昏迷急诊医学

昏 迷,周志浩东南大学附属中大医院急诊科,学习要点,重点掌握昏迷的概念及分级熟悉病情的诊断原则和急救处理了解昏迷常见病因及临床表现,概 念,人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,【发病机理】,意识： 中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力 包括：意识内容、觉醒状态,【发病机理】,意识,意识内容,觉醒状态,大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动,脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态,【发病机理】,意识系统的结构包括：1.脑干网状结构2.上行投射系统3.丘脑非特异性核团4.丘脑非特异性核团到大脑皮层的弥漫性丘脑皮层反射5.广泛的大脑皮层14统称为上行性网状激活系统,大脑皮层的功能,维持意识的神经通路,大脑皮层丘脑脑干上行网状激活系统,意识障碍,觉醒障碍,意识内容的障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,浅昏迷,深昏迷,意识混浊,精神错乱,谵妄状态,意 识 障 碍 分 类,嗜睡 持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，刺激去除后有很快入睡意识模糊 保持简单的精神活动，定向力发生障碍昏睡 熟睡，不易唤醒，强刺激可唤醒，有很快入睡，答话含糊，答非所问昏迷 意识中断或完全丧失,诊断学 人民卫生出版社 第六版,觉 醒 障 碍 加 重,觉醒程度分类,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现(1),觉醒程度的分类及其临床表现(2),概 念,人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,昏 迷 程 度 的 判 断,诊断学 人民卫生出版社 第六版,诊 断 流 程,采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,昏 迷 程 度 的 判 断对指导抢救，判断预后具有重要意义,按临床表现分级格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法,Glasgow 昏 迷 量 表,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,病 因 诊 断,昏迷最常见的三大病因：中毒脑损伤感染,毒品,中 毒,农药、鼠药,急性酒精中毒,一氧化碳中毒,舞厅喝花茶 昏迷遭洗劫,高血压脑出血,脑 损 伤,追歹徒受重伤昏迷,感 染,急性细菌性脑膜炎,脑脓肿,恙虫病,昏迷病因分类,按其病变部位分两大类：颅内病变颅外（全身性）疾病,（一）颅内病变,1.颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑室炎 2.脑血管病：脑缺血（脑血栓形成、脑栓塞）、脑出血 、蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓3.颅脑外伤4.颅内占位5.急性发作的功能性疾病：癔病、精神分裂症、情感障碍、癫痫发作后昏迷等。6.其他：脱髓鞘疾病、脑寄生虫病、颅腔狭小畸形等。,原发病变在颅外的脏器 继发性脑弥散性损害 脑损害为非特异性 无局限性神经体征，无脑膜刺激征,（二）颅外（全身性）疾病 临床特点,1.全身感染性疾病：病毒感染：流脑、流行性出血热立克次氏体感染：斑疹伤寒、恙虫病细菌性感染：感染性休克、败血症中毒性肺炎、菌痢、伤寒、胆系感染 、亚心、结脑寄生虫感染：脑型疟疾2.内分泌与代谢性疾病：糖尿病相关性昏迷（是指由于糖尿病急性糖代谢紊乱所引起的昏迷，包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒和低血糖昏迷 ）甲亢危象阿迪森危象肝性脑病尿毒症,（二）颅外（全身性）疾病,3.水电解质平衡紊乱：低钠血症（血钠160mmol/L）4.外因性中毒：工业毒物、农药、药物、植物、动物5.物理性损害：电极伤、中暑、溺水、高山病、减压病6.重要脏器疾患：心梗、心衰、肺脑、肝脑、肾脑、DIC,鉴 别 诊 断,木僵闭锁综合征精神抑制状态晕厥,木僵：常见于精神分裂症、也可由老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等导致。