诊断腹部体检

腹 部 检 查,腹 部 检 查,目的及要求：,熟悉腹部检查视、触、叩、听的内容及各种方法掌握腹部触诊的内容、手法及临床意义,腹部体表标志及分区视诊触诊叩诊听诊腹部常见病变的主要症状和体征,腹 部 检 查,检查的内容,第一节 腹部的体表标志及分区,脐:位于3-4腰椎之间，为腹部四分法标志及腰椎穿剌标志髂前上棘:髂崤前方突出点，为九区分法标志及骨髓穿剌部位,体表标志,腹上角:两侧肋弓的交角脊肋角：背部两侧第12肋骨与脊柱交角，为肾叩痛位置,体表标志,腹中线：为前正中线延续，腹部四分区法的垂直线腹直肌外缘：锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点,体表标志,肋弓下缘： 肋弓系由第8-10肋骨构成，其下缘为体表腹部上界腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界,体表标志,四区法 通过脐划水平线与垂直线，两线相交将腹部分为四区,右上腹,右下腹,左上腹,左下腹,体表分区,九区法两条水平线 两侧肋弓下缘连线 髂前上棘连线两条垂直线 左右髂前上棘至腹中线的中点垂直线,体表分区,第二节 腹部视诊,体位： 低枕仰卧位、充分暴露全腹环境： 温暖；自然充足柔和光线，从头或足侧射来顺序： 一般立于右侧，自上而下,视诊内容：腹外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波腹部皮肤腹围测量腹股沟、疝 皮疹、腹纹、斑、痣等,内 容：对称、隆起或凹陷、局部肿胀、腹围等肋缘与耻骨联合构成基本平面前腹壁与该平面相平或略低为腹部平坦肥胖及儿童较圆，高于以上平面腹部饱满老人及消瘦者腹肌松弛呈低平状,腹部外形,病理状态： 腹部膨隆和腹部凹陷二种情况脐周腹围：患者排尿平卧，用软尺经脐绕腹一周最大腹围：有上腹或下腹病变时，还可以测量腹部最大周长,腹部外形,1、腹部膨隆定义：平卧时前腹壁明显高于基本平面 生理性：见于肥胖和妊娠 病理性：见于腹水、巨大肿瘤和积气， 又可分为：全腹和局部膨隆,腹部外形,全腹膨隆腹腔内容物增多 （1）腹腔积液：腹腔内大量积液 (腹水, ascites) * 蛙状腹(frog belly) * 尖腹(apical belly) （2）腹内积气：胃肠道内大量积气；腹腔内积气 * 球形腹 气腹(pneumoperitoneum):见于胃肠穿孔和人工气腹 （3）巨大包块：足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤,腹部外形,正常腹外形,腹部外形,肥胖,腹部外形,腹水、黄疸、脐疝,腹部外形,腹水,腹部外形,腹围测量： 全腹膨隆，排尿后平卧，软尺经脐绕腹一周，测得周长即腹围（cm）；腹部最大周长（最大腹围） 两者同时记录，定期在相同条件下测量比较，观察腹围变化（腹水）,腹部外形,局部膨隆： 局部器官肿大、腹内肿瘤、炎性包块、局限性胃肠胀气；腹壁肿物、疝等注意：部位、外形、随呼吸移动、随体位改变、搏动等,腹部外形,2、腹部凹陷：定义：仰卧时前腹壁明显低于基本平面 全腹凹陷：* 舟状腹（scaphoid abdomen） 见于明显消瘦、严重脱水、恶病质等重症消耗性疾病 局部凹陷：较少见（手术疤痕、腹直肌 分离或腹壁疝）,腹部外形,正常人不显露；较瘦、肤色白、皮肤薄而松弛的老年人可看见（数量少，不曲张）静脉显露：腹水、腹腔巨大肿块、妊娠等腹壁静脉曲张(abdominal wall varicosis) 腹壁静脉明显可见或迂曲变粗 见于：门静脉循环障碍 上下腔静脉回流受阻,腹壁静脉,腹壁静脉,静脉显露,门静脉高压 自脐部向四周放射分布的一簇曲张静脉（门脉高压体征之一） 水母头(caput medusae) (海蛇头）,腹壁静脉,上、下腔静脉回流受阻 血流方向检查：指压法 上腔静脉回流受阻： 上腹壁和胸部血流向下 下腔静脉回流受阻： 脐以下血流向上,腹壁静脉,静脉血流方向判断,第一步,第二步,第三步,腹壁静脉, 正常男性及小儿腹式呼吸为主 成年女性胸式呼吸为主 各种原因的腹膜炎（化学性，细菌性） 各种原因的膈肌抬高（腹水，巨大肿瘤， 妊娠等）腹式呼吸减弱或消失,呼吸运动,正常人看不到胃肠道梗阻: 梗阻近端胃/肠段饱满而隆起显出各自轮廓+该部位蠕动加强可见胃肠蠕动波；胃肠型幽门梗阻胃蠕动波、可见胃型肠梗阻肠蠕动波、肠型 （肠麻痹时肠蠕动波消失）,胃肠型,五. 