毒蛇伤的程序化救治讲义

毒蛇咬伤程序化救治,广西中医药大学第六附属医院广西梧州中医医院外二科,概 述与职业有关：捕蛇、养蛇、卖蛇、杀蛇毒蛇咬伤10万人次/年，死亡1万人/年我国各省都有蛇分布，大部分蛇种集中于长江以南、西南各省，已知蛇种174种，其中毒蛇有48种毒蛇咬伤是我国南方广大农村和山区的常见病，同时由于华南地区有食蛇的习惯，使到整个蛇产业链都会出现蛇咬伤，自国家禁止吃野生动物后，因蛇产业接触出现的蛇伤病例明显减少。随着旅游业的发展，以及现在大型住宅区绿化率增加，因旅游和住宅区居民被蛇咬伤的病例也相应增多。,毒蛇伤一般资料特点,男：女=1.5：1.0青壮年多咬伤部位以四肢最多见，下肢70%，上肢28%全国范围内以蝮蛇最多，57.69%桂东地区：烙铁头、竹叶青、眼镜蛇、银环蛇并发症多种多样：意识障碍、呼吸肌麻痹、 患肢溃疡、肾功能损害、毒性心肌炎、中毒性休克、MODS,致伤蛇种随地区变化,广西以烙铁头、竹叶青、银环蛇、眼镜蛇梧州以烙铁头、竹叶青、眼镜蛇为主粤西: 五步蛇浙江以蝮蛇为主近年出现了外国进口的蛇种，如泰国、印尼产的眼镜蛇、缅甸产的蝰蛇，由于种属的差异，一定程度上增大了蛇伤急救的难度,毒蛇伤与气候、时间关系密切,春天后毒蛇伤病例增多同时病情也比较重，秋天后逐渐减少且病情相对比较轻冬天因蛇要冬眠蛇伤则明显减少适宜温度1830昼出活动多为眼镜蛇、眼镜王蛇及蝰蛇夜出活动主要为银环蛇、金环蛇、烙铁头晨昏时分多为竹叶青、蝮蛇、五步蛇、蝰蛇,毒蛇科属,眼镜蛇科：眼镜蛇、眼镜王蛇、 银环蛇、金环蛇等蝰蛇科： 蝰亚科：百步金钱（蝰蛇）； 蝮亚科：蝮蛇、五步蛇、 烙铁头、 竹叶青等海蛇科： 青环海蛇等,毒蛇分类,神经毒为主: 金环蛇、银环蛇、海蛇、 响尾蛇等 血循毒为主: 五步蛇、竹叶青、烙铁头、 蝰蛇等 混合毒: 眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等,蛇毒经伤口吸收早期快，后期慢，咬伤局部组织中的蛇毒吸收呈“单峰长尾曲线”,蛇毒成分十分复杂，其质和量极不恒定，主要成分由多肽和酶类等毒性蛋白质组成，根据其毒理作用可概括为三类：一、神经毒素（NT）二、血循毒（BCT） 三、蛇毒酶,蛇毒性质,属生物毒蛋清样、粘稠弱酸性，特殊腥味含水6580比重：1.03-1.06常温下易失活,蛇毒毒性成分及其毒理,神经毒素心脏毒素细胞毒素出血毒素促凝抗凝酶,按毒理学分类,神经毒素血循毒素各种毒素酶,蛋白类物质是蛇毒主要成分：蛇毒素酶易破坏：重金属离子、乙醇、高温、紫外线、强酸、强碱、蛋白水解酶,神经毒,银环蛇（Bungarus mulitcinctus Blyth）金环蛇（Bungarus fascitus）海蛇眼镜蛇（Naja naja atra）蝮蛇（Agkistrodon halys）其中眼镜蛇是突触后神经毒素或-神经毒素,神经毒素按作用部位分2类型,1、突触后神经毒素： 作用于运动神经-骨骼肌接头突触后膜与后膜的胆碱能受体相结合，使运动神经末梢释放的乙酰胆碱对受体不起作用骨骼肌松弛作用似箭毒,眼镜蛇神经毒素银环蛇神经毒素海蛇神经毒素蝰蛇科、响尾蛇科（蝮蛇）含突触后毒素海蛇还含肌毒素，可以：选择性地损坏骨骼肌纤维变性、坏死肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭属竞争性抑制,神经毒素按作用部位分2类型,2、突触前神经毒素：作用于神经肌肉接头的突触前膜抑制突触前膜乙酰胆碱释放银环蛇神经毒素蝮蛇卵磷脂酶A2 （PLA2）,2种毒素共同作用，双重阻断神经肌肉接头的传递骨骼肌呈弛缓性麻痹（外周性麻痹）一般是先头颈部胸膈肌恢复是反方向,血循毒,五步蛇（Ancistrod on acutus）蝰蛇（Vipera russelli siamensis）竹叶青（Trimeresures stejnegeri）眼镜蛇蝮蛇,心脏毒素（cardiotoxin,CTX）,眼镜蛇金环蛇眼镜王蛇其中眼镜蛇有6种心脏毒素和1种心脏毒素类似物,心脏毒素（cardiotoxin,CTX）,心血管功能障碍早期：短暂兴奋、HR 、BP 、早搏之后：抑制：心搏障碍，室颤、 心肌坏死心衰严重：BP 休克 PLA2溶血死亡 单心音、奔马律、室颤、心脏停搏ECG：ST 、T波平坦、倒、Q-T延长、 R波低电压PLA2-加速休克动物死亡,细胞毒素,细胞膜膜结构改变释放细胞内容物直接溶解RBC蝰蛇眼镜蛇 肢体组织溶解血尿、肾小管损坏,出血毒素,水肿出血组织坏死局部组织通透性 血液外渗脏器出血蝰蛇五步蛇蝮蛇竹叶青,抗凝、促凝毒素,2者常同时存在蝰亚科：蝰蛇蝮亚科：五步蛇眼镜蛇科：眼镜王蛇,抗凝组份,抗凝血活酶作用抗纤维蛋白溶解作用蝮蛇毒五步蛇眼镜王蛇含凝血活酶作用物质抗凝性,促凝组份,凝血酶样物质激活第因子作用,按化学成分分类,酶神经毒性内肽神经生长因子膜活性多肽,酶,占50150多种容易造成：出血、水肿、肿胀、肌肉坏死、血凝失调少数：LDH同功酶、氨基酸氧化酶,水解酶,占大多数1、引起局部毛细血管核组织损伤、坏死（蛋白酶、磷脂酶、透明质酸酶、胶原蛋白酶等）2、引起血凝障碍、纤溶作用（TLE、蛋白酶、PLA2等）3、引起降压、水肿、疼痛（激肽释放酶）,卵磷脂酶A2,突触前神经毒素、心脏毒素、肌肉毒素等有PLA2稳定、高温、低pH不易受影响能水解各种磷脂类RBC膜通透性增加,神经毒性多肽,50多种属蛋白质或多肽对热稳定1种蛇毒有多种神经毒素作用于突触前膜银环蛇毒，有PLA2 突触后膜其他神经毒素，无酶活性,膜活性多肽（膜毒素）,作用于细胞膜直接RBC溶解改变细胞膜通透性细胞渗漏 膜上酶易于溶出对心脏、骨骼肌、周围神经损伤,凝血酶样物质（抗凝因子）,蝮亚科（五步蛇）类凝血酶（TLE）促凝活性不被肝素抑制对纤维蛋白原作用纤维蛋白凝胶（很不稳定）易被纤溶酶溶解低纤维蛋白原血症血液失凝出血体外：水解纤维蛋白原凝聚体内：水解纤维蛋白、抑制血小板黏附聚集,激活第因子作用,园斑蝰蛇激活第因子（磷脂、因子V、Ca）凝血酶原激酶，凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白DIC纤维蛋白溶解全身出血肝素可阻断反应（抑制凝血酶）治疗作用,蛇毒酶,卵磷脂酶A蛋白水解酶透明质酸酶胆碱脂酶三磷酸腺苷酶磷酸二脂酶抗胆碱脂酶核糖核酸酶去氧核糖核酸酶肽链内断酶5核苷酸酶,蛇毒中毒死亡原因,呼吸麻痹银环蛇金环蛇眼镜蛇眼镜王蛇,循环衰竭,蝰蛇五步蛇 凝血障碍烙铁头眼镜蛇眼镜王蛇 心脏毒心衰,各种毒蛇的毒性、排毒量及人中毒致死量,名 称 一次排毒量（mg） 人致死量（mg） 毒素类型金环蛇 27.5 10 神经毒银环蛇 4.6 1 神经毒眼镜蛇 79.1 15 混合毒（神经毒居多）眼镜王蛇 56.1153.7 12 混合毒（神经毒居多）蝮蛇 20.841.4 25 混合毒（血循毒居多）竹叶青 5.1 100 血循毒圆斑蝰 44.4 42 血循毒尖吻蝮 59176.1 25 血循毒烙铁头 不详 48 血循毒青环海蛇 不详 3.5 神经毒,毒蛇咬伤后的表现,银环蛇麻目，不痛眼镜蛇痛、伤口发黑竹叶青痛、肿,诊 断,抓到或打死、 看到确认 综合临床表现和体征综合分析， 天然乳胶凝集抑制试验（NLAIT） 酶标快速诊断法帮助诊断。