下呼吸道困难

(下呼吸道)困难气道的处理,董庆龙,广州医科大学附属第一医院麻醉科,气管狭窄按程度 (Cotton分类法)：,：阻塞腔径的70%以下。：阻塞腔径的70%90%。：阻塞超过腔径的90%，仍可看到腔隙， 或完全性阻塞仅局限于声门下。：看不到管腔或窦道，亦看不到声带，只 能看到一个憩室状空腔。,气管狭窄的表现,早期以吸气困难为主。狭窄加重后，吸气时可闻哮鸣音，患者活动加大时可能出现三凹征。后期可出现吸气性和呼气性呼吸困难。狭窄后分泌物排出不畅易引起下呼吸道反复感染，出现反复的咳嗽咳痰症状。,气管肿瘤手术麻醉 气管（疤痕）狭窄手术麻醉 气管异物手术与检查麻醉,（高危）气管手术麻醉：,气管内肿瘤麻醉处理,术前检查,螺旋CT重建成像分析 纤维支气管镜检查 动脉血气分析 肺功能检查,术前检查,螺旋CT重建成像分析 纤维支气管镜检查 动脉血气分析 肺功能检查,显示肿瘤的位置和范围气管腔狭窄的程度、长度,术前检查,螺旋CT重建成像分析 纤维支气管镜检查 动脉血气分析 肺功能检查,了解肿瘤的部位、大小、表面形态和活动度，并可采取组织作病理切片检查确定肿瘤的性质和类型。,肿瘤性狭窄的特点,狭窄的程度、位置和时间易变 肿瘤切除的术式多变 体位对狭窄程度的影响明显 可分为内生性和外生性肿瘤 建立人工气道时肿瘤表面容易出血，组织容易脱落,一般性措施,抗感染治疗 减少气道分泌物（应用抗胆碱药物）充分 准备（紧急）人工气道 完善的吸氧去氮过程 必要时，诱导前建立IBP和CVP 慎用肌松药 诱导后置入喉罩，纤支镜检查气道、肿瘤情况，最终决定人工气道建立方式。,人工气道策略,基本判断 狭窄程度：当成人患者出现明显呼吸困难时， 气道内径一般 4 5mm。 插管与定位均应在纤支镜直视下完成。,病变特点：,换气功能良好，但通气功能受损,给点阳光我就灿烂,2. 导管位置：上段肿瘤：导管常越过肿瘤中下段肿瘤：导管一般不越过肿瘤，且术中常需术野内气管插管。肿瘤表面易出血者，除非导管套囊能达肿瘤下，否则导管开口应在肿瘤上。,麻醉诱导期间的判断 轻度镇静下：观察患者自主呼吸状况。 适度镇痛、镇静下：手控辅助通气下，观察气道阻力。喉罩通气下，纤支镜直视了解气道情况。,术中通气管理,术野内气管内插管或支气管插管通气延长管、单腔气管导管麻醉方式：TIVA,病例1：隆突肿瘤,气管狭窄麻醉处理,先天性 后天性,原因：,外压性：巨大甲状腺肿 内生性：气管肿瘤 疤痕性：气管造口术后 炎症性：结核,术前检查,螺旋CT重建成像分析 纤维支气管镜检查 动脉血气分析 肺功能检查,影象学检查判断：,内生性/外压性狭窄的位置、范围、程度和长度。,纤维支气管镜检查：,了解狭窄的部位、大小、表面形态和活动度，并可采取组织作病理切片检查确定肿瘤的性质和类型。,各类气管狭窄的特点,狭窄的程度、位置相对固定 体位对狭窄程度的影响较为明显 睡眠/镇静状态下狭窄程度可加重 气管表面表面光滑手术一般不损伤气管壁结构,外压性：,狭窄的程度、位置相对固定 狭窄部位僵硬，缺乏弹性 气道分泌物可明显加重呼吸困难 肺功能：重度限制性通气功能障碍 体位对狭窄程度的影响不明显 睡眠/镇静状态下狭窄程度变化轻微 表面可能光滑，但易出血,疤痕性：,各类气管狭窄的特点,一般性措施,（如前述）,人工气道策略,基本判断 狭窄程度：当成人患者出现明显呼吸困难时，气道内径一般 4 5mm。,外压性：导管常穿越狭窄部位，开口于狭窄处远端。如气管套囊能位于狭窄部位远端则更优。,人工气道策略,疤痕性： 主要根据双重因素（狭窄部位和程度）考虑人工气道的建立方式。,人工气道策略,狭窄内径6mm，导管一般不越过狭窄。若6mm，酌情考虑。,建议：,诱导期策略,麻醉诱导期间的判断： 循序渐进，适度镇静下： 观察患者自主呼吸状况 适度镇痛、镇静下： 手控辅助通气下，观察气道阻力 喉罩通气下，纤支镜直视下了解气道情况,纵隔气肿麻醉处理,纵隔气肿,纵隔气肿病变,有创伤病史 亚急性手术 病情逐渐加重 皮下气肿不确切 纵隔增宽（影像学）,呼吸变化