腹壁其他情况,皮疹：发疹性高热疾病，发疹性传染病（如:伤寒玫瑰疹可最早见于腹壁或仅见于此）色素：Addison病，重症胰腺炎（Grey-Turner征），腹腔内大出血，妊娠等腹纹：白纹、紫纹、妊娠纹疤痕：外伤、手术、感染疝： 腹内疝、腹外疝脐部：凹肥胖，凸腹水，脐疝,第三节 腹部听诊(Auscultation of abdomen),肠鸣音(gurgling sound) 血管杂音(vascular murmur) 摩擦音(friction sound) 搔弹试验(scratch test) 水坑试验(puddle test),. Auscultation of abdomen 一. 肠鸣音(gurgling sound),肠蠕动肠管内气体、液体随之流动产生一种 断断续续的咕噜声（气过水声） 正常：大约45次/分（个体差异）听诊部位：脐周；右下腹 听诊时间：1分钟；有时持续35分钟,. Auscultation of abdomen 一. 肠鸣音(gurgling sound),肠鸣音活跃：10次/分急性胃肠炎、服泻药后、 消化道大出血肠鸣音亢进：次数多+响亮、高亢、叮当声或金属 声机械性肠梗阻肠鸣音减弱：数分钟才听到一次老年便秘、 腹膜炎、低血钾、胃肠动力低下肠鸣音消失：35分听不到急性腹膜炎、麻痹 性肠梗阻;胃肠功能衰竭,. Auscultation of abdomen 二. 血管杂音(vascular murmur),分为: 动脉性和静脉性动脉性杂音: 在腹中部或一侧1. 腹中部收缩期血管杂音：腹主A瘤或腹主A狭窄2. 左、右上腹收缩期杂音：肾A狭窄(年轻的高血压)3. 下腹两侧：髂A狭窄4. 左叶肝癌压迫肝A或腹主A 包块部位听到连续吹风样杂音。静脉性杂音：肝硬化腹壁静脉曲张脐周或上腹部 连续的嗡鸣声(无收缩与舒张期),. Auscultation of abdomen 二. 血管杂音(vascular murmur),动脉杂音部位见图意义：动脉瘤与狭窄,. Auscultation of abdomen 三. 摩擦音(friction sound),脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎局部腹膜于中等呼吸时相应部位听到摩擦音（摩擦感）,. Auscultation of abdomen 四. 搔刮试验(scratch test),肝下缘：协助定界 用于腹壁较厚或配合欠佳患者 鉴别右上腹肿块是否肝脏肿大 也可用于确定胃界,. Auscultation of abdomen 五. 水坑试验(puddle test),微量腹水（水坑征）： 肘膝位数分钟少量腹水积聚脐部听诊器置于脐周+手指轻弹并移动变音处则腹水边缘。 * 可鉴定出120ml的腹水。,第四节 腹部叩诊(Percussion of abdomen),验证视诊和触诊的结果方法：直接叩诊法， 间接叩诊法（多用）内容：脏器大小及叩痛，胃肠道气体，腹腔积液、 积气、包块等,正常叩诊音：除实质性脏器（肝、脾等） 呈浊音或实音外，余均为鼓音鼓音区变大：胃肠胀气、人工气腹、胃肠 穿孔等鼓音区缩小：肝脾肿大、腹腔肿瘤、大量腹水,. Percussion of abdomen一. 腹部叩诊音,肝上界叩诊：右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线 1. 肝上界（5肋间）： 清浊，肝相对浊音界（肺遮盖） 浊实，肝绝对浊音界（肺下界） 2. 肝下界（右季肋下缘）：腹部，鼓实 3. 肝上下径：约911cm,. Percussion of abdomen二. 肝胆叩诊,. Percussion of abdomen二. 肝胆叩诊,肝上界：右锁骨中线，右腋 中线和右肩胛线 肺区腹部 清音浊音：肝上界 （第五肋间） 浊音实音：肝绝对浊音界,. Percussion of abdomen二. 肝胆叩诊,肝下界：腹部向上叩，鼓音浊音。