除 套扎冷冻术 乙状结肠镜 胶圈套扎息肉基底 取活检定性 接触法冷冻2 3分钟 经直肠镜息肉电灼切除术 经腹结肠直肠切除术 适应位置较高的结肠息肉病 直径大于2cm的基底广在的息肉癌变可能性大的息肉 切除息肉送病检 四 直肠肛管周围脓肿 1 病因肛腺感染肛管肛周损伤 外伤 医源性 皮源性 皮脂腺 毛囊炎 汗腺感染 其他 Crohn病 溃疡性结肠炎 肿瘤2 分类肛门旁皮下脓肿 坐骨肛管间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 3 病理急性期肛隐窝炎 肛管直肠周围炎 脓肿慢性期肛瘘形成4 临床表现表现特点 肛周持续性疼痛和全身中毒症状 1 浅表脓肿 局部疼痛为主 疼痛与坐和行走有关 典型炎症表现 局部肿胀 变红 硬结或包块 压痛有时触及波动感 2 深部脓肿 可表现明显的全身症状 发热 白血球升高等脓毒血症 肛门局部坠胀或里急后重 或惧排便 肛门周围脓肿最常见局部持续性跳痛全身症状不明显 检查 局部红 肿 热 痛肿块脓肿形成后有波动感穿刺可确诊 脓肿穿破皮肤 形成外瘘或内瘘 坐骨直肠窝脓肿较常见全身可发热 畏寒局部呈持续性胀痛渐加重 跳痛检查 肛周 有红肿 压痛直肠指检有触痛 波动感穿刺抽脓确诊 骨盆直肠窝脓肿较少见位置较深全身症状更明显局部症状 直肠坠胀感 便意不尽感 排尿不适感直肠指检 深部有压痛 局限性隆起 触痛或波动感 超或穿刺抽脓确诊 5 诊断要点 直肠肛管持性搏动痛 脓肿的外部表现 如可能及硬结 肿块压痛 或仅是肿胀压痛 全身感染的表现 局穿刺抽吸出脓液 亦可在B超导向下穿刺 6 治疗 非手术治疗抗感染局部治疗 理疗 敷药 坐浴 PP水或温盐水 软便通便 口服缓泻剂 手术治疗脓肿形成后手术切开排脓 引流 肛门旁皮下脓肿行放射状切口引流 坐骨肛管间隙脓肿距肛缘3 5cm作弧形切口引流 骨盆直肠间隙脓肿先行穿刺定位 引导 距肛缘2 5cm作切口 以穿刺为向导切开引流 肛门旁皮下脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 五 痔 1 概念直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血 扩张和屈曲所形成的静脉团就是痔 俗称痔疮 最新学说称痔为肛垫下移的结果 任何年龄都可发病 且随年龄增长 发病率增高 2 病因肛垫下移学说静脉曲张学说继发原因 肛管炎症 肛周感染 血管弹性减弱 肛肌破坏断裂 肛垫支撑作用受到破坏 腹盆压增大如腹水 肿瘤 妊娠等 其他饮酒 进食辛辣食品 3 分类和病理 分类 内痔 外痔 混合痔 分期 内痔 内痔 一期 出血 二期 出血 伴痔核脱出 可自行回纳 三期 偶便血 痔核脱出 不能自行回纳 四期 痔核脱出不能回纳 回纳后又立即脱出 病理 出血 栓塞 脱出 嵌顿 绞窄 感染坏死 4 临床症状 1 便血 2 痔核脱出 3 疼痛 痔嵌顿 血栓痔形成 4 肛门瘙痒 痔核脱出或外痔继发炎症所致 5 诊断要点 便血 痔核脱出 肛门不适感直肠粘液样分泌物继发性贫血肛门检查和肛镜检查内痔和混合痔的病理变化血栓性外痔的病理变化外痔病理变化 6 治疗 一般治疗饮食治疗通便软便便后坐浴局部处理 栓剂 膏剂急性嵌顿痔 复位后卧床休息 内痔栓塞疗法适应 