消化性溃疡培训课件

消化性溃疡peptic ulcer,概念,PU：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡， 因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。胃溃疡gastric ulcer（GU）十二指肠溃疡 duodenal ulcer (DU) DU/GU为3/1，DU好发青壮年，GU比其晚10年溃疡与糜烂的区别就在于黏膜缺损超过黏膜肌层。,概念及流行病学,概念 消化性溃疡主要是指发生于消化道与酸接 触部位的慢性溃疡。是一个慢性病，常反 复发作。因绝大多数发生于胃与十二指 肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（GU， DU）。消化性溃疡发生于与酸接触的任何 部位，如食管下段、Meckel憩室(有异位胃 黏膜)、术后胃上段空肠等。因PUD的发 生与胃酸和胃蛋白酶的自身消化有关,故名。,系常见病；10%的人口患过此病；临床上DU较GU多见；消化性溃疡的发作有季节性。 DU多发于2030岁, GU多发于3040岁。GU男女比为 3.6 4.7:1; DU男女比为4.46.8:1。 GU： DU为1.55.6:1 。,流行病学,正常胃十二指肠粘膜完整性 防御因素 侵袭因素1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶2）粘液/ HCO3-屏障 2）运动异常及胆汁反流3）粘膜血流量 3）微生物H. pylori4）细胞更新 4）药物NSAIDs5）细胞因子（PG,TGF） 5）生活习惯吸烟、酒精6）细胞间的连接 6）细胞因子 7）内分泌激素 7）遗传 8）胃十二指肠节律性的运动 8）应激和心理因素,保护因素粘膜屏障粘液HCO3 屏障前列腺素细胞更新粘膜血流表皮生长因子,损害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染药物烟酒胆盐胰酶,病因和发病机制：Cause and mechanism,一、幽门螺杆菌感染Hp,目前认为Hp感染是PU的主要病因，依据： PU患者的Hp感染率高：DU 90-100%、GU 80-90% 根除Hp可促进PU的愈合、降低复发、减少出血 Hp感染改变正常黏膜防御因素和侵袭因素间的平衡 （参考胃炎节）,幽门螺杆菌: 一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋状。定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶损伤因子：空泡毒素A（VacA）、细胞毒素相 关基因（cagA）蛋白、尿素酶 尿素酶 保护细胞周围的中性环境尿素 NH3 损伤上皮细胞VacA蛋白上皮受损； cagA蛋白引起强烈的炎症反应,漏屋顶假说（Hp导致GU）： 胃黏膜屏障为屋顶，胃酸为雨。当胃黏膜受到Hp损害时，就会造成H+反弥散，形成糜烂或溃疡。六因素假说（Hp导致DU） ： 胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp、高促胃泌素血症、碳酸氢盐,1）“漏屋顶”假说： 胃酸 Hp感染 胃窦炎 胃溃疡 胃蛋白酶 2）六因素假说： 胃酸 高胃泌素血症 胃酸 Hp感染 胃酸 十二指肠粘膜 幽门腺化生 十二指肠炎 十二指肠溃疡 胃蛋白酶 HCO3-,假说1：漏屋顶假说,假说2：Hp 感染促进胃酸分泌胃泌素关联假说(gastrin-link hypothesis),二、胃酸和胃蛋白酶,胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。 