老年呼吸系统疾病及康复(1).ppt

老年呼吸系统疾病及康复 孟申 第一节慢性阻塞性肺部疾病 定义病因特点病理特点临床特点诊断要点治疗要点预防要点 定义 COPD是指具有不可逆性的气道阻塞的慢性肺疾病的总称 病因特点 吸烟大气污染遗传因素 肺内弹性蛋白酶 抑制因子失衡先天性遗传性 1胰蛋白酶缺乏肾上腺皮质功能减退 免疫功能低下呼吸道退行性变 病理特点 慢性支气管炎及支气管周围炎 支气管粘膜破坏 纤毛脱落炎细胞浸润 纤维组织增生 支气管腔狭窄或部分扩张 小叶中央型肺气肿 全小叶型肺气肿 混合型肺气肿 临床特点 呼吸困难更突出 机体反应性差 免疫功能减退 易发生反复感染 并发症多 易发生多器官功能衰竭 诊断要点 病史体征肺功能血气分析 治疗要点 急性感染发作期 合理使用抗生素注意心 肺 肾功能兼顾其他并存疾病的治疗支持疗法 治疗要点 缓解期 药物治疗营养支持康复治疗肺减容手术家庭氧疗 预防要点 接种流感和肺炎疫苗戒烟锻炼防治心理精神障碍 第二节肺炎 病因学 1 老年社区获得性肺炎2 老年医院感染性肺炎3 非典型致病菌肺炎4 混合细菌感染和耐药菌株感染肺炎5 超广谱耐药菌株感染的肺炎6 厌氧菌感染肺炎7 其他条件致病菌引起的肺炎和呼吸机相关性肺炎8 老年病毒性肺炎 肺炎 发病学特点 1 坠积性肺炎2 吸入性肺炎3 糖尿病合并肺炎4 肺癌致阻塞性肺炎5 肺的基础病变合并肺炎 肺结核 支扩 COPD 6 其他慢性病合并肺炎7 放疗 化疗或使用免疫抑制剂后合并肺炎 肺炎 临床特点 呼吸道症状可以不明显非特异性中毒症状明显临床象复杂易合并多器官功能衰竭 肺炎 诊断要点 1 病史 症状 体征2 注意基础病掩盖肺炎3 注意原有的慢性肺部疾病 如 肺间质病变 COPD 肺癌 结核等 4 询问原有用药情况 如 免疫抑制剂等 5 注意体征可以不典型 可与病情不一致 6 白血球可以升高或正常 7 注重查找病原学依据 肺炎 治疗要点 抗生素选择的原则 病因学依据 细菌种类 生物学特点 药物敏感性治疗效果患者状况 心脏 肺 肝脏 肾脏和免疫功能药物特点 抗菌谱 药代动力学特点 耐酶能力 药物相互作用 肺炎 治疗特点2 1 社区获得性肺炎 新喹诺酮类 阿莫西林 多西环素或大环内酯2 医院获得性老年肺炎 经验用药根据药敏选药 肺炎 预防和预后 预防 接种流感疫苗和肺炎疫苗预后 高龄 基础病 免疫功能低下 耐药菌感染 第三节肺结核 发病特点 1 很少是初发 多是结核复发和内源性复燃 2 容易合并肺外结核 3 多种慢性病并存 4 耐多药肺结核增多 肺结核 临床特点 1 症状不典型2 容易被其他疾病症状所掩盖3 临床表现和X线多样性4 结核菌素试验阳性率低 肺结核 诊断要点 1 病史 症状 体征2 X线3 痰菌检查4 结核菌的药敏试验5 结核菌素试验 纤维支气管镜检查 结核抗体6 与其他肺部疾病鉴别 肺结核 治疗要点 第四节肺癌 病因特点 1 吸烟2 职业接触3 空气污染4 射线5 慢性疾病 肺癌 病理特点 根据细胞形态 小细胞型非小细胞型根据肿瘤部位 中央型 段支气管以上 鳞癌多周围型 段以下支气管 腺癌多结节型 来源于细支气管和肺泡上皮 腺癌或未分化癌 肺癌 临床特点 1 呼吸道症状2 肺外表现可以是首发表现3 临床分期 肺癌 治疗特点 1 注重评价器官功能2 治疗的目的目的不同 选择方案不同3 带瘤生存可以作为治疗目标4 选择治疗方案应尊重患者的选择5 中药也有毒性 第五节睡眠呼吸暂停综合症 病因特点 1 中枢性呼吸调节障碍更常见2 上气道阻塞临床要点 鼾症 憋醒 失眠 嗜睡 高血压 冠心病心律失常 心衰 高血糖 高血脂 胃食管反流 性功能减退 头痛 多尿诊断要点 呼吸暂停和低通气大于或等于10次 第六节老年呼吸疾病康复 康复目的康复评定康复措施 康复目的 改善呼吸困难症状 提高日常生活活动能力 肺康复定义 1肺康复是为慢性呼吸损伤患者而进行的 按照个体化原则设计的治疗程序 其目的是为了更有效地利用患者自身的能力和社会的作用 美国胸科学会1998年11月AmRespirCritCareMedVol1591666 1682 肺康复定义 2 2006年美国胸科学会和欧洲呼吸学会共同发表了关于肺康复的声明 声明采用了下述定义 肺康复是针对有症状的并伴有日常生活活动能力减退的慢性呼吸病患者 