多见于双侧额叶病变患者患者不语不动，不饮不食，对外界刺激毫无反应，貌似昏迷，实际上能感知周围事物，并无意识障碍，大多伴有蜡样屈曲和违拗症，或与兴奋躁动交替出现的病史等。部分有发绀、流涎、体温过低和尿潴留等自主神经功能失调症状，脑干反射正常。,鉴 别 诊 断（1）,闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，患者仅部分眼球运动，呈现四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，就像全身被闭锁，认知功能和感觉完全正常，能以睁闭或眼垂直运动示意，。,鉴 别 诊 断（2）,晕 厥：突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,鉴 别 诊 断（3）,精神抑制状态：又称不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。检查四肢肌张力增高，对被动活动多有抵抗，有时四肢伸直、屈曲或挣扎、乱动。常呈阵发性，多属一过性病程，在暗示治疗后可迅速恢复。,鉴 别 诊 断（4）,特殊的昏迷状态,1、持续植物状态：1972年首次提倡使用，特指各种病因所致的脑广泛损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍。患者丧失意识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳。2、脑死亡：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态，自主呼吸停止小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失。 判断标准：）确诊为不可逆性脑器质性损害。）自主呼吸停止需呼吸器维持。）脑干反射消失。）急剧血压下降和持续性低血压。）实验室标准：呈电静息；阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温比体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环停止。上述症状持续小时以上。,诊 断,诊断方法,一、病史采集,二、体格检查,三、实验室检查,四、特殊检查,一、病史采集,1.起病的缓急急性起病：多见于急性脑血管病、急性感染、颅脑外伤、中毒亚急性起病：以代谢性脑病、化学伤、放射伤、烈性传染病多见起病缓慢：见于尿毒症、肝昏迷、肺性脑病、颅内占位,2.首发症状 了解昏迷是首发症状，还是某些疾病发展过程中逐渐发生的症状，无因立即昏迷多的颅内病变,慢性疾病特有病征。3.有无外伤史4.伴随症状：许多症状和体征能提示脑损害的部位或性质，有助于诊断。,伴 随 症 状,大小便失禁抽搐：高热、癫痫、破伤风、狂犬病、缺钙等呕吐：喷射性为颅内高压，非喷射性为前庭或颅外病变早期伴随精神症状：谵妄状态,5.发病的年龄和季节 年幼春季发病流脑多见，夏秋季乙脑多见，青壮年脑血管畸形多见。6.发病现场 询问现场环境（高压线 农药 药瓶气味 放射源 打斗痕迹）7.了解病人生活思想情况 有无精神刺激因素，服药习惯，主要家属服药习惯8.既往史 有无癫痫、高血压、糖尿病、心肺肝肾疾病史，有无昏迷史。,二、体格检查,1、一般检查1）生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压）2）皮肤粘膜3）其他系统、外伤2、神经系统检查1）眼部征象2）脑膜刺激症3）神经系统局灶体征,体温 发热感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、心内膜炎、败血症）中枢性高热-蛛网膜下腔出血、下丘脑病变寒战而不出汗-脑干病变单侧性寒战而无汗-深部脑出血中暑、甲状腺危象药物中毒：发热无汗-阿托品中毒、可卡因、三环 类抗抑郁药、水杨酸中毒,2. 体温过低冻伤休克严重感染CO中毒甲状腺、垂体功能减退镇静安眠药物：巴比妥类下丘脑后部病变-不出现寒战、血管收缩，反而出汗乙醇中毒,除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍,脉搏 1.减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒 2.加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）,呼吸-呼出气味,酒精中毒,糖尿病酮症,尿毒症,肝性脑病,有机磷农药中毒,可 能 疾 患,血压血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高、安非他明、可卡因或其他“party drugs”中毒血压降低：各种休克、糖尿病昏迷、安眠药、 毒物所致机体中毒、甲减、降压药过量、爆发性流脑,1.