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老年多器官功能衰竭multipleorganfailureintheelderly 天津医科大学总医院老年病教研室天津市老年病学研究所 张伟三 老年多器官功能衰竭 1 概念2 病因3 发病机制4 临床特征5 诊断6 治疗7 预后 MOF MODS的概念 多系统器官功能衰竭 multipleorganfailure MOF 或多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 主要是指机体遭受一种或多种严重应激因素24小时后 同时或序贯发生2个或2个以上重要器官系统急性功能障碍的临床综合征 MOF MODS历史沿革 1973年Tilney 序贯性系统器官衰竭 1976年Border 多系统器官衰竭 1991年美国胸科医师协会 ACCP 和美国危重病急救医学学会 SCCM 联合在芝加哥召开讨论会 提出将多系统器官衰竭改名为MODS 1995年中国危重病急救医学会上 中国中西医结合学会急救医学专业委员会 中华医学会急诊医学会也决定将该综合征命名为MODS MOF MODS的特点 发病前机体原来的器官系统基本健康原发疾病发生与MODS发生常间隔一段时间 24小时 受损器官可远离原发病的部位早期发生的器官功能不全属可逆性晚期发生的器官衰竭有高死亡率 MODS时衰竭器官的数目与死亡率的关系 MOF MODS的概念延伸 MODS在概念上强调 1 原发致病因素是急性的2 表现为多发的 进行的 动态的器官功能不全3 器官功能障碍是可逆的 可在其发展的任何阶段进行干预治疗 功能可望恢复4 一些病因学上互不关联的疾病 同时发生脏器功能衰竭 虽也涉及多个脏器 但不属于MODS的范畴 老年患者的特点 老年期人体的解剖学和生理学改变 1 解剖学的改变 除心脏和前列腺外 其他器官都萎缩 2 生理学的改变 许多生理功能都呈线性下降趋势 若以30岁为身体最佳功能状态的基点 100 以60岁为老年 以100岁为高寿 可大体上得出以下参考数据 不同年龄老人主要功能减退情况60岁100岁基础代谢 8 20 心输出量 安静时 20 45 肾血流量 30 65 肺功能 30 70 肝血流量 30 60 体液总量 10 25 老年多器官功能衰竭 MOFE 的概念 老年多器官功能衰竭 multipleorganfailureintheelderly MOFE 主要指以老年人多器官功能减退为基础 以老年多器官慢性疾患为先导 在某种诱因应激下 由单一器官功能不足而诱发多个器官功能衰竭 MOFE与MOF的主要区别 MOFE的病因 老年人各器官储备功能下降 应激能力减弱 老年人的器官储备比年轻人下降约1 3 2 3 因而易发生MOFE 老年人常合并多种慢性疾病 有的多达10余种 其中以心脏疾患最常见 在长期慢性疾患侵袭下 器官功能逐渐下降易于衰竭 肺部感染为最常见的诱因 由于老年人呼吸系统功能低下 换气 咳嗽反射能力随增龄而明显下降 不少老年人患有慢支 肺气肿 慢性肺心病 肺功能逐渐下降 加之老年人免疫功能低下 一旦出现肺部感染 往往难以控制而导致呼吸衰竭 心血管疾病急性发作是MOFE的重要诱因之一 MOFE的发病机制 各种感染侵袭 机体的防御机制减低 以及某些医源性的因素等参与了MOFE的发生和发展 侵袭 宿主的防御机制 相关的治疗 三者相互影响 相互制约 决定MOFE的发生 发展和转归 MOFE的发病机制学说 一 微循环障碍和微血栓形成学说二 代谢障碍学说三 低灌注综合症学说四 器官组织缺血再灌注损伤学说五 防御机制不全及血源性毒素损伤学说六 蛋白质 热量营养缺乏学说 一 微循环障碍和微血栓形成学说 组织器官因缺血 缺氧或感染等侵害时 引起细胞及毛细血管内皮损伤 血管内皮肿胀 进而阻断毛细血管的血流 同时 大量组织因子释放 激活了凝血系统和补体系统 血管活性物质增多 使组织器官微循环障碍 出现血细胞粘附聚集 微循环栓塞和DIC等 致使组织缺血 缺氧加重 最终导致MOFE 二 代谢障碍学说 该学说认为 