胃食管反流病的治疗现状

,GRED研究进展中的几个问题,胃食管反流病(GERD) 定义,Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)是一种消化系统常见病异常的胃内容物反流入食管,引起烧心等症状30%患者可产生严重的并发症,对生活质量有显著影响,目前许多学者认为GERD分为三种表现形式： 糜烂性食管炎(EE) 非糜烂性反流病(NERD) Barrett食管,近代对GERD的认识,目前没有全球统一的定义GERD的症状和并发症经常被混淆Barrett食管定义常混淆许多食管外症状与GERD关系尚待证实,目前为什么还需要全球性定义:,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病,食管综合征,食管外综合症,症状综合征,伴食管损伤的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征反流胸痛综合征,反流性食管炎反流性狭窄Barrett 食管食管腺癌,反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,GERD的最新全球定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,Where is NERD?,Typical reflux symptoms, no endoscopy= Typical reflux syndromeTypical symptoms, negative endoscopy: NERD, part of typical reflux syndromeTypical symptoms, injury to the esophagus: reflux esophagitis,定义和诊断标准是以病人为中心即病人主诉症状是否让他们感到不适病人的症状必须符合诊断标准：即症状让病人感到不适或食管存在病变 - 可以通过症状是否让患者感到不适 来预防过度的诊断 - 出现较少的严重症状必须符合诊断 标准,全球定义基本情况介绍,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,Heartburn and regurgitation are the cardinal symptoms of reflux disease,STATEMENT,Vote % Agree,100%,In population based studies, mild symptoms occurring two or more days a week, or moderate/severe symptoms occurring more than one day a week, are often considered troublesome by patients,STATEMENT,Vote % Agree,97%,典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以诊断GERD 夜间酸反流会导致睡眠障碍 许多GERD患者存在上腹痛,可能这是一种主要症状 一些患者的反流相关症状与运动有关 非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据,故归为一种有症状的反流综合征,GERD的主要症状,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,存在GERD相关胸痛的病人可能有缺血性心脏病相似的症状这一部分患者可能没有烧心和反流食管运动异常是引起胸痛的少见原因,GERD必须与心脏病鉴别,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,Barrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代，其受累长度 3cm,称为长段Barrett食管(Long-segment Barretts Esophagus, LSBE) 。,Barrett食管最初概念,Barrett食管目前定义,1998年美国胃肠病学会,Barrett食管目前定义：食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在。而不足3cm，称为短段Barrett食管(Short-segment Barretts Esophagus，SSBE)。,Endoscopic abnormality suggestive of Barretts esophagus= ESEM (endoscopically suspected esophageal metaplasia). Do not use the term Barretts esophagus,No metaplasia = No diagnosis of Barretts esophagus,Gastric metaplasia=Barretts esophagus, GM +,Specialized Intestinal metaplasia=Barretts esophagus, SIM +,Barretts esophagus,Vakil N et al. Am J Gastro 2006; 101(8),1900-1920,Anatomy of Hiatus Hernia Without Esophageal Columnar Metaplasia,Anatomy of Hiatus Hernia Without Esophageal Columnar Metaplasia,Hiatus Hernia,Hiatus Hernia,Anatomy of Hiatus Hernia With Esophageal Columnar Metaplasia,目的是希望解决对于Barrett食管的争议引入了新概念:内镜下可疑的食管化生 (ESEM)ESEM概念引进，减少了将无食管化生的病人诊断Barrett食管的风险 食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学的依据,关于Barrett 食管的新定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,胃食管反流可能与食管外疾病发生有关如果缺少烧心和反流症状,那么食管外疾病由反流引起的可能性较小药物和手术治疗的疗效并不一致许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证据，证实其为反流引起,关于食管外疾病,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,阐明了GERD诊断基于病人的症状通过预防不恰当诊断Barrett食管给病人带来益处阐明GERD在咳嗽、声音嘶哑、哮喘的病人中的作用有助于治疗,GERD全球定义对病人益处,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,阐明了GERD诊断标准的必要性简化了可疑和已证实的Barrett食管的分类对于我们认识尚不完全的食管外疾病作了界定,GERD全球定义对临床医生要求,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,对GERD定义认识的评价,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press,以病人为中心的GERD全球定义由不同国家的专家通过 