抗菌药物临床应用管理整改措施

1 青岛经济技术开发区第一人民医院 抗菌药物临床应用管理整改措施 2012 年 9 月 18 日 青岛市卫生监督局对医院抗生素应用管理 进行相关督导检查 检查过程中发现多处不足 医院领导接到卫 生监督意见书后 对此项工作高度重视 立即责成药剂科 医务 科 院感科等职能部门成立整改工作组 依据 抗菌药物临床应 用管理办法 青岛市卫生局 2012 年全市抗菌药物临床应用专 项整治活动方案 青卫药政字 2012 2 号 黄岛区卫生局 2012 年青岛市黄岛区抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 青开卫字 2012 43 号 等文件精神 针对上级主管部门督 导意见进行调查 限期整改 现将整改结果汇报如下 一 青岛市卫生监督局提出督导意见 一 医疗机构要按照 抗菌药物临床应用管理办法 的要 求 建立本机构抗菌药物管理工作制度 设立够做机构或者配备 专 兼 职人员负责具体管理工作 二 医疗机构应当严格执行抗菌药物分级管理 医师不得 超出抗菌药物处方权限开具抗菌药物处方 未取得抗菌药物调剂 资格的药师不得从事抗菌药物的调配工作 三 不得使用未取得或者被取消抗菌药物处方权的医师开 具抗菌药物处方 四 医疗机构必须对抗菌药物处方 医嘱实施适宜性审核 五 医疗机构内非药学部门不得从事抗菌药物购销 调剂 活动 二 医院整改措施及方案 2 一 按照 抗菌药物临床应用管理办法 的要求 建立了 抗菌药物管理工作制度 设立抗菌药物临床应用管理小组 1 医院将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目 标管理考核体系 建立健全规章制度和责任追究制度 明确各级 责任人和各项责任内容 形成院 科 个人三级负责制 切实将 各项管理要求落在实处 2 医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理 药 事管理委员会下设 抗菌药物临床应用管理小组 由院长出任 组长 副院长任副组长 由药剂科 医务科 院感科联合负责具 体管理及日常监管工作 二 严格执行抗菌药物分级管理 开展抗菌药物专项培训 考核 医师经培训并考核合格后 授予相应级别的抗菌药物处方 权 药师经培训考核合格后 授予抗菌药物调剂资格 医师不得 超出抗菌药物处方权限开具抗菌药物处方 未取得抗菌药物调剂 资格的药师不得从事抗菌药物的调剂工作 1 医院根据山东省卫生厅印发的 山东省抗菌药物临床应用 分级管理目录 试行 通知要求 于 9 月 19 日 20 日下午 在行 政四楼会议室进行 2012 年抗菌药物临床应用 培训考核 此次培训由院医务科 药剂科 院感科主办 医院全体医师 和药剂人员参加了此次培训考核大会 培训中 医院药剂科对抗 生素临床应用的现状 此次培训的目的 不合理使用抗生素的主 要表现 危害 影响抗生素合理使用的原因以及合理使用抗生素 的必要性和紧迫性 使用抗生素需要注意的几个问题等深入浅出 的进行了剖析 培训会后 对全体参会人员进行了抗菌药物临床应用知识和 3 规范化管理的闭卷考试 考核合格者 授予相应的抗菌药物处方 权或抗菌药物调剂资格 对考试不及格者和因故未参加培训考试 者统一进行补考 对考试不合格者将取消其抗菌药物处方权或抗 菌药物调剂资格 并全院通报 令其在规定的时间内复习补考 一直到考试合格后才能恢复其处方权 切实达到卫生厅有关抗生 素临床合理应用的要求 2 调整了今后医院新晋医师及医师职称晋升后抗菌药使用权 限授予程序 医师提出申请 交所在科室 提出申请的医师所在 科室主任根据其业务水平 工作情况 签署是否同意的意见后交 医务科 经抗菌药相关知识培训并考核合格后 医务科以文件形 式通知信息科 在 His 系统授予相应的抗菌药使用权限 三 开展抗菌药物处方 医嘱专项点评制度 并分析点评 结果 1 医院抗菌药物领导小组组织感染 药学等相关专业技术人 员对抗菌药物处方 医嘱实施专项点评 2 每个月组织对 25 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处 方 医嘱进行点评 每名医师不少于 20 张处方 医嘱 重点抽查 外科 内科 儿科 妇产科 急诊科等临床科室以及 I 类切口手 术病例 3 根据点评结果 对不合理使用抗菌药物的医师 在全院范 围内进行通报 在院内共享信息栏进行公示 点评结果作为科室 和医务人员绩效考核重要依据 4 