MOFE是一种亚细胞生化代谢障碍为主的进行性代谢衰竭 能量缺乏抑制了跨线粒体膜钠 钙泵的转运 使底物进入线粒体生成ATP的能力丧失导致细胞死亡 也使依赖cAMP作为第二信使的许多激素不能发挥代谢调节作用 三 低灌注综合症学说 低灌注综合征是指组织短时间急性缺血 缺氧后 尚未重新建立循环灌流时而发生的损伤 MOFE时组织损伤与氧自由基的大量产生有关 导致膜代谢障碍 引起微血管通透性增加 造成循环血量不足 心输出量减低 各器官灌注量下降 四 器官组织缺血再灌注损伤学说 组织缺血后再灌注时其缺血区并未得到充分的灌注 再灌注损伤实际上是缺血的延续和叠加 缺血再灌注时产生大量的脂质过氧化物 破坏生物膜和核酸结构 使组织细胞变性坏死 导致器官功能衰竭 细胞膜通透性增高 细胞外Ca2 大量内流 与钙调蛋白形成复合物 激活磷脂酶 大量耗竭ATP 严重影响组织器官功能 五 防御机制不全及血源性毒素损伤学说 老年人机体防御机制降低 单核 吞噬细胞系统功能下降 感染和休克时产生的毒素 使补体系统激活 一些神经体液因子增多 组胺释放 平滑肌收缩 血管通透性增高 细胞膜破坏 引起细胞死亡以及脏器的损伤和衰竭 六 蛋白质 热量营养缺乏学说 老年人营养缺乏出现血浆白蛋白合成障碍 感染 创伤 休克时 糖皮质激素 儿茶酚胺等分泌增多 机体分解代谢加强 自身蛋白质大量分解 机体处于负氮平衡状态 热量供给不足加重蛋白质营养不良 肠粘膜屏障功能障碍 引起细胞和内毒素移位 促进MOFE的发生 MOFE的临床特点 如果老年人患有严重的心 脑 肺等疾病 即使一般的诱因也可发生MOFE MOFE起病常较隐袭 病程迁延漫长 可反复发作 MOFE的衰竭器官顺序也与所患基础疾病有明显关系 其多发顺序为心 肺 脑 肾 和胃肠等 而首发衰竭的器官顺序是肺 心 脑 肾 肝 胃肠等 MOFE的临床特点 1 循环不稳定MOFE发生时由于多种炎性介质对心血管系统均有作用 故循环系统是最易受累的系统 几乎所有病例至少在病程的早 中期会出现 高排低阻 的高动力型的循环状态 心排出量可达10L min以上 外周阻力低 并可因此造成休克而需要用升压药来维持血压 这类MOFE患者实际上普遍存在心功能损害 MOFE的临床特点 2 高代谢全身感染和MOFE通常伴有严重营养不良 其代谢模式有三个突出特点 1 持续性的高代谢 代谢率可达到正常的1 5倍以上 2 耗能途径异常 在饥饿状态下 机体主要通过分解脂肪获得能量 但在全身性感染 机体则通过分解蛋白质获得能量 糖的利用受到限制 脂肪利用可能早期增加 后期下降 3 对外源性营养物质反应差 补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗 提示高代谢对自身具有 强制性 又称 自噬代谢 高代谢可以造成严重后果 首先 高代谢所造成的蛋白质营养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能 其次 支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成假神经介质进一步导致神经调节功能紊乱 MOFE的临床特点 3 组织细胞缺氧目前多数学者认为 高代谢和循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配 因此使机体组织细胞处于缺氧状态 临床主要表现是 氧供依赖 和 乳酸性酸中毒 1002例MOFE器官衰竭的分布 MOFE的临床分型 型 单相或速发型 在感染 肺部为主 或心 脑 肾等慢性疾病急性发作等诱因作用下首先发生单一器官衰竭 主要为呼衰或心衰 继之在短期内发生两个或两个以上器官衰竭 占49 4 型 双相或迟发型 在 型基础上 病情可在短期内好转 经短暂相对稳定期后 又发生两个或两个以上器官衰竭 占32 4 型 多相或反复型 多数在双相型基础上反复发生MOFE 型MOFE是特有的临床类型 此型患者一般未累及肾脏和血液系统 因而可反复发生MOFE 占18 2 MOFE诊断标准 年龄 60岁 患有两种以上器官慢性疾病和 