心脏手术围麻醉期过敏反应

心脏手术围麻醉期过敏反应,心脏手术围麻醉期过敏反应,概况过敏反应相关基础知识致敏原特点临床表现治疗原则及需要注意的一些问题病例,麻醉相关过敏反应: 数据不一致 英国:64/年 法国:394/年（占麻醉死亡3%） Anesthesia 2009,64:199-211很多数据被低估我国没有确切的数据 占医疗诉讼3-10%,概况,_Why?病人处于镇静或麻醉状态(无主诉)病人全身麻醉覆盖手术单(失去皮肤症状)误认为是药物的正常副作用尤其心脏手术 缺乏不良事件上报系统,概况,概况,警惕性不足? 过敏反应为小概率事件 过敏训练装置 Acta Anesthesia Scand 2001,45:315-9,概况,麻醉相关过敏反应的死亡率为3-6%!2%留有神经功能的残缺!而心脏手术过敏反应的发生率更高!,心脏手术? multiple foreign substances : Aesthetic drugs, Antibiotics, Blood products, Heparin, Polypeptides Volume expanders, - Life-threatening allergic reactions Anesth Analg 2008;106:392403,概况,二 致敏原-类型,肌松药 58.2%抗生素 15.1%镇静药 3.4%阿片类 1.3%乳胶类 16.7%胶体类 4%(明胶类为主)局麻药,Anaphylaxis and Anesthesia. Anesthesiology 2009; 111:114150,Female,Male,J Allergy Clin Immunol 2011;128:366-73,抗生素,(28 in 185 patients, 15.14%) 19 min/31.07 minJ Chin Med Assoc 2010;73(2):7277,三.基础知识,分型 速发型 细胞毒型 免疫复合物型 迟发型超敏反应,三.基础知识,速发型超敏反应 致敏原/变应原(allergen):引起变态反应的抗原性物质,选择性激活T细胞或B细胞,诱导产生特异性IgE抗体应答,变应素(allergins): 即引起速发型超敏反应的特异性IgE类抗体特点: IgE在正常人血清中含量很低,过敏患者体内含量异常增高;IgE为亲细胞抗体,易与肥大细胞和噬碱性粒细胞结合,使机体处于致敏状态,三.基础知识,三.基础知识,生物活性介质-1 颗粒内事先储备的介质: 组胺:是引起即刻反应的主要介质 1.扩张血管 2.支气管平滑肌收缩 3.促进黏膜腺体分泌 缓激肽:刺激平滑肌收缩,血管扩张,基础知识,生物活性介质-2 新合成的介质: 白三烯:是引起晚期反应的主要介质 PGD2、 PAF、 细胞因子 NO,三.基础知识组胺受体分布及效应,四.临床表现：ABCDE,A and B_(Airway and Breathing) 气道水肿、分泌物增加； 喉或支气管痉挛； 患者出现喉头堵塞感、胸闷、喘鸣、憋气、紫绀。以致因窒息死亡。 “silent chest” 是本症最多见的表现之一， 也是最主要的死因。,CCirculation心悸、出汗、脉速而弱；肢冷、发绀、血压迅速下降，休克，心跳停止；伴发冠心病的患者会发生心梗。,四.临床表现：ABCDE,Disability恐惧感，烦躁不安和头晕，随着脑缺氧和脑水肿，可按时意识不清或完全丧失意识；可有恶心呕吐、腹痛腹泻，最后出现大小便失禁；,四.临床表现： ABCDE,四.临床表现：ABCDE,EExposion皮肤表现：潮红、瘙痒继以广泛的红疹或血管神经性水肿； 注意：有些患者并无皮肤的特异性表现！,Clinical Severity Scale of Immediate Hypersensitivity Reactions(分级),Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 655670,五:处理流程_作出判断,五:处理流程_肾上腺素,五:处理流程,立即停止给予可疑药物。