肺康复结合患者的个体化的治疗方案 有循证医学证据 对患者进行多学科的 全面的干预 肺康复的目标是使患者减轻症状 达到最好的机能状况 增加参与 通过稳定或逆转疾病的全身表现 减少健康照顾的费用 WHO的残疾分类 1980年世界卫生组织 WHO 制定了 国际损害 弱能 残障分类 InternationalClassificationofImpairmentDisabilityandHandicap ICIDH 损害 损伤 缺陷 impairment 是指心理上 生理上或解剖上的结构或功能的不同程度的丧失或异常 弱能 disability 是指由于损害而造成的活动能力受限或缺乏 以至不能按人类正常的模式或范围进行活动 残障 handicap 是指由于损害或弱能而造成的个人在社会生活上的障碍 这种障碍限制了或妨碍了个人在社会上按其年龄 性别和社会文化背景而应发挥的正常作用 呼吸障碍分类 呼吸损害 表现在肺功能检查中FEV1降低或通气受限或者周围肌肉功能试验中股四头肌肌力下降 呼吸弱能 是因呼吸疾病而无力完成在正常范围内的活动 包括活动减少 职业工作和体力活动受限 呼吸弱能是通过分钟步行试验 基线或变化的呼吸困难指数问卷 basicaldyspneaindex BDI和transitionaldyspneaindex TDI 来确定的 呼吸残障 是指由于呼吸损害或弱能而导致患者在参与社会生活或达到期望活动的能力上的缺失 例如 步行距离减少是弱能 因此而导致不能维持职业是残障 日常生活活动能力 ActivityOfDiaryLife ADL 下降则介于弱能和残障之间 肺康复目标 通过康复治疗使慢性肺疾病患者减少呼吸困难症状 减轻呼吸残疾 使患者恢复参加体力和社会活动的能力 从而改善慢性肺疾病患者的生活质量 肺康复的对象 1 慢性呼吸系统疾病 COPD 支气管哮喘 囊性肺纤维化 继发性肺纤维化 肺减容手术前后等 2 继发性呼吸障碍 其他造成呼吸障碍的疾病 例如周围肌肉病 神经肌肉疾病 呼吸肌功能障碍 心肌损伤 社会心理异常等 肺康复的结构 肺康复依靠的是多学科的康复小组 多学科康复小组是以患者和他的家庭为中心 由呼吸科医生 康复医生 护士 物理治疗师 呼吸治疗师 精神科医生 营养师 社会工作者组成的的医疗康复小组 肺康复方案 综合肺康复方案有4个主要内容 运动疗法教育心理社会 行为干预效果评价核心是运动疗法 康复评定 1 呼吸功能评定2 运动心肺功能评定3 日常生活活动能力评定4 呼吸困难评分5 6分钟步行试验6 生活质量评价 慢性呼吸病问卷和圣乔治呼吸问卷 SGRQ COPD临床严重度分级 残损分级 级别分级标准0级 高危 具有罹患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽 咳痰症状 级 轻度 FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值有或无慢性咳嗽 咳痰症状 级 中度 FEV1 FVC 70 30 FEV1 80 预计值 A级 50 FEV1 80 预计值 B级30 FEV1 50 预计值 有或无慢性咳嗽 咳痰 呼吸困难症状 级 重度 FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值或FEV1 30 预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象 注 2004版ATS和ERS联合COPD指南把严重程度分级重新命名为 级 轻度 级 中度 级 重度 级 极重度 取代了原来的 级 A级和 B级 级 0级则不变 康复措施 1 胸部物理治疗 1 控制性呼吸技术 2 气道分泌物廓清技术2 运动疗法 1 上肢运动训练 2 下肢运动训练3 精神心理治疗4 患者教育 康复措施 控制性呼吸技术 1 目的 恢复膈肌的正常位置和功能 控制呼吸频率和改进呼吸方式减轻气道陷闭 调动呼吸潜力 2 对象 轻 中度呼吸功能损伤的患者 3 方法 缩唇呼吸训练腹式呼吸训练放松技术训练用力吸气 呼气训练 康复措施 气道分泌物廓清 1 目的 清理气道分泌物2 对象 所有慢性呼吸道疾病患者3 方法 