BAO和MAO: DU时均增高，GU不明显,肥大细胞,迷走神经兴奋,G细胞,乙酰胆碱,组胺,胃泌素,胃泌素受体,乙酰胆碱受体,组胺H2受体,壁细胞,炎症,胃窦炎 （Hp感染的Du）,DU时胃酸分泌增高的因素：壁细胞总数（parietal cell mass, PCM）增多，1.5-2；壁细胞对刺激物敏感性增强，促胃泌素受体亲和力胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷，胃肠激素迷走神经张力增高,三、非甾体抗炎药NSAID,作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、 增加并发症（出血、穿孔）机制：直接作用、抑制前列腺素的合成局部作用： NSAID在胃酸性环境下呈非离子状态，可弥散入上皮细胞内，细胞内高PH环境使药物离子化而聚集，产生细胞毒性而损伤黏膜屏障,系统作用 花生四烯酸 PGE、PGI2扩血管酯氧化酶 环氧化酶（COX） PGF2缩血管 白三烯 COX-1 COX-2 收缩血管生理性前列腺素 参与炎症反应调节机体生理功能,溃疡发生的危险性： 药物本身的因素（种类、剂量、疗程）年龄、Hp、吸烟、激素等,四、遗传因素？,Hp感染有家庭聚集现象 高PG血症I和家族性促胃泌素血症改善 Hp的定植与其黏附因子与胃上皮细胞特异结合O型血者细胞表面表达更多的黏附受体有利于Hp的定植。,五、胃十二指肠运动异常,DU: 运动过快（液体） 球部酸负荷增大GU: 运动障碍排空延缓胃窦部潴留十二指肠-胃返流碱性液损伤增加Hp感染和药物的作用,六、应激和心理因素,应激和心理因素对DU的发生有明显影响通过迷走神经影响为十二指肠的分泌、运动和粘膜血流的调控,七、其他危险因素,1. 吸烟 作用：诱发、影响愈合、促进复发、增加并 发症机制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺 分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力， 影响PG的合成2. 饮食？3. 病毒感染：I型单纯疱疹病毒（HSV-I） 巨细胞病毒,病 理,部位：DU球前壁；GU胃角和胃窦小弯组织学：GU发生在幽门腺区和泌酸腺区 交界处的幽门腺区一侧，随年龄 而上移。数量：一般为单个，也可多个。大小：小于10mm，大于20mm巨大溃疡,中医病因病机,1.饮食所致2.情志内伤3.脾胃虚弱,临床表现,一般来说，1/3有症状，1/3无症状， 1/3以并发症为首发 特点： 慢性过程几年或十几年反复发作 周期性发作交替、季节性、诱因发作 节律性疼痛,一、症状,上腹痛内脏痛，具有部位不很确定的特点部位上腹部、剑突下性质持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、 饥饿痛缓解饮食或药物加重气候、饮食失调、精神刺激节律性DU：疼痛进食缓解、午夜痛； GU：进食疼痛缓解 GU常表现为消化不良的症状,一、症状,上腹痛出现变化：后壁慢性穿孔疼痛加剧、部位固定、 放射背部、药物难解急性穿孔突然疼痛加剧、迅速蔓延全腹出血突发眩晕,二、体征,溃疡活动时出现剑突下固定而局限的压痛点；缓解时无明显体征,三、特殊类型的消化性溃疡,1.无症状老年人、(H2)维持治疗复发者2.老年性无症状、无规律、高位巨大多见3.复合性DU先于GU、梗阻多、恶变少4.幽门管胃酸高、周期节律少、餐后痛、药 效差、并发症多5.球后似DU、夜间痛和背部放射痛更多、药 效差、易出血。降部以下多提示有促胃 液素瘤存在,辅助检查,1.Hp检测（同胃炎）侵入性：快速尿素酶实验、组织学检查、幽门螺杆菌培养（通过胃镜取胃粘膜活组织检查）非侵入性：13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检测（定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体）,2.胃液分析DU时胃酸高、GU正常或低 促胃泌素瘤BAO15mmol/h, MAO60mmol/h, BAO/MAO60%3.血清促胃泌素与胃酸成正比,促胃泌素瘤时两者均升高。,4.X线气钡双重造影 （直接和间接征象）直接征象：龛影（凸出与轮廓之外、 环堤、皱襞集中）确诊。间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹、 球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹提示。,胃溃疡龛影,辅助检查,5. 胃镜检查和粘膜活检（首选） 不仅可以观察、摄影和活检，还可克服x线的弊端（发现浅小的溃疡、畸形的确认、出血的病因、溃疡的性质、炎症等） 镜下分期活动期action, A、愈合期 healing, H、斑痕期scar, S,十二指肠球部溃疡,胃溃疡,诊断,典型的上腹疼痛特点提供线索，确诊依赖于X线和（或）胃镜,鉴别诊断,功能性消化不良（FD)有消化不良（包括溃疡）的症状， X线和（或）胃镜未见器质性改变。