或 两种以上器官功能不全 兼有下列二个以上器官衰竭者 各脏器衰竭的诊断标准 1 呼吸衰竭呼吸困难 发绀 严重低氧血症 PaO2 6 6kPa 50mmHg 需机械通气辅助呼吸者 2 心脏衰竭临床上有左或右心衰竭 因缺氧 酸中毒突然出现低血压 心脏指数低于1 5L min m2 或中心静脉压 CVP 1 96kPa 休克或低血压需用升压药维持48小时以上或不能用药物控制的持续性心律失常 3 肾衰无论尿量多少 血清BUN 17 9mmol L 肌酐 265umol L者 各脏器衰竭的诊断标准 4 肝脏功能衰竭血清胆红素 51 3mmol L 肝功能异常 其酶值达正常2倍以上 胆酶分离 嗜睡 昏迷等 5 胃肠功能衰竭有应激性溃疡出血的表现 上消化道出血24h内出血 600ml者 或经内窥镜检查或手术证实有胃肠道粘膜出血 糜烂或溃疡 6 中枢神经系统衰竭排除脑血管病因 出现感觉抑制 意识朦胧 嗜睡 昏迷等症状者 各脏器衰竭的诊断标准 7 血液凝血功能衰竭出现DIC 血小板 50 109 L 凝血酶原时间 15sec 纤维蛋白原 1 5g L 纤维蛋白降解产物 FDP 200mg dl者 8 胰腺功能衰竭淀粉酶增高为正常2倍以上 持续48h者 9 代谢功能衰竭分解代谢加速或血乳酸升高者 10 免疫功能衰竭感染难以控制 或出乎意料地发生感染 实验室检查有体液 细胞及非特异性免疫功能低下的证据者 MOFE的实验室诊断 血浆补体C5a测定MOFE发生时 血浆C5a有不同程度的升高 血浆C5a不仅可以作为MOFE的诊断指标 而且对判断病情和预后也有帮助 细胞因子的测定细胞因子是一组具有激素样功能的低分子量的肽类或糖蛋白 能传递免疫信息 激活 调节细胞的生长 分化和增殖 参与免疫应答和炎症反应 由多种免疫细胞和非免疫细胞产生 单核吞噬细胞产生的细胞因子称为单核因子 如IL 1 白细胞介素 1 TNF 肿瘤坏死因子 等 另外有剌激未成熟血细胞使之分化增殖的称集落剌激因子 CSF 如巨噬细胞 CSF 粒细胞 巨噬细胞 CSF等 细胞因子水平的变化对检测MOFE的病情发展和预后有一定的的意义 血液中分子量物质测定血液中分子量物质 MMS 含量可作为MOFE的一种辅助诊断指标 4 其他如乙酰酸和 羟丁酸 血浆纤维结合素等均与患者病情有一定的关系 MOFE的治疗原则 1 防止器官功能衰竭进入失代偿期 2 支持衰竭器官功能 阻断被激活的病理途径 逆转被激活的体液介质对各器官的不良影响 3 注意在治疗某个衰竭器官时避免对另外器官的损害 如应用激素时要注意消化道应激性溃疡和出血穿孔等 大量应用广谱抗菌素时 要注意肠道菌群失调和真菌感染等 4 及早进行营养代谢支持 保护胃肠道 为恢复器官功能提供物质基础 MOFE的治疗原则 MOFE表现形式复杂多变 病情危重 病程进展快 死亡率高 是医学诊断与治疗领域的一个难题 迄今为止对MOFE尚无明确特异性治疗手段 但通过临床密切监护和各种生命指标的监测 可及早发现可能出现的器官功能异常 早期干预 采取有效措施 则可减缓或阻断病程的发生和发展 提高抢救治疗的成功率 MOFE的监测 a 呼吸功能监测b 循环功能监测c 肾功能监测d 内环境监测e 肝功能监测f 凝血功能监测 监护仪 MOFE的治疗 1 控制感染严重感染是发生MOFE最常见的原因 常见的致病菌有大肠杆菌 肺炎球菌 阴沟杆菌 产气杆菌 痢疾杆菌等 控制感染应早期 足量 联合 静脉应用抗生素 可参考病原学结果和药敏试验以及肝 肾功能的情况 合理选用最有效的抗生素 MOFE的抗感染治疗 1 合理应用抗生素应用抗生素是防治感染的重要手段 但要避免滥用 2 尽量减少侵入性诊疗操作各种有创诊疗操作均增加了危重病人的感染机会 3 加强病房管理危重病人所处的特殊环境 是感染容易发生的重要因素 4 选择性消化道去污染 5 外科处理早期清创是预防感染最关键的措施 MOFE的治疗 2 呼衰的治疗保持呼吸道通畅是防治呼衰的关键 根据病情需要可采用气管插管或气管切开 呼衰时应及早不失时机地进行机械通气 解决氧供问题 以防呼吸衰竭发展为MOFE 呼衰三凹征 呼吸机 