（肋下缘）肝上下径： 约9-11CM,9-11,临床意义,肝浊音界扩大：PHC、肝脓肿、肝淤血、 多囊肝肝浊音界缩小：急性肝坏死、LC、 胃肠胀气肝浊音界消失：急性胃肠穿孔、腹部大手术 后数日内上移：右下肺不张、纤维化、气腹鼓肠下移：右肺气肿、右侧气胸等肝区叩击痛（+）：肝炎、肝脓肿,. Percussion of abdomen二. 肝胆叩诊胆囊叩诊,胆囊叩痛(+)：胆囊炎的标志。,胃泡鼓音区(Traube区) 左前下胸、半圆形，胃底穹隆含气而成位置：上界：横膈、肺下界；下界：肋弓； 左界为脾，右界为肝左缘 影响因素多（胃泡含气量、周围病变）缩小或消失：脾肿大、左侧胸腔积液、心包积 液、肝左叶肿大，急性胃扩张或溺水,. Percussion of abdomen三. 胃泡鼓音区及脾叩诊,. Percussion of abdomen三. 胃泡鼓音区及脾叩诊脾脏叩诊,脾脏触诊不满意，或左肋下略触及脾缘时 叩诊脾浊音区：左腋中线9-11肋之间， 长度约4-7cm,. Percussion of abdomen四. 移动性浊音 * （shifting dullness),定义：腹腔内中等量以上的腹水，因重力积聚 于腹腔低处，叩呈浊音；当左右变换体 位时，浊音区也随之改变。 这种因体位不同而出现浊音区变动的现象 即：移动性浊音（shifting dullness) (仰卧位：腹中部鼓音，两侧腹浊音 左侧卧：右侧腹变为鼓音 右侧卧：左侧腹变为鼓音),shifting dullness,原理：水往低处流 液体聚集处叩诊浊音,shifting dullness,意义: 1. 若阳性提示腹水1000ml; 2. 若腹水量少, 肘膝位叩诊。鉴别：1. 巨大卵巢囊肿鉴别：(P.167图) 浊音位置、不移动性、尺压试验 （传导腹主动脉博动） 2. 肠管内大量液体储留（肠梗阻）,卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别,shifting dullness,. Percussion of abdomen五. 肾脏叩诊,间接叩诊法；脊肋角叩痛（肾区）叩痛：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾 周围炎等,. Percussion of abdomen六. 膀胱叩诊,耻骨联合上方；膀胱充盈；圆形浊音区； 鉴别：妊娠子宫；子宫卵巢肿瘤；腹水,第五节 腹部触诊（Palpation of abdomen),腹部检查中最重要的！目的：了解腹壁情况和腹腔内器官情况 确定视诊所见 确定叩诊、听诊所见 （各种触诊手法）,. Palpation of abdomen,体位：患者仰卧位，头垫低枕，双手平放于身 体两侧，双腿屈起并稍分开； 平静腹式呼吸腹肌放松； 检查肝脾时，还可取左右侧卧位； 检查肾脏时，酌情坐位、立位； 肘膝位腹部肿瘤。,. Palpation of abdomen,医师：位于病人右侧，面对患者，手温暖，剪短指甲，动作轻柔。,. Palpation of abdomen,触诊顺序： 左下腹逆时针方向 原则上： 未痛部位 疼痛部位方法： 浅部触诊(下压1cm) 深部触诊 （下压腹壁2cm以上）深部滑行触诊双手触诊深压触诊冲击触诊,. Palpation of abdomen,Contents：腹壁紧张度压痛、反跳痛 (腹膜刺激症)脏器触诊腹部包块液波感振水音,. Palpation of abdomen一. 腹壁紧张度,正常人：柔软，稍有阻力，但易压陷 即：腹壁柔软,. Palpation of abdomen一. 腹壁紧张度,（一）腹壁紧张度1. 全腹壁紧张度胃肠穿孔、实质性脏器破裂急性弥漫性腹膜炎紧张+强直； 重者为板状腹(board-like rigidity)炎性或化学性物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛。 全腹紧张度，触之如揉面感（dough kneading sensation)炎症过程较慢，刺激腹膜不强+腹膜增厚和肠管粘连等。 见于：结核性腹膜炎，癌性腹膜炎,. Palpation of abdomen一. 腹壁紧张度,2. 