慢性胆囊炎和胆石症典型的胆囊炎特点：与油腻食有关、右上腹痛、 背部放散、发热黄疸等，超声和ERCP鉴别。,鉴别诊断,3. 胃癌必须依赖X线和内镜加活检确诊 恶性溃疡的特点：龛影位于腔内形状不规则，龛影周围胃壁强直，黏膜皱襞融合中断；内镜下底凹凸不平，表面污秽，边缘呈结节状隆起。 怀疑恶性溃疡的处理： 加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖于强力抑酸药物的效果。,4.促胃泌素瘤Zollinger-Ellison syndrom 胰岛非细胞肿瘤特点：非典型部位；难治性溃疡；高 胃酸分泌和空腹血清促胃泌素 200pg/ml(常500pg/ml)升高。,并发症,出血、穿孔、幽门梗阻和癌变一、出血：上消化道出血最常见的原因（所有病因的50%）PU患者中有15-25%并发出血15-25%以上患者以出血为首发表现,并发症,一、出血：50-100ml出现黑粪、1000ml循环障碍， 半小时内 1500ml休克第一次出血后约40%的患者可以复发易为NSAID诱发，NSAID相关溃疡可毫无症状而突发出血,二、穿孔,穿孔的三种后果：弥漫性腹膜炎（游离穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎体征、气腹征、肝浊消失，出血（10%）穿透性溃疡（慢性穿孔），后壁，剧烈背痛，节律消失，顽固而持续，穿入胰腺淀粉酶增高瘘管（与空腔器官相通）,三、幽门梗阻（2-4%）,功能性幽门梗阻（急性）器质性幽门梗阻（慢性） 表现：呕吐、甚或隔夜宿食，吐后症状缓解；胃形、蠕动波、震水音、消瘦、营养差清晨胃内有震水音、抽胃液量200ml者考虑之，应行胃镜检查（X线？！）,DU或幽门 管溃疡,四、癌变（GU）,溃疡边缘，1%以下慢性GU病史45岁以上溃疡顽固不愈巨大溃疡胃镜复查、随访和活检,治疗,目的： 消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症 一、一般治疗 生活规律起居有序、调整心态劳逸结合 牛奶豆浆好处多多、含钙较高不宜多饮 浓茶咖啡烟酒药物、适时适情适可而止,二、药物治疗,根除Hp治疗抑制胃酸分泌治疗保护胃粘膜治疗NSAID溃疡治疗与预防溃疡复发的预防,（一）、根除Hp的治疗,三联疗法,（一）、根除Hp的治疗,四联疗法：PPI、胶体铋和两种抗生素。 也可用H2RA代替PPI是否继续治疗： 单一治疗1-2W， 严重者继续抑酸2-4w,（一）、根除Hp的治疗,确定Hp是否根除： 应在治疗完成后不少于4w后进行,（一）、根除Hp的治疗,其条件是： 大多数DU没必要， 难治性或有并发症的DU需要； GU治疗后适当时间复查胃镜和确定Hp根除； 经过适当治疗仍有顽固性消化不良症状者。影响Hp根除的因素： 耐药菌株的出现、抗菌药的不良反应、患者依从性差,（二）、抑制胃酸分泌,抗酸药： 中和胃酸、保护粘膜，作为加强止痛 的辅助治疗抗胆碱药： 派仑西平（哌吡氮平），不理想促胃泌素受体拮抗剂： 丙谷胺，不理想,（二）、抑制胃酸分泌,抑酸药：H2RA：西米（200mg）、雷尼（150mg） 、法莫 （ 20mg）、尼扎替丁（150mg）PPI: 可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性， 包括：奥美拉唑omeprazole（20mg）, 兰索拉唑 lansoprazole（30mg）, 潘托拉唑 pantoprazole （40mg）, 雷贝拉唑rabeprazole（10mg), 埃索拉唑esoprazole,（三）、保护胃粘膜治疗,硫糖铝: 保护溃疡面、促进内源性PG合成、刺激TGF分泌枸橼酸铋钾： 硫糖铝的作用、抗Hp；副作用：舌 苔发黑,（三）、保护胃粘膜治疗,前列腺素类（米索前列醇，misoprostol）作用：抑制胃酸分泌、增加黏膜的粘 液和碳酸氢盐的分泌、增加黏 膜血流；副作用：腹泻、子宫收缩,（四）、NSAID溃疡的治疗和预防,暂停或减少NSAID的剂量不能暂停或减少者应用PPI治疗高危人群（PU病史、高龄、其他严重疾病者）应用NSAID同时可预防性用药，如米索前列醇、PPI等，但标准剂量的H2RA不能预防？,（五）、溃疡复发的