表决而产生,并为世界胃肠病组织认同 应用统一的定义和分类、国际通用的术语可以连接各种 文化和各个国家,简化疾病的治疗,促进合作与研究,使 研究更方便化,对病人、医生及医疗管理机构都有帮助 正确诊断GERD能指导治疗 能统一全球各个国家和各种语言的数据,GERD流行病学小结,GERD总体患病率10%20%(每周有烧心症状)亚洲GERD患病率比欧美低至少5%GERD的发病率约为: 5/年GERD的高危因素:遗传、妊娠、超重、吸烟、喝酒、药物GERD耗费大量医疗资源,Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717,GERD 病因,60的GERD患者患有食管裂孔疝,TLESRs是重要发病原因!,TLESRs (transient LES relaxations)非吞咽引起的松弛胃底扩张引起是正常人和GERD病人反流的主要原因,GERD 病因,特发性在腹腔内压力升高如妊娠、超重或穿紧身衣等某些食物（脂肪或辛辣食物）、饮料（咖啡）药物（如：阿司匹林、非甾体类抗炎药）吸烟胃排空延缓,TLESRs的诱发因素,胃底扩张和胃排空延缓是TLESR发生的重要原因,促进反流产生的因素,裂孔疝,下段食道括约肌压力下降,GERD,一过性LES松弛,无效食管动力（IEM）,胃排空下降,遗传？,神经支配收缩LES：胃泌素、P物质、胃动素舒张LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1,GERD: 餐后贲门处不被中和的酸袋,食管 pH 3.0,pH 1.6,Acid pocket,食团 pH 4.7,Fletcher, Gastroenterology 2001;121:775,胃酸胃蛋白酶(1) 破坏细胞连接 (2) 细胞间隙增宽，酸更易进入 (3)胃酸胃蛋白酶接触神经末稍,酸是诱发 GERD 症状的中心环节,食管酸暴露(% ，pH 2天每周,烧心,起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感- 常于餐后2小时内发生- 服抗酸剂立即缓解- 可伴有口腔内酸味或食物味道,Carlsson et al, Scand J GE, 1998,简单定义,反流问卷调查对GERD的诊断价值,你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？这种不适是否常伴有胸部灼热感？抗酸剂能缓解你的症状吗？过去一周内是否有4天上述症状发作?,如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85%,PPI试验在GERD诊断中的价值,第二军医大学长海医院解放军301医院复旦大学药学院,协和医科大学 北京协和医院上海第二医科大学瑞金医院,许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7,OME 20mg2/d1周,阳性符合率81%灵敏度88.1%特异度为44%,Omeprazole test Young 1992 提出,经济/效益比高,Esomeprazole 经验性治疗诊断GERD的敏感性,(Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003),330 例烧心患者117 RE患者,Esomeprazole 经验性治疗诊断GERD的特异性,(Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003),影响PPI试验的因素,GERD确诊标准GERD的表现形式PPI的剂量、疗程大剂量，长疗程长疗程临床不实用更强更快的抑酸药物？,Congratulations! The endoscopy was normal!,Slide courtesy of Ingela Wiklund, AstraZeneca Mlndal,GERD内镜食管炎检出率,正常,食管炎,内镜检查的时机及价值,诊断,改变治疗方案,高危人群(Barrett食管),内镜对反流病的诊断价值,食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准,pH4的时间4%,食管pH监测,正常组食管pH及胆汁同步监测结果,RE患者的食管pH及胆汁同步监测结果,食管 pH 检测进展,食管Bravo 胶囊pH检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适 可连续检测48小时或96小时,Ahlawat SK, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20,48小时pH检测可提高GERD诊断率,56例患者食管Bravo 胶囊pH检测每日pH检测阳性率无差异每日pH检测阳性率变异达30%48小时检测可提高25%GERD诊断率72小时检测阳性率无明显增加,Fox M, et al. DDW 2006 One of the best abstract,各种物质电阻抗大小,压力、pH、阻抗联合检测,pH,阻抗,测压,咽部,LES,吞咽,TLESR,GERD诊断标准,1 典型症状 烧心、反酸、反食2 内镜有RE表现3 食管功能检查有反流依据4 PPI试验阳性14 为临床诊断12 或 13 可确诊,症状不典型/有警报症状,典型症状(烧心反酸）,内镜,粘膜破损,无粘膜破损,RE,24hpH监测、胆汁监测,NERD,PPI试验,无效 有效,GERD,GERD 的 诊 断 程 序,GERD 冰山现象大多数病人未得到合理治疗,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,依据循征医学GERD治疗优先等级,生活方式改变 IV OTC IV 药物治疗 抑酸药 I 维持治疗 I 促动力药 II 抗反流术 II 内镜治疗 III,抬高床头减少脂肪摄入戒烟餐后3小时避免弯腰 其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜,改变生活方式 证据等级 IV,减少食管下酸暴露时间,降低LES压力,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,改变生活方式对GERD病人是有益的但用该方法不能控制多数患者的症状,OTC药物 证据等级 IV,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,警惕就诊前使用OTC药物可能掩盖病情 若OTC治疗期间症状不缓解或出现警报症状, 应对患者病情评估及检查(如内镜),PPI缓解症状最快、食管炎愈合率最高、副反应少H2RA分次给药对轻症GERD有一定疗效抑酸用于NERD和RE,抑酸治疗 证据等级 I,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抑酸是治疗反流性食管病的关键,维持胃内pH值4是改善症状和提高愈合率的关键,胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高,1、Joelsson B, et al.Gut 1989;30:1523-5.2、Ael, et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.,各种PPI对糜烂性食管炎的疗效,维持治疗 证据等级 I,GERD是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗,Am J Gas