中毒有机磷中毒

第二节有机磷农药中毒Organophosphorous insecticides,WHO杀虫委员会估计,550万人/年发生农药中毒。55000人/年死于农药中毒。死亡者多为年轻人。,常用的农药,有机磷、 拟除虫菊酯、 氨基甲酸酯、 杀虫脒。,理化特性(Physical and Chemical Property)大多呈油状或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍挥发性，具有大蒜样臭味，难溶于水，溶于有机溶剂。在碱性条件下易分解失效。敌百虫例外。,分类剧毒类：LD 5010mg/kg 有甲拌磷（3911）、内吸磷 （1059）、对硫磷（1605。）高度类：LD50 10100mg/kg 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。中毒类：LD50 1001000mg/kg 乐果、乙硫磷、敌百虫。低毒类：LD50 10005000mg/kg 马拉硫磷、辛硫磷。,中毒病因,职业性中毒：生产过程、包装、运输、保 管、使用、操作违章 生活中中毒：自服、污染食物、误服战争中毒：很多军事毒剂属有机磷中毒如梭曼、沙林、维埃克斯等。,毒物的吸收、代谢和排泄,消化道：主要见于生活中误服或自服自杀，或吃污染的水和食物。呼吸道：发生于生产过程或喷洒农药时，吸入了污染空气而引起中毒。皮肤：生活和使用过程中，或家庭灭虱，在头上、床上撒上农药，皮肤接触而引起中毒。,中毒途径,空心菜毒翻湖南66民工 诊断为有机磷农药中毒,代谢,代谢形式有两种：氧化：使有些有机磷农药毒性增加， 毒性增加300倍 毒性增加5倍水解：经水解、脱胺、脱烷基、还原和侧链变等转化；水解后毒性降低。,对硫磷（1605）,对氧磷,内吸磷（1059）,亚砜,排泄,代谢产物主要经尿排泄少量通过粪便；由于排泄较快，故在体内无明显蓄积。,有机磷农药中毒-中毒机制,主要是抑制体内胆碱酯酶的活性，引起Ach蓄积，使胆碱能N功能紊乱，导致先（+）、后（一）的一系列的症状，主要包括毒蕈碱样、 烟碱样、CNS表现，严重者可因昏迷和呼吸 衰竭而死亡。,有机磷农药中毒-中毒机制,乙酰胆碱酯酶(一),乙酰胆碱蓄积,胆碱能神经先（+）、后（一）,毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状,护理评估,毒物接触史 生产性中毒者有明确的接触史；生活性中毒者多为误食、误服或自服注意询问病人近来生活、工作情况、情绪变化、现场有无药瓶或其他可疑物品等注意其呕吐物、呼出气体有无大蒜样臭味。,有机磷农药中毒-临床表现,与毒物进入体内的方式、量、种类有关。 中毒后出现症状时间： 皮肤吸入2-6 小时后 口 服大量口服约510分钟内 出现典型症状,有机磷农药中毒-临床表现, 腺体分泌 ： 流涎、多汗、流涕、支气管分泌物、肺水肿。 平滑肌痉挛 ： 腹痛、泻、尿频尿急，大小便失禁，瞳孔缩小，支气管痉挛。,1. 毒蕈碱样症状（出现最早）,主要为副交感神经末梢兴奋所致,有机磷农药中毒-临床表现, 运动终板N2受体兴奋，表现为肌束震颤，常先见于小肌肉如眼睑、颜面、舌肌，逐渐发展至全身，严重者出现肌无力，甚至呼吸肌麻痹而造成死亡。 交感副交感综合作用 心率 或 ， BP 或 休克,2. 烟碱样症状：,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积,有机磷农药中毒-临床表现,早期：头晕、头痛、失眠、嗜唾晚期 ： 意识模糊、昏迷、抽搐,3. CNS 症状：,有机磷中毒胆碱能危象的程度分级,轻ChE活力7050、轻度毒蕈碱 （M）样症状、头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、多汗、乏力、视物模糊、瞳孔缩小等中ChE活力5030、明显毒蕈碱 样症状(N 样)表现：流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、肌束震颤等、肌颤、瞳孔明显缩小。 