局部腹壁紧张度该处内脏炎症邻近腹膜 如：右下腹紧张阑尾炎 右上腹紧张急性胆囊炎注意：虽有腹膜炎但无明显腹壁紧张：年老体弱、 腹肌发育不良或过度肥胖、盆腔炎症等,（二）腹壁紧张度 全腹紧张度：慢性消耗性疾病；刚放出大量腹水；体弱的老人、经产妇全腹紧张度消失：脊髓损伤导致腹肌瘫痪和重症肌无力局部紧张度：该处腹肌瘫痪或缺陷,. Palpation of abdomen一. 腹壁紧张度,压痛(tenderness)由浅入深按压疼痛。1.有压痛的部位，即病变所在（炎症、结石、结核、肿瘤等）2.注意远隔部位的病变，如：心梗、阑尾炎早期、胸膜炎、下叶肺炎或肋间神经痛上腹部或季肋部压痛3.压痛点压痛局限于一点（溃疡病、急性胆囊炎、急性阑尾炎等）,. Palpation of abdomen二. 压痛及反跳痛 (tenderness and rebound tenderness),Tenderness site of common disease in abdomen,McBurney site：Appendicitis,Tenderness site of common disease in abdomen,胆囊点压痛：Acute cholecystitis左上腹压痛：胰体、尾炎症、肿瘤,Tenderness site of common disease in abdomen,季肋点,肋脊点,上输尿管点,中输尿管点,肋腰点,泌尿系体检几个压痛点,（见 P 157图示）,Tenderness site of common disease in abdomen,反跳痛(rebound tenderness)手按压腹部出现压痛后，手在原处稍停片刻，突然迅速将手抬起，病人腹痛加重或有痛苦表情。即：反跳痛 此为炎症累及腹膜壁层的征象 若腹腔脏器炎症尚未累及腹膜壁层时仅压痛而无反跳痛*腹膜刺激症腹肌紧张，压痛和反跳痛,反跳痛动作,（一）肝脏触诊(hepatic palpation) 1. 仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，深 呼吸（腹式）；医生位于患者右侧 2. 在右锁骨中线及前正中线上 3. 测量肝下缘与肋缘或与剑突距离（cm）方法：单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法,. Palpation of abdomen三. 脏器触诊,. Palpation of abdomen三. 脏器触诊,hepatic palpation,触 缘,1. 单手触诊法最常用，右手3或4指并拢伸直，斜放于肝下缘所在腹壁，随病人呼吸而起伏，由下而上逐渐移动，直到肋缘为止；反复进行；（1）4指中最敏感的部位是食指前端桡侧，并非3指尖端，主要应以食指前外侧指腹接触肝脏。（2）腹肌发达者，右手置于腹直肌外缘稍外处，向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱划误为肝缘。,Hepatic palpation,（3）密切配合呼吸动作，吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起（慢半拍）可能触到肝缘。（4）右手示指移到助缘仍未触到肝脏时；如右腹部较饱满，应考虑肝脏巨大，手指可能开始即在肝脏上面而触不到肝缘，需下移初始触诊的部位（甚至再下移一些）。,Hepatic palpation,（5）腹水患者可用浮沉触诊法（并拢3手指垂直肝缘附近冲击连续按压几次推开的脏器再浮起时指尖触及（脾脏触诊亦用之）（6）鉴别易误为肝下缘的其他腹腔内容如： 横结肠；右肾下极；右腹直肌上段腱划,Hepatic palpation,2双手触诊法 医生右手位置同单手法；左手托住患者右腰部，触诊时左手向上推肝下缘紧贴前腹壁移动增加膈下移的幅度吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指提高触诊效果。,Hepatic palpation,3构指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者； 医生位于患者右肩旁，面向其足部，右手掌放在其右前胸下部，右手第25指弯成钩状，嘱患者做深呼吸动作，医生随患者吸气而进一步屈曲指关节指尖容易触到下移的肝缘。