对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提 出警告 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 限制 处方权后 仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的 取消 4 其抗菌药物处方权 四 加强对抗菌药物处方 医嘱实施适宜性审核 1 医院定期将通过行政总查房督查处方 医嘱权限管理 要 求随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致 95 并对超规定越级使用抗菌药医师给予通报批评并按照规定 给予处罚 2 加强门诊抗菌素处方管理 一是要求处方剂量 静脉应用 抗生素不能超过 3 天量 急诊外科预防应用抗生素 每次处方口 服剂量限最小包装 静脉注射限 1 天量 二是门急诊不得使用三 线抗生素 三是对于违反规定者 按照违规处方金额罚款 四是 每月公布销量前 10 位的抗生素品种及用量前 10 位的医生名单 并全院通报 3 要求药剂科应规范调剂的工作模式 对药师未按规定审核 抗菌药处方 调剂 用药交待或未对问题处方进行有效干预的 应当采取教育培训 批评等措施 并针对存在问题组织科内业务 学习 进一步加强处方质量和药物临床应用管理 严格按规定审 核调剂处方 规范医师用药行为 认真落实持续质量改进措施 五 医院抗菌药物由药剂科统一采购供应 其他科室不得 从事抗菌药物采购 调剂活动 不得在临床使用非药剂科采购供 应的抗菌药物 并制定抗菌药物遴选和定期评估制定 1 医院抗菌药物由药剂科统一采购供应 其他科室不得从事 抗菌药物的采购 调剂活动 不得在临床使用非药剂科采购供应 的抗菌药物 2 医院药剂科应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品 通用名称购 进抗菌药物 优先选用 国家处方集 国家基本药 5 物目录 和 国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种 3 医院购进抗菌药物品种不得超过 35 种 同一通用名称杭 菌药物品种 注射剂型和口服剂型各不得超过 2 种 处方组成类 同的复方制剂 1 2 种 具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得 重复采购 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服 剂型不得超过 5 个品规 注射剂型不得超 过 8 个品规 碳青霉 烯类抗菌药物注射剂型不得超过 3 个品规 氟喹诺酮 类抗菌药 物口服剂型和注射剂型各不得超过 4 个品规 深部抗真菌类抗菌 药物不得超过 5 个品规 4 医院抗菌药物采购目录 包括采购抗菌药物的品种 剂型 和规格 应向区卫生局审核备案 5 医院如需新引进抗菌药物品种 应当由临床科室提交申请 单 经药剂科提出意见后 报医院抗菌药物临床应用专项工作整 治领导小组审议 经小组 2 3 以上成员审议同意后 提交药事管 理与药物治疗学委员会审核 经委员会 2 3 以上委员审核同意后 方可列入采购供应目录 对存在安全隐患 疗效不确定 耐药严 重 性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种 临床科 室 药剂科 抗菌药物临床应用专项工作整治领导小组和药事管 理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见 清退或者更 换获得抗菌药物临床应用专项工作整治领导小组 1 2 以上成员同 意后执行 并报药事管理与药物治疗学委员会备案 清退或者更 换的抗菌药物品种原则上 6 个月内不得进入医院药物采购供应目 录 6 因特殊感染患者治疗需求 未列入医院药品处方集和基本 6 药品供应目录的抗菌药物 医院可以启动临时采购程序 临时采 购应当由临床科室提交申请报告 说明申请购入药品名称 规格 剂型 数量 使用对象和使用理由 经抗菌药物临床应用专项工 作整治领导小组审核同意后由药剂科一次性购入使用 医院要严 格控制临时采购抗菌药物品种和数量 同一通用名抗菌药物品种 启动临时采购程序不得超过 5 次 如果超过 5 次 抗菌药物临床 应用专项整治工作领导小组应当进行调查 决定是否同意继续临 时采购或者列入常规药品采购程序 加强抗菌药物临床应