重ChE活力30、上述症状 十 昏 迷，肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。,中毒程度,中毒的局部症状皮肤、眼睛,皮肤接触者可出现过敏性皮炎，局部出现水泡、脱皮改变。如眼睛可出现结膜充血、瞳孔缩小。,3.迟发症和并发症,（1）中间综合征：急性中毒症状缓解后和迟发性脑病发生前，约急性中毒后2496小时突然发生死亡。 机制: 与ChE受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后的功能有关。 表现：突然出现呼吸困难并进行性加重等呼吸肌麻痹为主的表现，以肌无力最为突出，若不及时救治可迅速导致死亡。治疗: 恢复呼吸功能，需418天康复,3.迟发症和并发症,（2）中毒后“反跳”现象表现：经急救症状好转后数日至 1 周突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。 机制：与在皮肤、毛发和胃肠道残留的有机磷杀虫药重新吸收、解毒药减量过快或停用过早有关。乐果和马拉硫磷口服中毒者，易出现中毒后“反跳”现象,3.迟发症和并发症,（3）中毒性肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭 (4)迟发性神经病变：部分急性重度中毒病人症状消失后，经 23 周潜伏期可发生通常首先累及感觉神经，逐渐发展至运动神经，主要影响四肢末端，表现为疼痛、麻木、无力，下肢较上肢严重，并可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统表现，少数遗留终身残废，我国以甲胺磷发病率最高。,机制：多数学者认为是由Johson命名的神经毒性酯酶受抑制的结果，神经轴索代谢障碍，轴索退行性变，继发神经纤维脱髓鞘所致。 3-12个月后感觉障碍逐渐恢复。6-18个月后运动障碍逐渐恢复。,五、实验室检查,1全血ChE测定(CHE in whole blood )：是有机磷农药中毒的特异性标志，如以正常人血ChE为100，轻度中度时ChE活力5070；中度3050；重度302尿中有机磷农药代谢产物的测定(metabolism products in urine)：对硝基酚、三氯乙醇有助于诊断。3. 呕吐物、排泄物中有机磷检测,诊断,有机磷农药接触史 典型的临床症状 胆碱酯酶活力低于80%,三、救 护,救护原则彻底清除毒物消除体内蓄积，恢复酶的活力严密监测病情，防止出现“反跳,”,救护措施,（一）紧急心肺复苏（二）彻底清除毒物（三）应用特效解毒药 （四）对症治疗 （五）护理要点,（一）紧急心肺复苏,首先使病人脱离中毒环境迅速清除气道内分泌物，保持气道通 畅必要时给予气管插管，应用机械通气辅助呼吸。心脏骤停时立即进行CPR开放双静脉通道用，大号静脉留置针,，,（二）彻底清除毒物,皮肤污染中毒者脱去污染衣服，用清水或肥皂水冲洗全身污染部位。不要用太热的水，可增加毒物吸收，68小时后应重新清洗。眼部污染可用2碳酸氢钠或生理盐水冲洗或清水反复冲洗后，滴入抗生素眼药水或涂眼膏 。,（二）彻底清除毒物,口服中毒时间：越早越好，最佳时间6小时内。危重病人即使超过24小时也要洗。对洗后病情无明显缓解者，还要重复洗胃原因：一是洗不干净，二使血中高浓度有机磷重新进入肠腔。方式：最好插胃管，使用洗胃机洗胃。而且要反复冲洗。,洗胃,洗胃水：用清水、生理盐水、2碳酸氢钠(敌百虫忌用)，15000高锰酸钾(含硫的有机磷如对硫磷等忌用)。 SB敌百虫（中毒） 敌敌畏（高度）对硫磷禁用 PP溶液洗胃液量：15万不等，以洗出液清晰、无农药气味为止 每次灌入量不超过300500ml，出量=入量。