,Hepatic palpation,Hepatic palpation钩指法,Hepatic palpation注意：肝脏触诊不满意,1. 病人不配合2. 大肝脏3. 右手压过紧绷紧腹壁肝下移受阻4. 与患者呼吸不协调5. 脏器误诊,The contents of hepatic palpation,1. 大小：正常成人肋下触不到； 腹壁松软、消瘦者，深吸气时肝下缘在肋 弓下1cm内，剑突下3cm内（5cm内） 肝下移：内脏下垂，肺气肿，右胸腔大量积液 肝肿大：弥漫性（炎症、淤血、脂肪肝、LC早 期、白血病等） 局限性（脓肿、肿瘤、囊肿等） 肝缩小：急性或亚急性肝坏死，LC晚期等； 预后更差,2. 质地：分三级 1级：质软，似口唇正常肝脏 2级：质韧，似鼻尖肝炎、肝淤血、 脂肪肝 3级：质硬，似前额肝癌 肝硬化,The contents of hepatic palpation,3. 表面状态和边缘 光滑、结节、整齐等正常：光滑、整齐、无结节钝圆：脂肪肝 肝淤血不光滑呈结节状（凹凸不平）：肝癌、多囊肝、 肝包虫病、肝脓肿等4. 压痛正常无压痛 肝包膜炎症反应或肝肿大牵拉压痛 弥漫性：肝炎、肝淤血； 局限性：肝脓肿、深部肝脓肿（叩击痛）；,The contents of hepatic palpation,5. 搏动正常（或伴肝肿大）不伴搏动 注意：单向性（传导性）：传导其下的腹主 动脉搏动所致 扩张性：肝本身搏动（三闭）肝颈静脉回流征阳性右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏 颈静脉怒张更明显,The contents of hepatic palpation,6. 肝区摩擦感触感法；正常无； 肝周围炎时可触及7. 肝震颤浮沉触诊法； 肝包虫病可有（不常出现， 但有特异性）,The contents of hepatic palpation,综合判断肝脏病变的临床意义急性肝炎时：肝可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质韧，有充实感及压痛。肝瘀血：肝明显肿大，表面光滑，边缘钝，质韧，压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征。脂肪肝：肝肿大，表面光滑，质软无压痛。肝硬化：早期肝肿大，晚期缩小，质较硬，边缘锐利，表面可触及小结节，无压痛。肝癌：肝脏逐渐肿大，质地坚硬，表面高低不平，有大小不等的结节，边缘不整，压痛明显。,. Palpation of abdomen三. 脏器触诊（二）脾脏触诊(splenic palpation),方法: 单手触诊法双手触诊法右侧卧位双手触诊法,. Palpation of abdomen三. 脏器触诊,正常脾不能触及，内脏下垂或左侧胸腔积液，积气时膈下降可使脾向下移位,splenic palpation,splenic palpation,脾肿大测量法,第I测量（又称甲乙线）：指左锁骨中线与左助缘交点至脾下缘的距离（cm）。脾脏轻度肿大时只作第I测量。 第测量和第测量：脾脏明显肿大时，应加测第线（甲丙线）和第线（丁戊线）。前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离（应大于第1测量），后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离，以“”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离，以“”表示。,脾肿大测量法,甲乙线 甲丙线 丁戊线,临床实际中，常将脾肿大分为轻、中、高三度：轻度肿大深吸气时，脾缘不超过助下cm中度肿大超过2cm至脐水平线以上高度肿大（巨脾）超过脐水平线或前正中线,splenic palpation,脾肿大鉴别：. 增大的左肾 . 肿大的肝左叶 . 胰尾部囊肿 . 结肠脾曲肿瘤,触到脾后应描述它的质地，表面情况， 有无压痛及摩擦感等,splenic palpation,. Palpation of abdomen三. 