第十三章 烧伤冷伤

第十三章 烧伤、冷伤、咬伤和整形外科,外科学（第7版）配套课件,第一节 热力烧伤,烧伤(burn)是指热力、光、电、化学物质及放射线等各种致伤因子造成的损伤。,一、伤情判断,（一）烧伤面积和深度的判断,烧伤面积和深度是衡量烧伤严重程度的重要指标，是治疗烧伤的重要依据。,（一）烧伤面积和深度的判断,1烧伤面积的估计 目前国内多采用中国新九分法和手掌法。新九分法主要用于成人，是将全身体表分为11个9%进行计算。,图13-1 中国新九分法,1烧伤面积的估计,中国新九分法,1烧伤面积的估计,成人各部位体表面积（%）的估计,1烧伤面积的估计,手掌估计法,2.烧伤深度的识别,通用三度四分法。浅度烧伤： I及浅烧伤深度烧伤： 深及烧伤,烧伤,仅伤及表皮层表面红斑状、干燥、烧灼感37天脱屑痊愈短期内有色素沉着,烧伤,烧伤-sunburn,浅烧伤,伤及表皮的生发层、真皮乳头层局部红肿，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛明显如无感染，12周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着,浅烧伤,深烧伤,伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时34周，且常有瘢痕增生,深烧伤,烧伤,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显,烧伤,2.烧伤深度的识别,各度烧伤的局部临床特点,(二)烧伤严重程度估计,度以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有度烧伤但在10%以下重度：30-49% 或度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%或度20%以上,二.烧伤的病程,休克期36-48小时,感染期2-4周,修复期,1.休克期(急性体液渗出期),烧伤后大量渗出低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期2436小时水肿开始回收，称水肿回收期 液体复苏是早期处理最重要的措施,2.感染期,从水肿回收期开始，持续到创面愈合创面脓毒症早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生,3.修复期,炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复，深靠残存皮岛融合修复；烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,三.烧伤的并发症,(一)感染 是引起烧伤病人死亡的主要原因。 (二)休克 低血容量性休克是严重烧伤病人早期主 要并发症。 (三)肺部感染 (四)急性肾功能衰竭 (五)应激性溃疡和胃扩张,四、烧伤的救治,（一）治疗原则保护创面，防止和尽量除外源性沾染。预防和治疗低血容量性休克。预防和治疗局部及全身感染。尽早消灭创面，尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。预防和治疗多系统器官衰竭。,（二）现场急救,1.脱离伤致因素一般火焰:迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温520C，冷敷或浸泡创面,1.脱离伤致因素,Smoke rises, so get down, stay low and go,1.脱离伤致因素,1.脱离伤致因素,2保持呼吸道通畅,以下情况特别注意：呼吸道烧伤或面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者方法：气管插管、切开、 给氧,3优先处理复合伤,如果伤员有大出血、开放性气胸、骨折等应先施行相应的急救处理。,(三)创面处理,烧伤：无需特殊处理浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮深度烧伤：去痂植皮,1早期清创,休克控制全身情况允许环境温暖充分的镇痛、镇静无菌条件清洗消毒，除去异物、油污及剥脱之表皮,2创面用药,小面积烧伤，水泡完整者，可在表面涂以碘伏等，吸出泡内液体，加压包扎。较大面积的烧伤，水泡完整，或小面积水泡已破者，剪去水泡表皮；然后外用磺胺嘧啶银霜剂等，或中药制剂。创面暴露或包扎。烧伤创面也可先外用碘伏，待去痂处理。