,识别,头呈三角形瞳孔椭圆大毒牙尾粗短,有毒和无毒蛇的鉴别,（1）毒蛇伤早期评估病情发展,预测可能出现的危重情况，分辨伤口与毒蛇种类是否相符，伤口肿胀、渗血情况。对不明蛇种可根据病人症状、被咬牙痕、临床表现判断。就诊时马上开放静脉通道，同时进行血生化（肝、肾、心肌酶、凝血功能）检查。,（2）程序化综合救治,负压吸引、 1高锰酸钾溶液对伤口进行冲洗，合理使用抗蛇毒血清。,关于伤口处理,是否切开？结扎？参考文献：1、Judith E. Tinlinalli, Gabor D. Kelen, J.Stephan Stapczynski. Emergency Medicine-a comprehensive study Guide. 5th. The McGraw-Hill companies Inc. 2000。,伤口切开不要太长以免加快蛇毒吸收出现突然病情加重现象。对于血循毒毒蛇咬伤，国外学者和国内部分学者不主张切开，以免加重伤口出血及伤口感染。可用弹性绷带在伤口上端包扎，间断开放。有主张加压制动,精制抗蛇毒血清,抗蛇毒血清有5种： 精制抗眼镜蛇毒血清 精制抗银环蛇毒血清 精制抗蝮蛇毒血清 精制抗五步蛇毒血清 精制抗金环蛇毒血清 精制抗蝰蛇毒血清（缺药） 均是单价抗蛇毒血清,各种抗蛇毒血清治疗剂量参考表,蛇伤 抗蛇毒血清 剂量（U）银环蛇 抗银环蛇毒血清 20000金环蛇 抗金环蛇毒血清 10000眼镜蛇 抗眼镜蛇毒血清 2000眼镜王蛇 抗五步蛇毒血清 3000040000 抗眼镜蛇毒血清 30004000蝰蛇 抗蝰蛇毒血清 10000蝮蛇 抗蝮蛇毒血清 600012000烙铁头蛇 抗五步蛇毒血清 6000 或/和抗蝮蛇毒血清 600012000竹叶青蛇 抗五步蛇毒血清 6000 或/和抗蝮蛇毒血清 600012000五步蛇 抗五步蛇毒血清 8000海蛇 抗银环蛇毒血清 10000 抗眼镜蛇毒血清 2000 抗蝰蛇毒血清 10000注：上述剂量一般能中和一条相应毒蛇的排毒量，可以根据病情酌量增加用量。,（2）程序化综合救治,2%利多卡因40ml甲基强的松龙40mg（或地塞米松10mg）及同种抗蛇毒血清1/2支在伤口上关节环行局部封闭，伤口离关节较远时可在伤口周围局封，对伤口周围肿胀处加用自行配制的硫酸镁溶液外敷,合理使用精制抗蛇毒血清,预防过敏反应：一般都要求作皮试。 易出现“假+”、“假-”，“分段稀释静滴法”： 抗蛇毒血清加入GS250 ml中， 头20-30分中慢滴（30 ml/h）， 如无反应则用2小时快速静滴完，,（2）程序化综合救治,开放双静脉通道，抗过敏和抗毒治疗同时进行一条静滴抗蛇毒血清，另一条先静注甲基强的松龙125mg-250mg，另250mg-375mg加在抗蛇毒血清中一起静滴（无甲基强的松龙时予地塞米松10mg-20mg代替）同时肌注苯海拉明20mg,（2）程序化综合救治,就诊早，未出现全身症状用1-2剂量（安培）已有全身症状先给2-3剂量后加强观察，症状渐加重1-2小时内追加1-2个剂量一般24小时总量不超过5个剂量。