脏器触诊（三）胆囊触诊(cystic palpation),方法：单手滑行触诊法、钩指触诊法位置：正常时胆囊不能触及（隐于肝之后）。胆囊肿大超过肝缘及助缘可在右助下、腹直肌外缘触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，有时呈布袋形，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动,临床意义 急性胆囊炎：胆囊肿大+囊性感+压痛 壶腹周围癌：胆囊肿大+囊性感+无压痛 胆石症或胆囊癌：胆囊肿大+实性感Murphys sign：急性胆囊炎Courvoisiers sign：胰头癌,cystic palpation,The method of Murphys sign,. Palpation of abdomen三. 脏器触诊（四）肾脏触诊(renal palpation),方法：双手触诊法内容：大小、形态、硬度、表面状态、敏感 性、移动度等 正常人一般触不到；消瘦体型可触到光滑钝圆脏器，可能是肾下极，有酸痛或恶心不适感,临床意义 肾下垂：深吸气触到1/2以上肾 游走肾：肾下垂明显+在腹腔各个方向移动 肾和尿路炎症时出现的压痛点： 季肋点，上输尿管点，中输尿管点，肋脊点，肋腰点,renal palpation,renal palpation,正常人肾一般不易触及 肾下垂：有时可触及右肾下极，在深吸气时触到1/2以上的肾，即为肾下垂。 游走肾：肾下垂并可向各个方向移动,季肋点:肾病变 上输尿管点 中输尿管点 压痛提示:结石、结核或感染,肾和尿路病变压痛点意义(一),肋脊点肋腰点 压痛提示：肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核,肾和尿路病变压痛点意义(二),. Palpation of abdomen三. 脏器触诊（五）膀胱触诊(cystic palpation),方法：单手滑行法位置：耻骨上缘，下腹中部形态：膀胱积尿，充盈胀大时可触及； 扁圆形或圆形，囊性感，不能推动； 排尿或导尿后缩小或消失；鉴别：妊娠子宫，卵巢囊肿，直肠肿瘤等尿潴留见于：尿道梗阻，截瘫，昏迷等导尿后消失；慢性膀胱炎，结石，肿瘤等导尿后不消失,. Palpation of abdomen三. 脏器触诊（六）胰腺触诊(pancreatic palpation),腹膜后，位置深，柔软，不易触到位于第1，2腰椎处（脐上510cm）临床意义：急性胰腺炎(AP)：上腹中部或左上腹带状压痛及肌紧张，放射左腰部出血性胰腺炎(SAP)：Cullens sign Grey-Turners sign慢性胰腺炎：横行条索状，质硬，无移动肿物胰头癌：Courvoisiers sign,pancreatic palpation,胰腺炎：压痛；胰腺肿瘤：可触及肿块,. Palpation of abdomen四腹部包块,（一）正常腹部可触及的包块： 1 腹直肌肌腹及腱划 2 腰椎椎体及骶骨岬 3 乙状结肠内粪块 4 横结肠 5 盲肠 6 右肾下极 7 腹主动脉,. Palpation of abdomen四腹部包块（二）异常包块,位置：提示来源的器官(视诊+触诊)大小：cm表示(长宽高)或公认大小的实物比喻形态：轮廓,边缘,表面,是否光滑或凹凸不平质地：3度表示（柔韧、中等或坚硬）压痛：炎性包块压痛明显搏动：消瘦者可触及腹主动脉搏动移动度：随呼吸移动? 能否推动?与邻近的关系: 粘连? 边界清楚?,. Palpation of abdomen五. 液波震颤(fluid thrill),液波震颤(fluid thrill)大量腹水时,手触及 腹部,可感到液波震颤。波动感(fluctuation)注：需有30004000ml以上水量才可查出，不如 移动性浊音敏感,fluid thrill,腹腔内有大量游离液体时，如用手触及腹部，可感到液波震颤 （波动感）,. Palpation of abdomen六. 振水音(succussion splash),振水音(succussion splash)胃内有较多液 体和气体时，用手冲击触诊振动胃部听到 气、液撞击声音生理性：餐后或饮多量液体时可听到病理性：清晨空腹或餐后68小时以上仍可听到 幽门梗阻，胃扩张,1.