老年消化内镜诊疗技术-SZJ2.ppt

老年消化内镜诊疗技术的特点与操作规范 西安交通大学医学院第一附属医院宋政军 根据2010年世界卫生组织报告 在美国和世界上大多数国家预期人的寿命增加 世界卫生组织将老年人定义为65岁以上 高龄为80岁及以上 随着年龄的增加 胃肠道 GI 疾病的发病率增加 背景 1 WorldHealthOrganization WorldHealthReport2010 新的结直肠癌诊断中 老年人发病率为247 6 10万人 而65岁以下发病率为18 2 10万人 老年人食管癌和胃癌发病率增加食管癌发病率 23 3 10万人口与1 8 10万人 胃癌发病率 40 8 10万人口与3 0 10万人口 老年人胰腺和胆道疾病的发病率也增加 胆结石影响近三分之一70岁及以上患者 这些疾病很多经胃肠镜检查确诊或镜下治疗 背景 2 HowladerN NooneAM KrapchoMetal eds Accessed27June2011 3 HallKE Gastroenterology2005 129 1305 38 4 TierneyS LillemoeKD PittHA AdvSurg1995 28 271 99 随着我国人口老龄化问题日益突出 老年人健康问题已成为我国面临主要公共卫生问题消化系统疾病是老年人常见疾病老年人各脏器功能退化 内镜诊断治疗风险高 难度大 有其特殊性 老年消化内镜技术的发展 越来越受到全国消化病专家的重视 背景 厉有名 2009 2010消化内镜学科年度进展报告 全国老龄工作委员会公布 2003年我国老龄达1 3亿 预计2015年我国老年人将突破2亿 10 0 11 0 12 0 13 0 60 占总人口比例 背景 消化内镜设备发展特点 镜体向长 细 软方面发展设备机械灵活性和精密度的提高图像的高清晰度发展内镜的辅助设备的日新月异 消化内镜技术发展的趋势 操作更规范诊断更准确内镜治疗更普及舒适更安全 主要内容 老年上消化道内镜诊疗技术特点 需对老年患者进行评估 以确定内镜操作时是否增加风险 评估患者心肺功能 评估在内镜操作及镇静过程中可能出现的并发症 签署知情同意书特别应注意在内镜操作前应确定是否需要进行预防措施 包括术前预防用抗生素和心脏植入设备的处理 操作前注意事项 AnneC Travis MD FACG1 DanielPievsky MS RD2andJohnR Saltzman MD AmJGastroenterol2012 107 1495 1501 多项研究已经证明上消化道内镜操作在老年人是安全的 一项研究报道了64例85岁或以上的患者的上消化道内镜操作没有操作相关的死亡发生 老年与非老年患者相比 在术后并发症方面无差异 ClarkeGA JacobsonBC HammettRJetal Endoscopy2001 33 580 4LeeTC HuangSP YangJYetal Hepatogastroenterology2007 54 1319 22 LockhartSP SchofieldPM GribbleRJetal BrMedJ ClinResEd 1985 290 283 胃镜检查在老年人中的安全性 胃镜检查过程中会影响老年人的心肺功能 老年组 46例伴循环系统疾病 60岁 64例 18例无循环系统疾病 青年组 30岁 20例 胃镜检查前后心钠肽 hANP和脑钠肽 hBNP 衡量评价心脏负荷 结论 无论是否伴有循环系统疾病 在老年人组中检查后ANP水平明显增高 BNP水平没有明显差异 而青年组中检查前后ANP和BNP水平无差异 因此 老年人胃镜检查时循环系统的损伤可能存在 胃镜检查造成老年人精神压力相对比青年人大 以一个精神压力标记物嗜铬粒蛋白A CgA 在胃镜检查前后检测作研究发现 胃镜检查前 青年人CgA水平明显低于老年人 虽然胃镜检查过程中 老年人CgA水平比胃镜检查前有所下降 但是青年人CgA水平下降更快 不同直径的胃镜检查对患者的血氧饱和度有明显的影响 将普通胃镜 超细胃镜做过一个比较研究普通胃镜检查的氧饱和度下降最大值 2 18 0 50 高于卧位和坐位经鼻超细胃镜检查氧饱和度下降最大值 1 84 0 48 p 0 05和 1 73 0 42 p 0 05 因此 建议老年患者更适合选用经鼻超细胃镜检查 老年下消化道内镜诊疗技术特点 老年结肠镜检查通常是安全 有效的检查手段老年患者对结肠镜检查的耐受性也较好 多项研究发现 老年结肠镜检中低血压和氧饱和度发生率高于非老年患者 但没发生有临床意义的不良事件 老年结肠镜检查的穿孔率相对高于非老年人群 0 119 vs0 082 但发生率相对较低 结肠镜镜检查在老年人中的安全性 1 对下消化道疾病的检出率高 结肠镜对存在报警症状 直肠出血 缺铁贫 时有利非急性出血患者的结肠镜阳性 息肉 良恶性肿瘤等 发现率高 Schroy 2000 总发现率11 VS 80岁以上发现率28 对消化道出血老年患者的回顾性 Fontagnier Monegold 2000 76 找到出血原因 FontagnierEM MonegoldBC Colonoscopyinpatientsover80yearsofage Indication methodsandresults DMW 2000 125 1319 1322 SchroyP polyps adenocarcinomas andtheintestinaltumors In WolfeMM CohenS eds TherapyofDigestiveDisordersACompaniontoleisengerandFordtran sGstrointestinalandliverdisease Philadelphia saunders 2000 645 673 2 耐受良好 穿孔率高 Lukensetal 2002低血压发生率 低龄9 vs 高龄15 氧饱和度下降 低龄19 vs 高龄27 但存在哌替啶用量大的干扰 无临床不良事件发生LukensFJ LoebDS McchicaoVI