MOFE的呼衰治疗 肺是最敏感的器官 MOFE病人常常因为肺表面活性物质遭受破坏 导致动脉血氧分压下降 炎性细胞浸润 肺纤维化形成 治疗非常棘手 故要早期防治 常采用 1 保持气道通畅保持气道通畅是治疗急性呼吸衰竭的基础措施 常采用的方法有 用祛痰剂稀释痰液和解除支气管痉挛 推荐超声波雾化吸入法和在雾化剂中加解痉药 当上述措施无效时 则需建立人工气道 临床常用的人工气道有 a 气管插管 b 气管切开术 MOFE的呼衰治疗 2 氧气治疗氧气治疗的目的在于提高血氧分压 血氧饱和度和血氧含量 可以采用鼻导管给氧 面罩吸氧 呼吸机支持通气 无创 有创 等 MOFE的治疗 3 心衰的治疗心衰在MOFE中占首位 且发生较早 初期应重点防治 尤其注意血压的稳定和尿量的变化 低灌注状态时 原则上不用升压药 必要时可用小剂量多巴胺以提高动脉压 以保持器官灌注水平 改善血流动力学异常 纠正组织缺氧的状态 MOFE的心衰症状 1 病因或 和 诱因下出现肺循环淤血的临床表现 呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸咳嗽 咳痰和咯血 干咳 劳力性咳嗽 咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝 肺泡和支气管粘膜淤血所致 粉红色泡沫痰 肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺泡所致 2 心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现 疲乏无力 头昏失眠 尿少 皮肤苍白或紫绀 心动过速 血压或脉压降低 3 脏器慢性持续淤血水肿症状 食欲不振 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 夜尿增多或少尿 MOFE的心衰症状 1 原有心脏病的体征上出现心脏扩大 心率增快 心尖区舒张期奔马律 P2亢进 两肺底湿罗音 如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音 部分病人有交替脉 MOFE的心衰体征 MOFE的心衰体征 2 颈静脉充盈怒张 肝肿大和压痛 肝颈征 心源性肝硬化后此征不明显 低垂部位水肿 胸腹水 胸水 单侧时以右为主 双侧多见 腹水多在晚期出现 胸左缘 肋间可听到舒张期奔马律 三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音 MOFE的心衰检查项目 心电图 X光胸片 CT二维及多普勒超声 UCG 心功能核素显影及心肌ECT PET CT脑钠素 血常规 血生化 心衰的治疗包括病因治疗 诱因治疗 病生治疗措施 主要体现在 急性加重期的抢救 纠正恶化的血流动力学障碍 改善症状 长期维持治疗 抑制心室重构 调节神经内分泌活性 MOFE的心衰治疗 1 减轻中央循环充血和水肿 改善全身血流灌注2 降低心肌氧耗 增加冠脉血流灌注3 维持合适的心率4 恢复压力感受器功能 逆转神经激素的激活5 恢复心脏大小 形状 促进心脏和血管的修复6 提高活动能力 改善生活质量 MOFE的心衰治疗目的 MOFE的心衰治疗 严密监测心功能及其前 后负荷和有效血容量确定输液量 输液速度晶体与胶体 糖液与盐水 等渗与高渗液的科学分配血管活性药合理搭配 MOFE的心衰治疗 在扩容基础上联合使用多巴胺 多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油 消心痛或硝普钠对血压很低患者加用阿拉明应用硝酸甘油等扩冠药 MOFE的心衰治疗 血管扩张剂使用有利于减轻心脏前 后负荷 增大脉压差 促使微血管管壁粘附白细胞脱落 疏通微循环洋地黄类药物如西地兰 毒毛K等增强心肌射血功能中药人参 黄氏等具有强心补气功效 1 缺血性慢性收缩性心力衰竭 冠心病 高血压性心脏病 常因缺血性心脏病致心脏泵功能减弱 又因神经内分泌激素的持续作用 使周围血管处于收缩状态 心肌耗氧明显增加 