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第二十四章 颅内压增高和脑疝颅内压颅内压（intracranial pressure，ICP）：成人 80180mmH2O 儿童 50100mmH2O1. 病因：脑体积增加、颅内血容量增加、脑脊液量增加、颅内占位病变、颅腔体积缩小相关因素：年龄（婴幼儿和老人出现症状晚）、病变速度（类似指数关系）、部位、伴发脑水肿程度和病人全身情况2.机体调节与代偿：（1）脑脊液增减的调节：脑脊液被挤入椎管、吸收加快、分泌减少（2）脑血流量调节：脑血流量=脑灌注压（平均动脉压-颅内压）/ 脑血管阻力全身血管加压反应（库欣Cushing反应）：升高脉压伴心率减慢、心搏出量增加和呼吸深慢，晚期血压下降而心率升高 脑血管自动调节：收缩或舒张血管 3. 颅内压增高的分期和临床表现：（1） 代偿期 （2）早期：颅内压200480mmH2O （3） 高峰期：头痛、呕吐、视盘水肿 （4）衰竭期4. 诊断：头痛、呕吐、视盘水肿诊断即可成立，辅助检查包括头颅X片、腰穿等5. 治疗：（1） 病因治疗：最根本和最有效的治疗方法，如切除颅内肿瘤、清除血肿、穿刺引流等（2） 对症治疗：脱水（静脉快速滴注甘露醇）、激素、低温脑疝脑疝：颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤至压力较低的部位1.脑疝的分类：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝和小脑幕切迹上疝等2.小脑幕切迹疝：头痛、呕吐、意识障碍、病变侧（收缩核麻痹）瞳孔散大、对侧肢体瘫痪3.枕骨大孔疝：头痛、呕吐、颈强直、早期呼吸障碍、意识障碍出现较晚第二十五章 颅脑损伤1.颅脑损伤：头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤（可72h内处理）2.头皮损伤：皮下血肿（误诊为凹陷性骨折）和骨膜下血肿较局限，小血肿多能自行吸收，头皮裂伤可24h内处理，着重检查有无颅骨和脑损伤3.颅骨骨折：可单独发生，也可合并脑损伤，诊断主要依据临床表现（1）颅前窝骨折：鼻出血、“熊猫眼”征、脑脊液鼻漏（2）颅中窝骨折：耳鼻出血、脑脊液鼻漏、面神经和听神经损伤（3）颅后窝骨折：迟发性乳突和枕下皮下淤血4.原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤（1）脑震荡：一过性脑功能障碍，一般不超过30min，检查多无明显阳性体征（2）脑挫裂伤：意识障碍、头痛、恶心、呕吐、严重时生命体征改变、局部体征、CT显示局部脑组织内有高地密度混杂影、继发脑水肿和血肿并发症处理：脑脊液漏（取头高位降低颅内压）、视神经损伤5.颅内血肿：脑损伤中最常见和最严重的继发病变，意识障碍、颅压增高、瞳孔和体征改变（1）硬脑膜外血肿：多来源于于脑膜中动脉，多见于颞部，典型者有“中间清醒期”，CT可见双凸形或弓形高密度影（2）硬脑膜下血肿：多来源于脑皮质血管，CT可见新月形高密度、混杂密度或等密度影第二十六章 颅内肿瘤和椎管内肿瘤1. 颅内肿瘤：2050岁常见，颅内压增高和局灶性症状和体征，CT（1） 神经上皮组织肿瘤（胶质瘤）：胶质母细胞瘤恶性程度最高星形细胞瘤：颅内最常见的胶质瘤 少突胶质细胞瘤：常钙化（2） 脑膜瘤：常见于矢状窦旁（3） 颅咽管瘤：多见于儿童，钙化（4） 鞍区肿瘤：视力和视野改变、原发性视神经萎缩、内分泌功能紊乱（5） 听神经瘤：位于桥小脑角内，听力损害、压迫小脑引起共济失调2.椎管内肿瘤：常见于胸段，室管膜瘤常见，神经根痛表现为夜间疼痛或平卧痛加重，MRI（1）临床分期：根性痛期、脊髓半侧损害期、不全截痪期和截瘫期（2）脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome)：病变节段以下，同侧瘫痪和深感觉消失，对侧痛温觉缺失（3）颈交感神经麻痹综合征（Horner 综合征）：由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征第二十八章 颅内和椎管内血管性疾病1.颅内动脉瘤：蛛网膜下腔出血、局部压迫、癫痫、迟发性缺血、脑积水2.颅内动静脉畸形：颅内出血、癫痫、头痛、神经功能缺损第三十一章 颈部疾病1. 甲状腺功能亢进：原发性甲亢最常见（85%90%），2040岁，女性多见（1） 原发性甲亢临床表现：甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出（2） 继发性甲亢临床表现：继发结节性甲状腺肿，不对称，无突眼，心肌损害2. 甲状腺功能亢进的外科治疗（1） 手术适应症：继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 抗甲状腺药物或I131治疗后复发妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，并可以不终止妊娠（2） 手术禁忌症：青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者（3） 手术并发症：术后呼吸困难和窒息：最严重的并发症，出血、喉头水肿、气管塌陷喉返神经损伤：声音嘶哑喉上神经损伤：音调降低，饮水呛咳甲状旁腺功能减退：低钙血症、手足抽搐甲状腺危象：高热、脉快以及神经、循环和消化系统等功能紊乱3.掌握甲状腺肿瘤的病理分型及其临床特点、临床表现及诊治。（1） 甲状腺腺瘤：滤泡状和乳头状，前者多见，40岁以下妇女（2） 甲状腺癌：乳头状、滤泡状、未分化、髓样癌第三十二章 乳房疾病1. 