咳嗽训练体位引流叩击震荡雾化吸入 康复措施 运动疗法 1 目的 提高运动能力和耐力2 对象 所有患有慢性呼吸疾病的患者 特别是COPD患者 3 方法 彩带操 步行 功率自行车 步行器上肢运动下肢运动 运动处方运动方式运动强度运动频度运动持续时间运动周期 运动方式 耐力运动耐力运动作为一种运动形式等于力 距离 重复次数 也就是在一定强度下 一定的时间内 不少于15 30分钟 周期性的反复运动 多采用大肌群运动 如步行 慢跑 游泳 滑雪 骑自行车等运动比较适宜 医生可以根据COPD患者病期分级来决定运动方式 肌肉耐力训练可以采用弹力带操 哑铃操等分别锻炼上 下肢的肌肉 运动强度 1 常用最大摄氧量和代谢当量作为表示运动强度的客观指标 2 由于心率和运动强度之间存在线性关系所以也可以用心率作为强度指标 3 理想的运动强度应设定在既能产生预期效果 又不因强度过高而产生临床症状 不适或厌倦 4 运动强度并不是静止的 体力活动的消耗每天都有强度变化 因此在设置运动强度时应上下浮动10 的范围 最大摄氧量与运动强度使用运动心肺功能仪通过测定运动中最大摄氧量和呼出气体的二氧化碳浓度可以计算呼吸商和代谢当量 由于运动强度小于70 最大摄氧量时血液中的乳酸不增高 肾上腺素和去甲肾上腺素水平不增高 1 高强度运动 大于70 最大摄氧量的运动量 高强度的运动易出现乳酸血症 2 中等强度运动 50 70 最大摄氧量的运动量 中等强度的运动处于有氧运动 对慢性病患者最有利 3 低强度运动 低于50 最大摄氧量的运动量 对于改善心肺耐力的作用不肯定 但是对于没有运动基础的患者 从低强度运动开始 逐渐加大强度也可以达到目的 代谢当量 METs 1 最大摄氧量除以3 5即为代谢当量 2 用代谢当量来计算运动量是一个直接和简单的方法 3 要得出在运动平板上运动的负荷量可以通过下面的公式计算 代谢当量 速度 m min 0 1 坡度 速度 m min 1 8 3 5 3 5踏车负荷量 kpm min 代谢当量 3 5 体重 3 5 体重 24 代谢当量的指标是以耗能为指标 所以多用于指导日常生活活动 心率 1 心率与运动强度呈线性关系 也与最大摄氧量和代谢当量相关 因此采用以心率代表运动强度是一个简便的方法 2 通常把运动中应达到的心率称为靶心率 或目标心率 Jungmann法 靶心率 180 年龄Karvonen法 220 年龄 安静心率 60 80 安静心率 根据心率确定运动强度的方法有三种 1 按照预先测定的运动代谢当量消耗计算目标心率 2 根据最大摄氧量百分比与最大心率百分比之间的相对稳定的关系确定运动强度 最大心率70 85 相当于最大摄氧量的60 80 3 应用Karvonen法计算 心率与摄氧量百分比之间几乎呈1 1的关系 例如 如果病人安静心率为70次 分 最大心率是160次 分 目标运动强度为60 那么要达到目标运动强度时的心率应是 心率储备 160次 分 70次 分 90次 分目标心率 90次 分 60 运动强度 70次 分 124次 分对于心房纤颤病人 病窦综合症病人安装起搏器的病人不适于用目标心率确定运动强度 运动持续时间 1 一般可采用15 60分钟的持续时间 为了改善功能储备最少需要15分钟有氧运动 2 运动持续时间与运动强度可以调节 例如运动强度较大时可以缩短运动时间 运动强度较小时可以适当延长运动时间 3 采用间断的运动方案 用于有明显间歇性跛行 功能储备量很低 体质衰弱的患者 运动频度 1 如果每次运动保证足够的运动强度和持续时间则运动效应可以维持2 3天 理论上运动频度一般是每周2 3次即可 2 COPD患者 特别是老年患者一般采用较低强度运动 所以我们要求每周至少运动3 5次以上 运动周期 住院或门诊运动周期多数是6 8周 运动程序 1 预备运动2 运动训练3 整理运动 注意事项 1 衣着适当2 没有急性状况3 并存疾病稳定4 进餐后1 2小时之间进行运动5 了解病人用药情况6 除外其他不适于运动的情况 康复措施 精神心理治疗 针对抑郁 焦虑的治疗个体的 集体的治疗 康复措施 患者教育 教育内容 对于疾病的正确理解戒烟指导正确使用口服药物和气雾剂认识疾病加重期的表现性生活指导营养指导 康复措施 氧疗 必须进行氧疗的指征 PaO2 55