,3创面包扎疗法,适应症：四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者优点：对病室环境要求较低要点：注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料,4创面暴露疗法,适用：不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面创面可暴露于空气或施以药膏优点：便于观察，省时省料要点：空气流通、接触隔离、创面引流,5焦痂的处理,影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开去痂方法： 切痂、削痂、剥痂,6植皮,植皮：消灭创面,6植皮,（四）全身治疗,1防治休克 补什么？（液体种类）补多少？（液体用量）如何补？,（1）液体的种类,晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水等渗碱性溶液：用于血红蛋白尿或酸中毒时胶体液血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1500ml,（2）补液量,通用公式补液量=烧伤面积（%） 体重（kg） 1.5ml + 2000ml烧伤面积指及烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg，补充水分第二个24小时，补液量减半，水分仍为2000ml,（3）补液方法,举例烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量 应补胶体和电解质液 胶体 电解质液 水 总量,60*50*1.5=4500ml,4500/3=1500ml,(4500/3)*2=3000ml,2000ml,6500ml,（3）补液方法,胶体和晶体的比例为1:2，伤情严重者为1:1前8小时补1/2，后16小时补1/2胶体和晶体交替补充,2防治感染,坚持严格的消毒隔离制度局部：正确处理创面，祛除感染灶全身： 合理使用抗生素（广谱抗生素） 全身支持疗法 维持内环境稳定，及时纠正休克 污染重或有深度烧伤者，应注射TAT,3营养支持,补充足够热量；摄入高蛋白、低脂肪、含纤维素的食物。必要时静脉高营养；适量输全血、血浆或清蛋白。,(五)防治器官并发症,及时纠正低血容量，迅速逆转休克，预防和治疗感染等，是预防烧伤后器官并发症的基本方法。,第二节 电烧伤和化学烧伤,一、电烧伤,1.损害特点,全身性损害：意识障碍、心跳骤停局部损害：有出口和入口、局部炭化、损伤范围 外小内大、血管神经及内脏损害,2.现场急救,切断电流或立即使病人脱离电源。有衣着燃烧者，应立即扑灭。心跳呼吸骤停者，应立即进行复苏抢救。昏迷或合并其他创伤，应作相应的临时处理。,二.化学烧伤,化学烧伤以强酸类、强碱类或磷等化学物质致伤为多见。,1.损害特点,损害进行性加重,2.急救要点,宜用大量清水连续冲洗中和剂因发生化学反应，可能加重烧伤，不主张使用,第三节 冷 伤,低温寒冷引起机体的损伤，统称为冷伤。依损伤的性质冻伤可分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类。,一、非冻结性冷伤,（一）临床表现 耳壳、手、足或鼻尖常是好发部位。 发病往往不自觉，待局部出现红肿才开始发觉。温暖时局部肿痒刺痛，可起水泡；水泡去皮后创面发红、有渗液：可并发感染形成糜烂或溃疡。,2.预防和治疗,野外劳动、值勤要防寒保暖。曾患冻疮的人在寒冷季节要注意手、足、耳壳等处保暖，保持鞋袜干燥，涂擦防冻疮霜剂。发病后若局部皮肤完整可涂冻疮膏，每日温敷数次。有糜烂或溃疡应换药，可用含抗生素和皮质甾的软膏、樟脑膏或桑寄生软膏。,二、冻结性冷伤,（一）临床表现冻伤后局部麻木刺痛，皮肤苍白发凉等。冻融后按其损伤程受为四度。 I冻伤 伤及皮肤表层。局部轻度肿胀，红斑损害，稍有麻木痒痛。1周后脱屑愈合：II冻伤 伤及皮肤真皮层。局部水肿，水泡损害。知觉迟钝。23周后，如无感染，可痂下愈合，少有瘢痕。 冻伤 伤及皮肤全层及皮下组织。局部由苍白转为黑褐色，可出现血性水泡，知觉消失。46周后，坏死组织脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，留有瘢痕。,（一）临床表现,IV冻伤 伤及肌肉、骨骼等组织，甚至肢体干性坏疽。对复温无反应，感染后变成湿性坏疽，中毒症状严重。治愈后多留有功能障碍或残废。全身冻伤始起有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力等表现；继而出现肢体僵硬、麻木、幻觉；继之神志模糊甚至昏迷。严重者可心律失常、心跳呼吸骤停。,（二）治疗,1、急救快速复温，使用3842恒温水浸泡伤肢，冻僵者全身浸泡。1530分钟后，使体温迅速提高而接近正常，指端甲床潮红且有温感。如无复温条件，可利用常人腋窝、胸腹部。快速复温后，应在2225室内继续保暖，卧床休息。不能口服者可静脉输入加温至37的葡萄糖液，能量合剂等，并防治休克。对心跳呼吸骤停要施行复苏术。,（二）治疗,2、局部创面处理I冻伤，保持创面干燥，数日可愈。冻伤，复温后水泡无菌抽液，干敷料保暖性包扎，或外涂冻伤膏后暴露。、。冻伤多采用暴露疗法，保持创面干燥，一般待坏死组织分界清楚行切除，后再行