乳房的淋巴引流四个途径：（1） 大部分淋巴液经胸大肌外侧缘回流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结（2） 部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴液（3） 两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧（4） 乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝2. 乳房的正确检查方法（1） 视诊：形状、大小、平整、有无红肿、水肿或橘皮样改变、乳头（2） 触诊：外上、外下、内下、内上、中央区（3） 钼靶X线检查、超声、活组织病理检查3. 急性乳房炎的病因、临床表现、预防和治疗要求（1） 病因：乳汁淤积和细菌入侵所致，多见于产后哺乳的妇女（2） 临床表现：红、肿、痛、热（3） 治疗：消除感染、排空乳汁、早期抗生素、脓肿需切开排脓4.乳腺癌的病理分型、临床表现、分期、诊断和治疗（1）病理分型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌（2）转移(肺、骨、肝)：局部扩展、淋巴转移、血运转移（3）临床表现：乳房无痛、单发的肿块、常用局部隆起或凹陷、外上象限居多侵及Cooper韧带：乳房皮肤凹陷，酒窝征 乳头肿块侵入乳管：乳头凹陷癌细胞堵塞皮下淋巴管：橘皮样改变 炎性乳癌：红肿、刺痒、增厚、粗糙（4）治疗：手术治疗、化疗、内分泌治疗、放疗和生物治疗第三十三章 胸部损伤和胸壁胸膜疾病1.胸部急救处理原则（1）判断伤情：稳定完成体检和辅助检查 不稳定低血压和呼吸窘迫（2）低血压：CVP、对扩容反应不佳进行性血胸胸腔引流300ml/h开胸手术CVP、颈静脉怒张、心音遥远心脏压塞心包穿刺探查开胸手术（3）低血压和呼吸窘迫：气管移位、颈静脉怒张张力性气胸穿刺减压胸腔引流（4）呼吸窘迫：胸壁反常运动、低氧血症严重连枷胸（多处多根肋骨骨折）气管插管颈部创伤、喘鸣、吸气困难急性气道梗阻环甲膜切开胸部吸吮伤开放性气胸封闭伤口、闭式胸腔引流2.急症开胸探查的指征（1）胸膜腔进行性出血（2）心脏大血管损伤（3）肺裂伤或气管、支气管损伤（4）食管破裂（5）胸腹联合伤（6）胸壁大块缺损 （7）胸内存留较大的异物3.肋骨骨折的治疗原则：止痛、止咳、制动和固定、防治并发症和感染4.气胸：闭合性（胸内压10cm（3） 按组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和胆管细胞混合型2.原发性肝癌的病因：肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等致癌物质等3.原发性肝癌的转移和扩散：（1）易侵犯门静脉分支，经门静脉形成肝内播撒 （2）血行转移：肺、骨、脑（3）向横膈及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移（4）淋巴转移至肝门淋巴结4.原发性肝癌的临床表现：（1）肝区疼痛：持续性隐痛、胀痛或刺痛、肝癌结节破裂引起腹膜刺激征（2）消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等（3）全身症状：消瘦、发热、黄疸、腹水（4）癌旁表现：低血糖、红细胞增多症、高钙、高胆固醇血症、女性化等（5）体征：肝大、黄疸、腹水、肝掌、蜘蛛痣、脾大（6）并发症：肝昏迷、消化道出血、肝癌破裂、继发感染5.原发性肝癌定性与定位诊断主要方法：（1）定性检查：甲胎蛋白、血液酶学及其他肿瘤标记物检查（2）定位检测：CT检查、超声检查、MRI、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、放射性核素扫描等6.原发性肝癌的诊断：（1）血清AFP400g/L，排除妊娠，活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌，影像学检查提示肝癌特征性占位性病变（2）血清AFP400g/L，但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变，或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶II、AFP 异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者（3）AFP阴性：约30的原发性肝癌其AFP阴性，可检测AFP异质体 6.原发性肝癌的手术治疗：早期诊断、早期手术、根据不同病情综合治疗（1）适应症：病人一般情况较好、病变局限、未超过半肝、未侵犯肝门（2）禁忌症：黄疸、腹水、严重肝功能受损、远处转移、重要脏器严重受损门脉高压症1.门脉高压症：门静脉的血流受阻，血液淤滞引起门静脉系统压力的增高，临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张及可能的破裂出血、腹水等（1）门静脉正常压力：1324cmH2O、门静脉高压时：3050cmH2O （2）门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，门静脉系统血管无瓣膜2.门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支：（1）胃底和食管下段交通支：最先侵犯 （2）直肠下端、肛管交通支（3）前腹壁交通支 （4）腹腔后交通支3.门脉高压症的分类肝前、肝内（窦前：血吸虫性肝纤维化、窦型和窦后：肝炎后肝硬化）、肝后4.