家庭病床服务协议书样本.doc

家庭病床服务协议书样本 家庭病床服务协议书本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 家庭病床服务协议书患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）。 提供的（治疗性、康复型、舒缓照顾型）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、。 康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其它应交给家属的文书；（注:当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）病人签名:（或）家属签名:与病人关系:本协议一式二份。 社区卫生服务中心（站）年月日本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 家庭病床建床知情同意患者及家属:您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下: 一、收治范围: 1、诊断明确的老年；病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续: 1、患者或家属提出建床申请，签订家庭病床服务协议书； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容: 1、医师查床服务:每周查床12次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查床； 2、会诊服务:疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务:护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、告知服务:发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务: 1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生； 4、配合责任医师、护士对病人的治疗； 5、按收费标准支付费用； 6、按要求办理建床、撤床手续。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 家庭病床病历记录时间:年月日:健康档案号:患者姓名:性别:年龄:患者住址:电话:联系人姓名:与患者关系:联系电话:建床时诊断: 1、 2、 3、 4、家庭病床分型:治疗型康复型舒缓照顾型主观资料（S）:客观资料（O）:综合评价（A）:防治计划（P）:责任医师签名:年月日本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 家庭病床查床记录（SOAP记录）年月日主观资料（S）（:包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）客观资料（O）:（包括体格检查、辅助检查）综合评价（A）:（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（P）:（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其它需要说明:与联系人沟通情况:责任医师签名年年月日本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 家庭病床撤床记录建床日期:撤床日期:诊断: 1、 22、 33、 44、治疗经过:转归:痊愈好转平稳转院死亡撤床医嘱:责任医师签名年月日本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 家庭病床阶段小结患者建床日期:小结日期:建床诊断: 1、 22、 33、 44、建床情况评估:阶段治疗经过:阶段治疗评估:好转无变化恶化其它护理干预:相关疾病的健康教育次时间/次0:20分钟20-040分钟小于2200分钟药物副作用及服药方法讲解运动的干预患者对疾病的认知度:清楚不清楚模糊当前患者情况:当前诊断: 1、 22、 33、 44、责任医师签字:责任护士签字:年月日本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 家庭病床护理病例护理评估表一般情况姓名:性别:年龄:健康档案号:评估日期:年月日:病人家属朋友其它:婚姻状况:未婚已婚离异孤寡家庭成员:父母独居配偶儿子女儿其它教育程度:文盲小学中学大专以上健康知识水平:无知一般较高其它:职业民族籍贯经济嗜好:无烟酒其它饮食:偏咸偏淡偏甜偏肥腻无偏好其它家居环境:整洁凌乱电梯非电梯座厕蹲厕公厕空气流通:清新浑浊欠佳活动空间:宽敞狭窄光线:充足微弱一般面积:离医疗机构距离:心理状态 一、情绪稳定易激动焦虑恐惧孤独无助压抑开朗悲哀 二、对病情态度:积极消极可接受不接受 三、对疾病认识:不理解部分理解完全理解本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 四、解决问题能力:与人商量独立处理听其自然身体状况 一、生命体征:T TP P次/分钟R R次/分钟BP/mmHg体重kg 二、意识状态: 1、呼之能应不应 22、对答切题不切题 33、定向正确不正确 三、皮肤:完整苍白黄疸潮红发绀水肿脱水皮疹出血点压疮:部位范围cm伤口:部位范围cm其它: 四、口腔:正常溃疡假牙 五、食欲:正常食欲不振吞咽困难恶心呕吐鼻饲半流食流食软饭 六、咳嗽:有无痰:有无易咳出不易咳出稀稠颜色: 七、活动能力:正常受限水肿疼痛偏瘫活动后气促:有无偏瘫全瘫（瘫痪部位） 八、表达能力:正常欠佳差失语 九、听觉:正常欠佳（左耳右耳）聋（左耳右耳） 十、视力:正常欠佳（左眼右眼）盲（左眼右眼） 十一、睡眠:正常入睡困难易醒多梦失眠睡眠时间小时/日辅助睡眠药物其它催眠方法:本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 十二、排泄: 1、大便:正常便秘失禁腹泻次/日，其它 22、小便:正常尿潴留尿频尿痛尿急尿失禁血尿其它 十三、疼痛:有无位置:持续间歇使用药物:有无 十四、过敏史:有无（过敏源症状不明确） 十五、评估内容及结论:责任护士签字:本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 年月日家庭病床护理纪录单社区卫生服务中心/站姓名:性别:年龄:健康档案号:诊断 11、 22、 33、 44、日期健康问题健康指导内容效果评价签名本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 治疗及护理记录医嘱日期医嘱内容（剂量、方法）停止日期治疗记录及护理记录（包括非药物干预、健康教育）执行人签字本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 医嘱单姓名:科病房（第页）起始医生签字护士签字长期医嘱停止医生签字护士签字总量金额日期时间日期时间本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 病例副页姓名:科别健康档案号第页检验报告粘贴单本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删