治疗应将扩张血管 减轻心脏前后负荷放在首位 静脉持续应用硝普钠效果显著为首选 同时应用洋地黄制剂 襻利尿剂 呋塞米 托拉塞米 治疗 联合应用血管紧张素转换酶抑制剂 MOFE的缺血性心衰治疗 2 肺心病多存在CO2潴留 在右心衰的基础上常同时合并肺性脑病 难治性低钠低氯血症 是死亡及心力衰竭难以控制的原因 因此 纠正心衰应首先控制感染 畅通呼吸道 及时纠正电解质失调 缓解肺动脉高压 急性期可静脉应用压宁定 硝普钠 氨力农及ACEI制剂 呼吸机氧疗均可起到较好降低肺动脉高压的作用 由于缺氧易增加洋地黄类药物的敏感性 洋地黄制剂应减量 利尿剂应在监测电解质的情况下小量间断使用 MOFE的肺心病心衰治疗 MOFE的治疗 4 肾衰的治疗肾衰是影响MOFE预后的最重要因素 应注意以下几个方面 密切监测尿量及尿素氮 肌酐的变化 补液要依据量出为入 使用利尿剂的同时应注意监测血钾 可应用改善肾功能的药物 一旦发现早期严重的肾功能不全应及早采用血液透析 血浆置换 血液透析装置 水处理系统 透析液 透析机 透析器 水处理系统 透析器 透析机 血液流动方向 透析液流动方向 肝素泵 血透示意图 血液透析机 床旁血液透析 MOFE的治疗 5 营养支持治疗MOFE代谢特点是高糖 超高代谢和免疫损伤性高分解代谢 因此 营养供给十分重要 足够的营养供给有利于支持器官的功能和结构 营养供给的途径可选用静脉营养和胃肠营养两种途径 选用谷氨酰胺来支持肠粘膜的屏障功能 MOFE的营养治疗 由于体内儿茶酚胺 肾上腺素 胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进 而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少 又因肝功受损治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍 造成支链氨基酸消耗过大 组织蛋白分解 出现负氮平衡 同时蛋白急性丢失 器官功能受损免疫功能低下全身炎性反应高代谢状态热能消耗极度增加 MOFE的营养治疗 补充蛋白质及能量的过度消耗增加机体免疫和抗感染能力保护器官功能和创伤组织修复的需要 MOFE的营养治疗 热卡分配非蛋白热卡30Kcal kg d葡萄糖与脂肪比为2 3 1氨基酸 尤其支链氨基酸比例增加 如需加大葡萄糖必须相应补充胰岛素 故救治中需增加胰岛素和氨基酸量 MOFE的营养治疗 深静脉营养非常重要 尚不能完全代替胃肠营养 各类维生素和微量元素补充 急性创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠 而小肠仍存在吸收功能 故进行肠内营养有利于改善小肠供血 保护肠粘膜屏障 MOFE的治疗 6 肝脏支持治疗禁用损伤肝脏的药物 给予肝脏营养支持 有凝血功能障碍时 可以应用维生素K 补充新鲜血浆 必要时应用体外生物人工肝支持系统 MOFE的肝衰治疗 在临床上对肝功能衰竭尚无特殊治疗手段 主要是采取一些支持措施以赢得时间 使受损的肝细胞有恢复和再生的机会 主要措施有 a 补充足够的热量及能量合剂 辅酶A ATP 维持正常血容量 纠正低蛋白血症 b 控制全身性感染 及时发现和去除感染灶 在抗生素的选择上应避免选择对肝脏毒性大的抗生素 c 肝脏支持疗法有条件的医院可开展人工肝透析 肝脏移植等技术 MOFE的治疗 7 纠正凝血功能障碍预防治疗DIC 高凝状态时应用肝素或低分子肝素 有明显血栓栓塞表现时 适当溶栓治疗 有明显出血倾向 纤溶亢进可给予抗纤溶药物 血小板输注等 MOFE的DIC治疗 DIC早诊断 早治疗MOFE各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存肝素不仅用于高凝期 而且亦可在纤溶期使用 但剂量宜小 给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注 避免血中肝素浓度波动 应用低分子肝素相对比较安全血小板进行性下降 有出血倾向应尽早抗纤溶治疗和血小板输注