腰大肌试验（iliopsoas test）2.闭孔内肌试验（obturator maneuver）3.牵涉性触痛（referred tenderness）4.结肠充气试验（Rovsing 试验）5.腹主动脉触诊,. Palpation of abdomen七. 腹部触诊的特殊手法,附：腹部检查纲要举例,附：腹部检查纲要举例,附：腹部检查纲要举例,第六节 腹部异常发现及其鉴别一.腹水（ascites）,正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml，腹腔内积聚过量液体即为腹水（ascites）。可由多种不同性质疾病引起，亦可能为全身水肿的突出表现。腹水一般达10001500ml才能经腹部检查发现移动性浊音。,一.腹水（ascites）,病因： 1.心血管系统疾病 2.肝脏及门脉系统疾病 3.肾脏疾病 4.腹膜疾病 5.营养缺乏 6.淋巴系统疾病 7.女性生殖系统疾病 8.腹腔脏器系统疾病 9.其他,发生机制：与产生水肿的机制相同液体静水压增加：门静脉阻塞血浆胶体渗透压下降：清蛋白下降淋巴循环受阻：淋巴瘤，转移性肿瘤，丝虫病肾脏因素的影响：肾脏血流改变，肾小球虑过性下降以前三者最为重要。,一.腹水（ascites）,诊断与鉴别诊断：1.确定有否腹水： 详细查体、B型超声，必要时CT与腹部膨隆鉴别肥胖 腹壁脂肪厚，脐凹明显，无移动性浊音 胃肠充气 膨隆，叩诊为鼓音，无移动性浊音巨大卵巢囊肿 膨隆，脐向上移，浊音在中腹不移动， 尺压试验其他脏器囊肿或积液 多不对称，X线钡餐及B超确诊水坑实验：少量腹水,一.腹水（ascites）,2.腹水的类型和病因：病史：年青人易患结核性腹膜炎、腹腔淋巴瘤 中年人肝硬化多见 女性注意卵巢癌、异位妊娠 男性肝硬化多见，有肝炎与血吸虫病史也要注意肝硬化可能 结核病史支持结核性腹膜炎 伴水肿、颈静脉怒张，肝脏大可能为大循环淤血表现之一,一.腹水（ascites）,2.腹水的类型和病因：体检：伴随的全身表现和腹部体征腹水伴发热、盗汗，多见于结核性腹膜炎，多同时有腹部压痛、肌张力增高呈揉面感及反跳痛腹水伴黄疸、出血倾向多提示慢性肝病脾大、腹壁静脉怒张，提示有门静脉高压发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿考虑心源性水肿腹水伴包块多为腹腔肿瘤,一.腹水（ascites）,2.腹水的类型和病因：实验室检查和特殊检查：腹水检查：鉴别渗出液和漏出液 外观、细胞数、比重、蛋白质定量、血清腹水清蛋白浓度梯度等肝功能、X线、食管钡餐等，对肝硬化诊断有助 B型超声、腹部CT有可能确定肝胆胰病变 女性腹水要排除女性生殖系统肿瘤，注意盆腔的检查或B型超声了解卵巢、子宫的情况，必要时作CA125等肿瘤标记物检查,一.腹水（ascites）,腹部肿块为腹部常见体征之一，多数来自腹腔内病变，少数来源于腹膜后器官，仅少数起自腹壁的结构 正常情况下可有充盈的膀胱、乙状结肠、妊娠的子宫或右肾与内脏下垂，不属腹内肿块,二.腹部肿块（abdominal mass）,腹部肿块的病因,二.腹部肿块（abdominal mass）,症状与体征：1.症状 肿块形成的过程、大小、形状及硬度变化、肿块伴随的症状等具体提示诊断的意义2.体征 全身检查 一般情况改变、发育营养状况，有否贫血、黄疸、出血倾向等腹部检查 视，触，叩，听 触诊尤为重要注：任何腹部肿块的检查，尤其下腹部肿胀，不要忘记在膀胱排空的情况下，进行直肠指检，女性患者应作阴道检查和双合诊检查。勿忘腹股沟检查,二.腹部肿块（abdominal mass）,诊断与鉴别诊断：1.病史资料 年龄，性别，居留地等2.是否腹部肿块 主要依据体检 3.肿块的来源 屏气起坐试验，肘膝位检查法4.肿块的病理类型 炎症性，肿瘤性，先天性，梗阻性，损伤性基本思路：有否包块 肿块的来源 肿块的病理类型及病变性质,二.腹部肿块（abdominal mass）,正常成人肝脏上界由叩诊确定，一般在右锁骨中线第五肋间隙，其下缘不能触及。腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓下触及，但在12