门静脉高压引起的病理变化：（1）脾肿大、脾功能亢进；（2）交通支扩张：食管胃底静脉丛曲张 继发性痔 腹壁静脉曲（3）腹水：毛细血管床滤过压升高 低蛋白血症淋巴液生成增加 醛固酮升高钠、水潴留（4）门脉高压性胃病：在门脉高压时，胃壁淤血、水肿，粘膜下层动-静脉交通支广泛开放，粘膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障的破坏（5）门脉性脑病：肝性脑病、肝昏迷5.门静脉高压的临床表现：脾肿大、脾功亢进 呕血和（或）黑便 腹水 其它：疲乏、嗜睡、厌食、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩6.Child-Pugh肝功能分级：A级（56） B级（79） C级（1015）临床与检测项目肝功能评分123脑病（分级）无1或23或4腹水无轻度中度胆红素（mg/dl）122.133.1白蛋白（g/dl）3.52.83.42.7凝血酶原时间延长（s）144.166.17.肝硬化门静脉高压症的诊断（1）有脾大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水等表现者，结合肝病病史可诊断（2）辅助诊断：血液学检测（白细胞、血小板、HBV、HCV）、食管X线吞钡检查、胃镜、B超、CT、MRI、门静脉造影8.门静脉高压的治疗：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血9.食管胃底曲张静脉破裂出血：（1）有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人（Child-Pugh C级）发生大出血，尽量采用非手术治疗：防治休克，注意避免过量扩容，防止门脉压反跳性增加引起再出血止血药：首选血管收缩药或与血管扩张药效酸酯类合用内镜治疗：曲张静脉硬化（EVS）、食管曲张静脉套扎术（EVL）三腔二囊管压迫止血 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）（2）没有黄疸、没有明显腹水的病人（Child-Pugh A、B级）发生大出血，应争取即时或经短时间准备后即行手术：门体分流术 断流手术胆道疾病1.肝外胆管：肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管2.胆囊三角（Calot角）：胆囊管、肝总管、肝下缘构成的三角区域，常有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿过，是胆囊切除术极易发生误伤的危险区域3.胆总管：十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段4.胆囊结石的临床表现：（1）胆绞痛：呈持续性右上腹痛阵发加剧，向右肩背放散，伴恶心、呕吐（2）消化不良等胃肠道症状 （3）胆囊积液：积液呈透明无色（4）Mirizzi综合征：是特殊类型的胆囊结石，指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，临床特点为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸（5）其他：继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌变。（6）超声检查：胆囊内有强回声光团，随体位改变而移动、其后有声影。5.肝内胆管结石的治疗原则：尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发胆管切开取石 肝肠吻合术 肝切除术胆道感染1.急性胆囊炎的病因：（1）急性非结石性胆囊炎：老年重病者（胆囊胆汁瘀滞和缺血）（2）急性结石性胆囊炎：胆囊结石最常见的并发症，胆囊管梗阻、胆汁排出受阻、致病菌入侵（革兰阴性杆菌、厌氧菌）2.急性胆囊炎的诊断：（1）临床表现：右上腹的剧烈绞痛或胀痛，Murphy征阳性（1）白细胞总数10109/L核左移 （2）腹部X线摄片胆囊区可见阳性结石（3）B超检查示胆囊增大，壁厚3.5mm，内有强光团伴声影 （4）静脉胆道造影胆囊不显影（5）CT或MR显示胆囊结石3.急性胆囊炎的治疗：（1）一般治疗：禁食、解痉、输液、抗生素等治疗（2）手术治疗：胆囊切除术、胆囊造口术4.慢性胆囊炎：B超检查、口服胆囊造影5.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：是因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症胆管炎（ACST）6.AOSC的病因：肝内胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄和恶性肿瘤等7.AOSC的病理：梗阻使胆管内高压，肠源性多菌种联合感染而产生大量细菌毒素，是引起本病严重感染症状、休克、多器官衰竭的重要原因AOSC的临床表现8.AOSC的临床表现：（1）肝胆管炎：高热、寒战、肝大（2）肝外胆管梗阻合并感染：Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸；Reynolds五联症：Charcot三联症、低血压、神志改变9.AOSC的诊断（1）Reynolds五联症 （2）超声：肝内、外胆管不同程度扩张，胆总管或肝内胆管结石，胆囊增大10.AOSC的治疗原则：（1）边抗休克边手术、补液、抗生素（2）紧急手术、切开胆总管减压、取出结石解除梗阻、通畅引流胆道11.胆道疾病常见