亚低温治疗

亚低温治疗的护理,蚌医附院ICU 杨 梅,低温分为低度（3335）、中度（2832）、深度（1727）和超深度（16），其中轻度和中度低温（2835）统称为亚低温，亚低温对心、脑等重要器官有明显的保护作用，且无明显不良反应。由于28以下低温易引起低血压和心律失常等并发症，因此多采用3235的亚低温治疗各种疾病。,一、亚低温治疗,2 .亚低温治疗的作用机制,缓解ATP的消耗速率，减少低血流灌注区域的氧需求；减少兴奋性神经递质的生物合成、释放和摄取；改变细胞内信使的活性，改变基因表达和蛋白质合成；延缓破坏性的酶促反应，抑制氧自由基反应和炎性反应；减轻对血-脑屏障的破坏；保护膜蛋白的流动性；缓解再灌注导致的细胞内钙超载；减轻细胞内酸中毒等；抑制神经细胞凋亡等。,3.方法：使用物理降温和冬眠合剂相结合的方法使机体处于亚低温状态（直肠温度为3235）。先将冬眠合剂（氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+0.9%氯化钠注射液40ml）用微量泵静脉泵入，根据病情及患者对药物的反应调整用量，使患者安静无寒战，结合物理降温，可根据具体条件使用半导体或循环水制冷式降温仪，降温效果差者可加用冰袋或酒精擦浴，也可使用血管内降温机。,4.临床意义1）降低机体新陈代谢及组织器官氧耗。2）改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿。3）提高血中氧含量，促进有氧代谢。4）改善心肺功能及微循环。,5.适应症,1）心肺复苏后病人2）颅脑损伤及重型颅脑手术后病人3）低温麻醉病人4）高热惊厥或中枢性高热病人5）感染中毒休克早期及颅内感染病人,6 .亚低温治疗的原则,1）应尽早、尽快实施亚低温治疗。2）冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜3）亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为35天，最长为57天。4)降温不宜过快，体温每小时下降1为宜，复温速度要慢一般每个4小时复温1 ，在12-16小时内升至36.537 。,二、护理,1 .环境要求亚低温治疗的病人最好置于一个安静、空气新鲜的单间里，室温控制在2025之间，以免因为室温过高而影响病人体温的下降和稳定。同时定时进行空气消毒，净化室内空气，以减少感染发生机会。,2 .神经系统观察,严密观察患者意识状态、瞳孔、生命体征的变化。亚低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，应提高警惕。特别在复温阶段，因为复温过快易引起颅内压增高。因此，应注意颅内压的监测，必要时给予脱水和激素治疗。,3 .呼吸监测,亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸幅动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。,4 .循环监测,若亚低温治疗有效，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖。,5 .体温护理（监测）,一般情况下，应保持病人的肛温在3235之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在3334。 若体温超过36，亚低温治疗的效果较差。 若体温低于32，易出现呼吸、循环功能异常。 若体温低于30，易出现心律失常室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、提高室温等保暖措施。,6 .呼吸道管理,若病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干啰音，提示呼吸道梗阻。定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅，同时应重视呼吸道的湿化及温化，维持病人水电解质酸碱平衡平衡，以维持呼吸道粘液纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。,7 .体位护理,冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。,8 .基础护理,亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤、口腔、眼睛泌尿道等护理。氯丙嗪易引起便秘，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂。,9 .复温护理,亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降温，让体温自然恢复，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。切忌突然停用冬眠合剂，以免病情反复。若体温不能自行恢复，可采用加盖被子、温水袋等方法协助复温。,三、亚低温治疗的并发症,1 .寒战 降温过程中常有寒战发生。寒战可显著增加能量和氧需求，持续寒战使代谢率提高1倍。可应用镇静剂、麻醉药予以对抗。采取手、足和面部皮肤保温措施，有可能减少寒战的发生。,2 .免疫抑制及增加感染风险 低温减少促炎性细胞因子分泌，抑制白细胞的迁移和吞噬作用，从而抑制炎性应答反应，削弱机体的免疫功能；同时由于低温引起胰岛素抵抗，导致高血糖，可能进一步增加感染的风险。应严密监测警惕感染的发生，尤其应关注手术切口、外伤创面、导管穿刺部位及压疮的护理。,3 .电解质异常 在低温诱导和维持期，可发生多种电解质水平低下，导致低镁血症、低钾血症、低磷血症和低钙血症等。,4 .干扰凝血功能 低温通过影响血小板数量和功能、抑制凝血通路的酶类及凝血酶原激活物抑制物的活性，最终产生抗凝效应，导致凝血酶时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长。对于具有低温治疗指征，但同时有活动性出血或有极高出血风险的患者，可采用较浅的低温水平，并注意严密监测。,5 .诱发高血糖 低温可显著降低胰岛素敏感性，减少胰岛细胞的胰岛素分泌，故接受低温治疗的患者发生高血糖的风险增加。由于昏迷患者发生低血糖不易被发现，除应严密监测外，不宜将血糖控制过低，维持在810mmol/L之间较为稳妥。,6 .对心血管系统的影响 轻度低温导致心动过缓和体循环阻力增加；体温低于30时心律失常的风险增加，但在33以上时发生心律失常的风险极低。,7 .影响药物的清除及效能 多数情况下，低温对药物的影响是减少其清除，使药物的血药浓度升高。应用镇静和镇痛药物时应加强临床观察和评估，及时调整药物剂量。,1.亚低温治疗开始时先给冬眠药物再行物理降温，停止亚低温治疗时，先停物理降温，再逐渐停用冬眠合剂。,四、注意事项：,2 .复温应缓慢进行，多采用自然复温至正常，一般在12小时恢复正常，防止复温休克和颅内压骤升。,3.多器官功能衰竭，失血性休克，严重心肺疾病，房室传导阻滞患者禁用亚低温治疗，儿童老年患者慎用。,4.预防和处理并发症包括冻伤及压疮，水电解质紊乱，凝血障碍，复温休克，心律失常及各种感染等。,5.当患者达到治疗温度，颅内压降至正常范围，维持24小时即可停止亚低温治疗，若病情需要可延长低温时间，通常一个疗程为37天。,讨论：临床常用的物理降温的方及注意事项？,物 理 降 温(physical cooling),物理降温定义,物理降温是采用物理的方法使体温下降，是基础护理的重要组成部分。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。局部冷疗采用冰袋、冰囊、冰帽机，通过传导方式散热；全身冷疗可采用温水擦浴、乙醇擦浴、控温毯方式，达到降温目的。,物理降温的目的,为高热患者降温。为患者实施局部消肿，减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛。为患者实施头部降温，防止脑水肿，并可降低脑细胞的代谢，减少其需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。,物理降温的方法,冰袋和冰囊降温法温水擦浴乙醇擦浴灌肠降温法控温毯降温法冰帽降温法静脉降温法,开窗通风法,患者体温在39以下，可将病室的门窗打开，通风换气或者打开电风扇或者空调机使室温下降，从而使患者体温自行调节，达到降温的目的。,冰袋和冰囊降温法,患者体温在39 以上，可用冰袋或者冰囊降温法。部位：前额、颈部、腋窝、腹股沟及腘窝 等血管丰富处。时间：每次放置时间不超过30分钟，以免局部冻伤或产生继发效应。长时间使用者，休息60分钟后再使用，给予局部组织复原时间。,注意观察局部皮肤变化，每10分钟查看一次局部皮肤颜色，病人局部皮肤无发紫、麻木及冻伤发生。使用冰袋降温要经常更换部位，防止冻伤。腋下冰袋降温后，腋温的测量不宜在50分钟内进行。使用过程中，检查冰块融化情况，及时更换与添加。冰袋完整、无漏水，布套干燥。,温水擦浴,如患者降温效果不满意，体温上升至40 以上者，可给予温水或乙醇擦浴。水温选择：38-40部位：腋窝、肘窝、手心、腹股沟、腘窝处稍用力擦拭，并延长擦拭时间，以促进散热。,温水擦浴评价,擦浴过程不要超过20分钟，避免病人着凉。