etal Colonoscopyinoctogenarians aprospectiveoutpatientstudy AmJGastroenterol 2002 97 1722 1725 Aroraetal 2009穿孔发生率 80岁0 119 总人群0 082 年龄是穿孔风险的显著预测值每增加1岁 风险提高1 AroraG MannalitharaA SinghG etal Riskofperforationfromacolonoscopyinadults alargepopulation basedstudy GestrointestinalEndoscopyMar 2009 69 654 664 3 成功率略低 老年患者中成功率低至48 也有高达94 的报道 70岁以上老年人完成全结肠检查率为78 而50 70岁年龄层的人群为93 BurtinP BourB CharloisT etal colonicinvestigationsintheelderly Colonoscopyorbariumenema Aging 1995 190 194SardinhaTC NoguerasJJ EhrenpreisED etal Colonoscopyinoctogenarians areviewof428cases IntJColorectalDis 1999 14 172 176LukensFJ LoebDS MachicaoVI etal colonoscopyinoctogenarians aprospectiveoutpatientstudy AmJGastroenteol 2002 97 1722 1725 原因一肠道准备差 肠道准备好 完成率高 97 vs 72 90 不能完成的检查与肠道准备差有关 CabiMA AchemSR KoltsBE etal Complicationratesofcolonocopyinoctogenarians isageariskfactor Gasroenterol1995 108 A7 一项250人 其中100人为高龄 的研究 Cabi 1995 原因二对肠道准备药物耐受差 聚乙二醇 40 老年患者耐受性差 ChatrenetP FriocourtP RamainJP etal Colonoscopyintheelderly astudyof200cases EurJMed 1993 2 411 413 耐受率差异不大 高龄86 vs 低龄90 但高龄患者肠道准备更差 Cabietal 1995 CabiMA AchemSR KoltsBE etal Complicationratesofcolonoscopyinoctogenarians isageariskfactor Gastroenterol1995 108 A7 磷酸钠在老年人中更易导致肾功能不全和高磷酸血症 RexDK DosingConsiderationsintheUseofSodiumPhosphateBowelPreparationsforColonoscopy AmPharmacother 2007 41 1466 1475LichtensteinG Bowelpreparationsforcolonoscopy areview AmJHealthSystPharm 2009 66 27 37 4 结肠镜筛查对80岁以上老年患者获益甚微 结肠镜筛查 Linetal 2006 筛查后延长生存期仅达到低龄患者的15 LinO KozarekR SchembreDB etal Screeningcolonoscopyinveryelderlypatients prevalenceofneoplasiaandestimatedimpactonlifeexpectancy JAMA 2006 295 2411 2412TheUSPreventiveServicesTaskForce 对于75岁以上人群 不推荐常规结直肠癌筛查 弊大于利 USPreventiveServicesTaskForce Screeningforcolorectalcancer USPreventiveServicesTaskForcerecommendationstatement AmInternMed 2008 149 680 682 结肠镜检查对结肠息肉和结肠癌诊断具有较高的获益率老年人充分的肠道准备更困难 由于脱水和电解质紊乱 肠道准备的并发症发生率较高 老年人结肠镜检查的风险随着年龄的增高 特别是穿孔增加 在进行结肠镜检查时 特别是在高龄患者 必须对其风险与获益进行评估 老年人结肠镜检查 AnneC Travis MD FACG1 DanielPievsky MS RD2andJohnR Saltzman MD AmJGastroenterol2012 107 1495 1501 老年ERCP和EST诊疗技术特点 胆胰疾病是老年人常见疾病 包括胆石症 胆管结石以及恶性肿瘤 70 的75岁以上黄疸患者是胆总管结石或肿瘤 研究报道 ERCP在85岁老年患者操作中 胆道清除成功率高达88 并发症为8 越来越多的研究支持 80岁以上老年患者行ERCP术具有一定的安全性和有效性保证 老年ERCP和EST特点 FritzE KirchgattererA HubnerDetal GastrointestEndosc2006 64 899 905 ThomopoulosKC VagenasK AssimakopoulosSFetal ActaGastroenterolBelg2007 70 KatsinelosP ParoutoglouG KountourasJetal GastrointestEndosc2006 63 417 23 1 成功率高 2606人回顾性分析 628名八旬老人 Lukensetal 2003 ERCP完成率96 6 其他人群98 3 内镜下乳头括约肌切开术 ES 成功率 Atomi 2000 老年患者100 vs 其他人群98 