,反复洗胃,首次洗胃不彻底，呕吐物仍有农药味；胃粘膜皱襞内残留的毒物随胃蠕动而再次排入胃腔；有机磷被大量吸收，血液中药物重新弥散到胃液中 机体对有机磷的再次作用敏感性增强，即使量很小，也可能出现严重症状,反复洗胃,洗胃后保留胃管，每4-6小时洗胃1次，每次3000-5000ml，连续24-48小时或以上，可谓“胃透析”,导泻,33%硫酸镁，30ml或硫酸钠2040g 溶于 20ml 水中口服或由胃管注入,特效解毒药的应用,应用原则早期足量联合重复给药,特效解毒药的应用,最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与抗胆碱药物阿托品两药合用 联用时应适当减少阿托品用量,解毒药的应用,胆碱酯酶复能剂：解磷定（PAM），氯磷定、双复磷、双解磷、等。解毒机理： PAM+有机磷 磷酰化解磷定（磷酰化PAM） 排出体外 胆碱酯酶复能 PAM+磷酰化胆碱酯酶 磷酰化PAM 排出体外,解毒特点：,对老化酶无效因此用药越早越好，慢性中毒者常无效。作用在神经肌肉接头处最强，肌束震颤减轻、消失疗效好。对已积聚的乙酰胆碱无直接对抗作用，M样症状无效。对CNS症状效果差。剧毒类疗效好，敌敌畏效果差、乐果、马拉硫磷可疑。,应早期足量使用，其足量的指征是：用药后烟碱样症状如肌震颤等症状消失，全血胆碱酯酶活力恢复至正常的 50%60% 以上持续应用复能剂72小时，因胆碱酯酶老化，复能剂不起作用。副作用：头晕、视力模糊、口苦、咽疼、恶心，癫痫样发作，注射过快抑制呼吸。,氯磷定：因其抑制ChE 的有效剂量要比其重活化剂量大很多，较解磷定为安全。解磷定1.53g=氯磷定1.0g。推荐给药方法: (血有效药浓度4g/ ml) 首次量 1g /2h 3 1g /4h 3 1g /6h 3,24 小时总量不超过 12g 。首次量后第 2 小时开始，每 2 小时 1g, 共 3 次；以后每 4 小时 1g, 共 3 次；随后每 6 小时 1g, 此时是治疗后 24 小时。胆碱酯酶达到 50% 60% ，停药观察。,抗胆碱药：阿托品 654-2,解毒机理：M受体阻滞剂。阻断乙酰胆碱对M受体的作用，对抗M样症状。拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统作用，消除和减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状。兴奋呼吸中枢，对抗呼吸中枢的抑制。,解毒特点：,仅对M样症状有效。不能阻断N受体，对烟碱样症状无作用。不能使抑制的胆碱酯酶活性复能。有机磷农药中毒患者对阿托品的耐受性显著增加。,用药原则,早期、足量、反复。剂量先大后小。时间间隔先短后长。加量要快，撤药要慢。6 h达阿托品化者死亡率5.36% , 12 h达阿托品化者死亡率高达25%,阿托品化的表现,瞳孔较前扩大不再缩小颜面潮红心率增快（100120次/分）口干、皮肤粘膜干燥、腺体分泌减少肺内湿啰音消失 近年来阿托品化的指标：口干、皮肤干燥、心率 90 100 次/分。 不追求颜面潮红和瞳孔扩大，如达到上述指标，肺部罗音一般基本消失可调整维持用药,长托宁（盐酸戊乙喹醚）简介,1、新型抗胆碱药：我国独创的国家级一类新药。获国家科技进步二等奖，卫生部推广项目；取代阿托品救治有机磷农药中毒2、选择性抗胆碱作用强，半衰期长，有中枢作用和抗N胆碱作用，起效快，用量小，副作用少，疗效高。可降低中毒患者死亡率。3、除了取代阿托品救治有机磷农药中毒，还可用于多种疾病的抢救和治疗（如休克、HBP ARDS、麻醉前给药等）,长托宁救治有机磷中毒的特点,1. 中毒症状消失快(毒蕈碱样症状0.52.0小时)。2. ChE活性恢复快（治疗后1天为65. 75.5%）。3. 治愈时间短（治疗后1 2天）。4. 不良反应少或轻(心动过速6.6 13.0%，尿潴留 2.3%， 视力模糊3.8%)。5. 未出现反跳或药物中毒病人。6. 给药次数少（长托宁2 7次，氯磷定2 3次）。7. 用药总量少（长托宁3 12mg，氯磷定0.6 4g）。8. 病死率低（0 0.8%）。,长托宁救治有机磷农药中毒的实施,（1）病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度中毒外， 盐酸戊乙奎醚首次用药均须与氯磷定伍用，其用量见表。