稳定循环 快速输液 小剂量肾上腺素(3050g，10min重复) 静脉泵注 苯肾上腺素/去甲肾上腺素 抗组胺药,五:处理流程,肾上腺素应用机制,可针对过敏的各个症状,肾上腺素治疗窗（窄）,Vasopressin :1-2U; 40U心跳骤停时 0.03 0.11 U/kg _持续应用逐渐再减量 Pascale D, Claudie ,Charles. Anaphylactic Shock Refractory to Catecholamines:Alternative Therapy?Anesthesiology 2009; 111:114150 Claudia ,Melanie ,Wolfram . The Pivotal Role of Vasopressin in Refractory Anaphylactic .Anesth Analg 2008;107:620 4): 6 cases,五:处理流程_ Vasopressin,缓解支气管痉挛 纯氧/气管内插管/机械通气 吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵 给予吸入麻醉药，加深麻醉 可静注氯胺酮12mg/kg和氨茶碱56mg/kg 结合其他抗过敏处理 肌松药无效,五:处理流程,静注肾上腺皮质激素 地塞米松并非首选 静注琥珀酸氢化可的松12mg/kg 可6h后重复给予，24h不超过300mg,五:处理流程,五.处理流程,三个时间点采血测定肥大细胞类胰蛋白酶 阳性诊断率为92%。,实验室测定:MCT(Mast Cell Tryptast),采血的三个时间点:复苏即刻出现症状1-2小时后24小时后或恢复期,五.处理_心脏手术?,肝素抗凝低血压:与组胺释放有关抗肝素PF4 复合物_IgG 抗体(7-50%) heparin-induced thrombocytopenia (HIT).,鱼精蛋白反应循环抑制型过敏反应型(皮肤潮红，粘膜和内脏水肿，支气管痉挛，外周血管阻力下降和血压下降)严重肺血管收缩型(血栓素释放) 补充血容量为禁忌,强心/加深麻醉/NTG/转机 预防为主!,五.处理_心脏手术?,鱼精蛋白反应0.9%;二次应用2.8%鱼精蛋白锌胰岛素治疗者:20-27%(多2型)鱼精蛋白经主动脉或左房注射?,五.处理_心脏手术?,血液制品 红细胞 血浆 血小板 凝血药物乌司他丁（男性多）：从男性尿液中分离,五.处理_心脏手术?,预防?,要进行常规过敏筛查吗?,预防?_对可疑过敏的患者?,预防?_皮试? Anesthesiology 2009; 111:114150,预防?_皮试注意:,六.几个注意的问题,对已知鱼蛋白过敏的患者_Bivalirudin组胺诱导的冠脉痉挛_“Kounis syndrome” (ST elevation, hypotension, and bradycardia)特殊体质及病史(如哮喘增加30%过敏率),1.Ann Thorac Surg. 2010;90:27672. International Journal of Cardiology 137 (2009) e29e32,六.几个注意的问题,左旋鱼精蛋白可避免肺血管收缩?避免经主动脉给药! 容易血流动力学不稳定 ; 鱼精蛋白-肝素复合物栓塞冠脉与脑血管给药途径与鱼精蛋白反应发生率无关,六.几个注意的问题,药物注射速度:肌松药 抗生素 异丙酚的速度:40mg/10s 鱼精蛋白5-10分钟以上等;仔细询问病史过敏药物列在病历卡首页;,过敏反应 抗原抗体反应，立即引起组胺等炎性介质的释放；类过敏反应/非过敏性过敏反应(非IgE) 无免疫球蛋白介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，约占围术期过敏反应40%,六.几个注意的问题,57岁,男性, OPCABG测桥流量满意后鱼精缓注一半(约50mg)时,七 病例1,血压骤降,去氧/去甲并滴注,钙/地米补液,小量分次肾上腺素/苯海拉明,约2min后回升，心率次分搬动心脏时室颤肾上腺素除颤_2MIN后好转.,停胶体得普利麻改吸入,病例体外循环中严重支气管痉挛,女性，54岁 ，既往过敏性鼻炎哮喘30余年，缓解期复温至37膨肺气道峰压高达47 cmH2O再次吸痰，无效继续体外循环纤维支气管支气管痉挛,病例体外循环中严重支气管痉挛,处理氨茶