ERCP在85岁老年患者操作中 胆道清除成功率高达88 并发症为8 LukensFJ HowellDA UpenderS etal ERCPintheVeryElderly outcomesamongpatientsolderthaneighty GastrointestEndosc 2003 57 A388 SugiyamaM AtomiY Endoscopicsphincterotomyforbileductstonesinpatients90yearsofageandolder GastrointestEndosc 2000 52 187 191 一项有关老年人低位胆总管梗阻研究 Smithetal 1994 SmithAC DowsettJF RussellRC Randomisedtrialofendoscopicstentingversussurgicalbypassinmalignantlowbileductobstruction Lancet 1994 344 1655 1660 2 并发症和死亡率低 与外科手术比较 2 并发症和死亡率低 与保守治疗比较 因并发败血症接受紧急手术治疗保守治疗 52人 和ES治疗组 52人 15人vs 0人ES可减轻早期胆总管阻塞进而发展为败血症的风险 LaiEC MokFP TanES Endoscopicbitiarydrainageforsevereacutecholangitis NEnglJMed 1992 326 1582 1586 3 年龄与并发症 并非危险因素 最常见的并发症 胰腺炎 出血 穿孔总人群短期并发症 5 10 死亡率 0 5 多与心肺并发症有关 LoperfidoS AngeliniG BenedelliG etal MajorearlycomplicationsfromdiagnosticandtherapeuticERCP aprospectivemulticenterstudy GastrointestEndosc 1998 48 1 10回顾性分析 Clarkeetal 2001 85岁以上老人 并发症发生率5 ClarkeGA JacobsonBC HammettRJ etal Theindications utilization andsafetyofgastrointestinalendoscopyinanextremelyelderlypatientcohort Endoscopy 2001 33 580 584 3 年龄与并发症 并非危险因素 胆总管结石ERCP乳头切开病人 Beaugerleetal 65 80岁vs 80岁以上胰腺炎发生率无显著差异 6 9 vs 8 7 死亡率略高但不显著BeaugerleL LigvoryC FritschJ etal Lithiaasedelavolebiliaireprincipaledusujetagetraintecparvoleendoscopique GastroenterolClinBiol 1988 12 320 325 75岁以上老人 Ashtonetal 总并发症发生率6 胆管炎 4 胰腺炎 1 胆囊穿孔 1 死亡率0 AshtonCB McNabbWR WilkinsonML etal Endoscopicretrogradecholangio pancreatographyinelderlypatients Aging 1998 27 683 688 Lukensetal 2003 LukensFJ HowellDA UpenderS etal ERCPintheVeryElderly outcomesamongpatientsolderthaneighty GastrointestEndosc 2003 57 A388 ERCP术后30天内并发症发生率 Sugiyama Atomi 2000 低龄5 vs 高龄7 高龄组无一例并发胰腺炎随着年龄增长 ERCP术后胰腺炎发生的可能性降低 SngiyamaM AtomiY Endoscopicsphincterotomyforbilednctstonesinpatients90yearsofageandolder GastrointestEndosc 2000 52 187 191 4 对镇静剂耐受良好 Scheyetal 200680岁以上老年人100 对咪唑安定和芬太尼耐受性良好ScheyR LeichtmannG PomeranzI etal ERCPforbenigndiseaseintheelderly agoodprognosis Harefuah 2006 145 863 Cockingetal 2000对老年人使用短效麻醉剂 死亡率和30天以内的死亡率均为0CockingJB FergusonA MukherjeeSK etal Short actinggeneralanesthesiafacilitatestherapenticERCPinfrailelderlypatientswithbenignextra hepaticdisease EurJGastroenterolHep 2000 12 451 454 老年消化内镜诊疗技术的操作规范 老年消化内镜诊疗技术操作规范 中国老年患者消化内镜操作规范 解读 1 适应证和禁忌证2 操作前准备3 操作前用药4 操作中注意事项5 操作后护理 1 适应证和禁忌证 适应证与其他年龄段相似老年相关性疾病 心功能不全 呼吸功能衰竭 意识障碍和老年痴呆等在难以合作者可作为禁忌证 年龄增大不是内镜检查的禁忌证 但要认真评估内镜诊治风险与所获得的益处 对患者及其家属就内镜检查的内容 必要性 安全性 高龄患者的特点 并发症及并发症处理需详细说明 并获得知情同意 2 操作前准备 操作前准备与其他成年人基本相同 松解领带和腰带 取出活动假牙 让患者放松 解除不安情绪 建立患者对医生的信任 肠镜检查前服泻药清肠 易引起脱水 电解质紊乱 有时出现末梢循环障碍 甚至成为脑梗死 心肌梗塞的诱因 在内镜检查前可进行适量