一 二期内痔 注射疗法 药物 5 石炭酸植物油 5 鱼肝油酸钠 消痔灵注射液 盐酸奎宁尿素水溶液每次注射1 2个痔核 每个痔核注射1 2ml冷冻疗法激光光凝治疗 手术治疗胶圈套扎法 痔核单纯切除术 PPH 外痔血栓取出术 注射疗法 内痔胶圈套扎术 痔单纯切除术 内痔环切术 1 软木塞 2 插入软木塞 拉出环痔 固定环痔 3 环行 切开外层粘膜 分离痔核 4 环行切断内层粘膜 缝合内 外粘膜 5 环痔切除后 局部引流 PPH手术 六 肛瘘 1 概述肛管与肛门外皮肤相通的病理性管道 内口位于齿线附近 外口位于肛周皮肤 经久不愈 多见于青壮年 2 病因 肛周化脓性感染肠道结核或Crohn病先天性恶性肿瘤外伤医源性感染 手术 注射治疗等 3 分类 根据瘘管数目分单纯性肛瘘一内 一外 一管复杂性肛瘘一内 多外 多管 根据瘘管位置的高低分低位肛瘘 肛管直肠环以下 肛管括约肌间型 占70 外口多为一个经肛管括约肌型 占25 外口可有多个高位肛瘘 肛管直肠环以上 肛管括约肌上型5 肛管括约肌外10 瘘内口位直肠 肛瘘的各种类型 根据瘘管与括约肌的关系分 括约肌间瘘占70 为低位肛瘘 瘘管穿过内括约肌外口多为一个 距肛缘约3 5cm 经括约肌瘘占25 可为低位或高位肛瘘 瘘管穿过内括约肌 外括约肌浅部和深部之间外口常有多个 距肛缘约5cm 括约肌上瘘占5 为高位肛瘘 括约肌外侧瘘占1 瘘管穿过肛提肌与直肠相通外口在肛周远处皮肤上 瘘管与括约肌的关系分类 4 临床表现皮肤瘘口常有稀薄脓液流出皮肤瘙痒皮肤湿疹全身中毒症状 5 诊断要点肛门周围皮肤瘘口呈肉芽状突起挤压时有少量脓性分泌物流出直肠指诊可触及条索状瘘管探子证实通向直肠的管道 必要时行肛瘘管造影或染色法寻找内口 肛瘘 6 治疗肛瘘切开或切除术适应 低位肛瘘肛瘘挂线疗法适应 外口距肛缘5cm以内的低位或高位肛瘘单纯性肛瘘马蹄形肛瘘瘘管在肛尾韧带以下者复杂性肛瘘的辅助治疗 肛瘘挂线疗法 术后处理保持大便通畅每日温水坐浴 更换敷料应用抗菌素防治感染隔日收紧橡皮筋一次注意 收紧丝线或橡皮筋前 要切开皮肤及括约肌皮下部 以减轻术后疼痛 缩短脱线日期 七 肛裂 1 概述肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡大多位于肛管后正中线男性多于女性 以30 45岁发病多肛裂经久不愈 以疼痛为典型症状 2 病因解剖因素 肛管前后为外括约肌附着处形成的纤维韧带 伸缩性差 局部损伤 便秘 慢性炎症 肛管狭窄 先天性 或外伤 手术后并发症 3 病理急性肛裂 裂口边缘整齐 底浅 红色有弹性 无瘢痕 慢性肛裂 底深 不齐 质硬 边缘增厚纤维化 肉芽发白 肛裂三联症 肛裂 前哨痔 乳头肥大 病理 4 临床表现便血 鲜血 量少 便后出血 疼痛 与便血并存 呈 驼峰样 典型剧痛或灼痛 便秘 有畏惧排便史 瘙痒 肛门有分泌物 哨兵痔 肛乳头肥大 驼峰样 典型剧痛 5 诊断与鉴别诊断 1 典型表现 疼痛 便秘 出血 肛裂三联征 肛裂病人禁止肛指和肛镜检查 2 与肛门结核 Crohn sdisease鉴别 病理检查可证实 6 治疗 原则 软便通便 解痉止痛 保持肛门清洁 1 急性肛裂 保持大便通畅PP液或温盐水坐浴局封扩肛 2 慢性肛裂 内括约肌切断术肛裂病灶切除术 病