成人与小孩用量相同。,（2）程序化综合救治,对引起呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、DIC等即置于急诊ICU进行专门抢救（如气管插管机械通气、血液透析等）。,中医方面,季得胜蛇药、南通蛇药、新会蛇伤药酒、祁门蛇药片、泉州蛇药、武夷山蛇药、熊山蛇药、青龙蛇药片、梧州蛇药等,伤口溃疡防治方面,血循毒毒蛇伤口不要随便扩大伤口，以免加重毒素循环、伤口感染 不主张伤口切开，可用有一定弹性绷带在伤口向心处包扎，间断开放，即使切开也不要太深太长伤口处理时注意负压吸引，冲洗，同时边冲洗边由伤口向心处向伤口方向挤。,伤口溃疡防治方面,以前：胰蛋白酶作伤口向心处环型封闭，现在：主张用相应的抗蛇毒血清在伤口向心处环型封闭。,伤口溃疡防治方面,喜疗妥涂肿胀部位，20%硫酸镁湿敷+红外线照射，使用糖皮质激素，如地塞米松、甲基强的松龙等，20% mannital，必要时可用白蛋白减轻伤肢肿胀。对肿胀部位切开减压，,毒蛇伤致心力衰竭的治疗,常见于血循毒或混合毒的毒蛇伤，引起中毒性心肌炎，导致心力衰竭。强心、利尿外，大量维生素C、激素、 参脉注射液、654-II治疗，果糖等营养心肌药物。,毒蛇伤致DIC的治疗,常见 于血循毒蛇伤，出血、溶血，急性肾功能衰竭，是血液净化的禁忌症，主要以预防为主。输血小板或纤维蛋白, 补充凝血因子，首选新鲜血浆或全血。,毒蛇伤致MODS的治疗,常见于血循毒，死亡率很高。休克、DIC、急性肾功能衰竭，昏迷、 呼吸衰竭、肝功能损害、心功能损害等。必须采取综合措施，如呼吸机支持，抗休克，积极治疗DIC，大脑、心、肝脏器保护，大量激素。有溶血时可补碱以碱化尿液。,关于呼吸机通气,神经毒或含神经毒的混合毒类呼吸肌麻痹，引起呼吸衰竭。必须当机立断气管插管，用呼吸机人工通气。一般不用气管切开。,关于“假性脑死亡”问题探讨,见于神经毒或含神经毒的混合毒类深昏迷、脑干反射消失，眼球固定、 双瞳孔散大、对光反射消失、无自主呼吸。临床表现类似脑死亡，积极抢救会恢复正常，有专家称为“假性脑死亡”。,各种毒蛇的某些特点,治疗原则：伤口处理，用抗蛇毒血清，利尿，保护脏器，对症处理。每种毒蛇伤原则上都必须用单价的同种精制抗蛇毒血清，某些目前没生产的蛇毒血清可按其作用原理、科属等联合用药。,各种毒蛇的某些特点,银环蛇：神经毒，容易引起呼吸肌麻痹，出现呼吸衰竭。关键是及时呼吸支持，气管插管，用呼吸机通气维持到有自主呼吸为止。,神经毒眼睑及瞳孔改变,各种毒蛇的某些特点,眼镜蛇：混合毒，以神经毒为主伤口肿胀，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，容易出现心肌炎，多种酶增高。呼吸支持，伤口处理，防止溃烂出现，注意保护心肌。,各种毒蛇的某些特点,泰国眼镜蛇：虽然同是眼镜蛇，但由于地域不同，其毒素抗原也有差异，抗眼镜蛇毒血清联用抗银环蛇毒血清,各种毒蛇的某些特点,眼镜王蛇：治疗同泰国眼镜蛇。,各种毒蛇的某些特点,蝰蛇：血循毒，易引起DIC、急性肾功能衰竭、MODS。为防治肾功能衰竭，用654-II、5% sod bicarbonate，、lasix+20% mannital、必要时腹膜透析、血液透析。,蝰蛇咬伤伴DIC,各种毒蛇的某些特点,蝮蛇：属混合毒，以血循毒为主。易引起DIC，肾功能衰竭等，导致MODS，有引起耳中毒报道。,各种毒蛇的某些特点,五步蛇：血循毒，含多