成人首次用药剂量(mg/人) 中毒程度 盐酸戊乙奎醚 氯磷定* 轻 度 12 01000 中 度 24 10001500 重 度 46 15002500 *1g氯磷定相当1.5g解磷定,重复给药,（2）首次给药30分钟后，如中毒症状尚未明显消失和全血胆碱酯酶（ChE）活力低于50%时， 再给予首次用药的半量；如中毒症状明显消失和全血ChE活力50%，可暂停药观察。 （3）首次给药后12小时，如中毒症状仍未明显消失或又重新出现和全血ChE活力低于50%时， 再给首次用药的半量，同时应重新洗胃等。,重复给药,（4）中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱（M）样症状（恶心、呕吐、出汗、流涎等），可肌注盐酸戊乙奎醚12 mg； 如仅有烟碱（N）样症状（肌颤等）或全血ChE活力低于50%， 可肌注氯磷定0.51.5g。,维持给药和停药,（5）中毒48小时后如ChE已老化或中毒症状基本消失但全血ChE活力仍低于50%以下时， 应酌情肌注盐酸戊乙奎醚 1 2 mg（每612小时1次）， 维持 “阿托品化” 至 ChE活力恢复至5060%以上。“阿托品化”指标为：口干和皮肤干不能以瞳孔扩大和心跳加快等作为“阿托品化”的指标，盐酸戊乙奎醚对心跳无明显加快作用,维持给药和停药,（6）中毒症状基本消失和全血 ChE活力恢复至60%以上（含60%）可停药观察，停药24小时如ChE活力仍保持在60%以上可考虑出院,急性中毒,询问病史临床表现与查体毒物检测环境调查,开放气道-吸氧建立静脉通道0.9%NaCL（250ml V，1）清除毒物监护生命体征,有机磷中毒,脱去污染衣物应用复能剂氯磷定或解磷定阿托品解磷注射液轻度-1支im中度-2支im重度-3支im,轻度中毒,急诊观察室,窒息性毒物,急性药物中毒,阿片类中毒-纳洛酮0.41.2mg iv 巴比妥类中毒-美解眠100200mg加入静脉滴注镇静安眠类中毒-呼吸兴奋剂：可拉明 阿托品中毒-毛果芸香碱510mg皮下注射 水杨酸类中毒-雷尼替丁，对症处理,灭鼠剂中毒,有机毒物中毒,植物性毒物中毒,急送医院进一步救治,专科病房,强敌鼠中毒-维生素K1氟乙酰胺中毒-解氟灵 毒鼠强中毒-二硫基丙酸钠,乙醇中毒-纳洛酮 苯中毒-肝太乐、维生素C,ICU,亚硝酸盐中毒-亚甲蓝（美蓝） 维生素C（大量） 毒菌中毒-阿托品 二硫丙黄钠,迅速脱离现场保持气道通畅、吸氧、高压氧纳洛酮 0.41.2mg iv一氧化碳中毒-高压氧 氰化物中毒-亚硝酸异物脂 硫化氢中毒-亚甲蓝,中度中毒,重度中毒,初步判断,常见急性中毒救治程序图,对症处理,维持生命体征稳定，消除脑水肿、肺水肿预防和治疗呼吸肌麻痹，必要时应用呼吸机人工辅助呼吸注意支持营养，维持水电解质平衡防治休克，适当应用肾上腺皮质激素危重患者可用输血疗法,有机磷农药中毒的新观念,“一句话”以胆硷酯酶为核心，不以阿托品化为依据“二条线”复能剂与抗胆硷能药物的应用“二个点”复能剂治疗终点是全血胆硷酯酶活性达50%60%抗胆硷能药物治疗终点是阿托品化“二个维持量”酶老化及中间综合症时阿托品的维持量,（五）护理要点,1.维持有效通气 必要时气管插管、气管切开，实施机械通气，从而达到维持有效通气的目的。2.洗胃护理 洗胃要尽早、彻底和反复进行，直至洗出液澄清无农药味为止 选择适当的洗胃液；严格按照操作规程和要求；密切观察病人的生命体征,（五）护理要点,3、密切观察病情变化，并做好记录 （1）神志、瞳孔的变化：是区别阿托品化和阿托品中毒的指标之一（2）生命体征的观察（3）应用胆碱酯酶复能剂的观察及护理 :早期首次足量，注意配伍联合,（五）护理要点,阿托品的观察与护理：早期、足量、快速、反复给药，直至阿托品化，然后再逐渐减量或延长间隔时间注意阿托品化和阿托品中毒的区别,阿托品化指标与阿托品中毒,颜面潮红，皮肤干燥意识清楚或模糊 心率增快，但120次/分体温偏高，但37.5曈孔扩大，但直5mm肺部罗音消失,紫红、狂燥、谵语、惊厥、以至昏迷心率120次/分甚至发生室颤高热 T39.0瞳孔 5mm咳粉红色泡沫样痰,（五）护理要点,(5)观察有无“反跳”与猝死的发生“反跳” 与猝死多发生于中毒后 27 日，其病死率是急性有机磷中毒者的 7%8% 防治：定期复查全血胆碱醋酶活力，如出现胸闷、流