注意病人的耐受性，擦浴后，应注意观察病人的皮肤表面有无发红、苍白、出血点、感觉异常。半小时后测量病人体温，体温有所下降视为有效。,乙醇擦浴,多用于40以上的高热病人乙醇是一种挥发性液体，在皮肤上迅速蒸发，吸收和带走机体大量的热，而降低皮肤的湿度，进而降低身体的温度。又因为乙醇具有刺激皮肤血管扩张的作用，故其散热能力较强。浓度为30%-50%，温度为30 。,擦浴部位：腋窝、肘窝、手心、腹股沟、腘窝禁忌部位：胸前区、腹部、后颈部、足心部,禁忌症：,不适用于血液病患者，因其凝血机制不好，行酒精擦浴时往往会出现出血点。年老体弱患者行酒精擦浴易出现虚脱故最好不用。 小儿尤其是新生儿不要用酒精擦浴，因新生儿皮肤薄，毛细血管丰富，而大脑皮层发育不完善，神经鞘未完全形成，易形成酒精中毒，患儿惊厥加重，以致死亡。,灌肠降温法,对温水擦浴和乙醇擦浴都不能降温的患者可选用灌肠降温法。一般可选用28-32等渗盐水或用4等渗盐水，保留30分钟后排出，排便后隔半小时再测量体温。,控温毯降温法,通过调节控温毯中循环水的温度来降低皮温，增加皮肤散热，达到降低体温的作用。接触病人面积大，控温效果稳定，不易反弹。采用计算机自动控制，操作方便。,冰帽降温法,对于脑损伤、脑水肿的患者可选用冰帽降温法。可直接降低脑局部温度，减少脑细胞耗氧量，起到脑保护作用。观察头部皮肤情况，尤其注意耳廓部位有无青紫、麻木及冻伤发生。注意心率变化，有无房颤、室颤及房室传导阻滞的发生。,静脉降温法,下丘脑功能紊乱所致的中枢性高热，体温升高很快，降温效果较差。有人开展了中枢性高热静脉物理降温的临床研究，其方法是将病人需常规输入的液体置于冰箱，待液体温度降为0-10时取出，用棉套保温，按“静脉输注法”把液体输入病人体内，其降温疗效显著，降温有效率达100%。,物理降温的注意事项,1、对冷敏感的病人应用温水擦浴，不宜使用其他任何物理方法降温。2、不论采用何种降温方法，都应同时在足心置热水袋，可减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适。3、对有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害的病人禁用酒精擦浴，特别是白血病患者，酒精擦浴往往会导致出血症状加重。,4、擦浴时禁擦胸前区、腹部、后颈部和足底等处，以免引起不良反应。5、采用物理降温措施30分钟后测量体温，同时密切观察患者的血压、脉搏、呼吸及神志的变化。6、使用冰块降温要经常更换部位，防止冻伤。腋下冰袋降温后，腋温的测量不宜在50分钟内进行。应用医用冰毯降温的病人，探头应放在腋中线与腋后线中间为宜。,谢谢,局部冷疗法 1.头置冰帽 为患者戴上冰帽，患者后颈部、双耳外面和接触冰块的部位垫以海绵垫，以防止冻伤。因为中枢性高热体温分布不均匀，躯体及头部温度高，而肢体温度不高，所以头置冰帽，可直接降低脑局部温度，从而减少脑细胞耗氧量，起到脑保护作用。头置冰帽期间，要注意观察头部化，每10 min查看一次局部皮肤颜色，尤其注意患者耳廓部位有无发紫、麻木及冻伤发生，注意心率变化，有无心房纤颤，心室纤颤与房室传导阻滞的发生。,2.大血管处置冰袋 当患者出现高热时，可把冰袋装在布袋内或用小毛巾包裹，然后放在前额、颈部、腋窝、腹股沟及腘窝等血管丰富处，每次放置时间不超过30 min，以免局部冻伤或产生继发效应。使用冰袋过程中也要注意观察局部皮肤的变化。,全身冷疗法 1. 温水擦浴 取32 一34 温水，暴露擦拭部位，以浸湿的纱布垫包裹手掌，自颈部外侧沿上肢外侧擦至手背，自腋窝沿上肢内侧擦至手掌，自颈下肩部擦拭全背部至臀部，然后穿好上衣，脱去裤子，自髋部沿下肢外侧擦至足背，自腹股沟沿下肢内侧擦至内踝，最后从臀下沟沿下肢后侧擦至足跟，边擦边按摩。腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝处稍用力擦拭并延长擦拭时间，以促进散热。禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、足心部位，因这些部位对冷刺激比较敏感，易引起反射性心率减慢、腹泻等不良反应。擦拭过程中注意为患暂保暖，30min后测体温。,2. 乙醇擦浴 取25 一30 乙醇4l 一43 ，操作步骤同温水擦浴。乙醇是一种挥发性液体，热乙醇挥 发更快，擦浴时在皮肤上迅速蒸发，吸收和带止机体大量 的热并刺激皮肤血管扩张，因此，机体散热增加，降 温效果更强，乙醇温度高于皮肤2一3 有利于血管扩张,血 流增快、 皮肤表面温度高汗腺分泌增加，毛孔增大，带走大量热量。,3. 静脉降温法 对个别顽固性高热，可给予静脉输 注低温液体，有效率l00。可将09的生理盐水或5 葡萄糖置入冰箱降