皮肤热而干 -碱中毒、中暑2.皱缩、干燥 -脱水、巴比妥中毒或抗胆碱能 药物应用3.多汗 -低血压、低血糖、农药中毒 胆碱能中毒，恶性神经阻滞综 合征，5羟色氨综合征,皮 肤,头面部伤痕、骨折心肺听诊腹部检查：肝脾肿大 腹水 腹肌紧张浮肿眼、耳、鼻、口腔,其他,2.神经系统检查,1）眼部征象2）脑膜刺激征3）神经系统局灶体征,1）眼部征象,瞳孔眼球运动眼底,眼部征象 - 瞳孔,单侧固定瞳孔,本侧动眼神经病变（中脑受压，动眼神经受压）,2）脑膜刺激征,颈项强直Kernig征Brudzinski征常见疾病蛛网膜下腔出血脑膜炎,3）局灶体征,偏瘫多见于对侧大脑病变肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损肌束震颤见于有机磷深昏迷肌张力完全松弛不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎去大脑强直：表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变,三、实验室检查,1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG8、血、尿、便常规,血生化检查,尿素氮、肌酐升高尿毒症血氨、转氨酶升高肝性脑病血糖升高、血和尿酮体阳性糖尿病酮症血糖明显降低低血糖昏迷,脑脊液检查,血性-蛛网膜下腔出血浑浊、白细胞增多、蛋白质升高、糖降低-结核性脑膜炎或隐球菌脑膜炎黄绿色、以淋巴细胞为主的白细胞增多、蛋白质升高、氯化物和糖降低-化脓性脑膜炎细胞和蛋白含量增多，糖含量正常，有感染的基本症状-病毒性脑膜炎,对疑为颅内病变者，除影像学检查外，通常行脑脊液常规和生化检查，对中枢神经系统感染性疾病的诊断尤其重要。,四、特殊检查,CTMRIPET脑血管造影放射性核素显影,头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI 检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,昏迷的诊断思路,昏迷的急救原则,治疗原则：1.及时生命支持，尽力维持生命体征；2.及时病因治疗，进行周密的检查，尽快明确病因，给予早期干预；3.避免和恢复脑功能进一步受损；4.防治并发症,避免其他脏器受到损害内脏。,昏迷的急救,1. 保持呼吸道通畅,进行有效通气清除气道分泌物或异物体位：急救体位，复苏体位持续给予氧气吸入呼吸监护定时抽吸痰液必要时进行气管插管，如插管时间持续较长，应及时进行气管切开，加压给氧呼吸抑制者应给予中枢兴奋剂自主呼吸停止者，则须给予人工呼吸或机械通气,如何判断病人有无呼吸困难,呼吸频率幅度有无鼻翼扇动和张口呼吸呼吸三凹征口唇甲床紫绀双肺听诊临终前的异常呼吸:呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏。,监测血氧饱和度,2、监护和维持循环稳定,纠正低血压： 头部放低，取头低脚高位，快速输液（等张晶体5001000ml)，升压药纠正过高血压：血压持续升高，收缩压200 mmhg或舒张压110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，,3.处理各种危象,癫痫,处理各种危象-血糖异常,昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷：输液及胰岛素治疗,处理各种危象-颅内高压,判断是否存在颅内高压判断有无脑疝形成：（1）昏迷程度进一步加重（2）呼吸由快变慢，变得不规则（3）心率由快变慢，低于 60次/分（4）血压升高后再下降，发生低血压（5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失（6）神经系统出现相应的定位体征,紧急处理：20%甘露醇125250毫升，2030分钟内静滴！其他：甘油果糖、利尿剂、胶体脱水剂、肾上腺皮质激素、手术,处理各种危象,癫痫持续状态：地西泮、苯妥英钠、水合氯醛抽搐：地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等高热：冰毯、冰块降温，冬眠低温疗法,4.冬眠低温疗法,在神经节阻滞药物的保护下，加用物理降温使机体处于低温状态，达到脑保护的目的。1）原理： 冬眠药物抑制皮层、皮层下中枢、网状结构的功能。低温更加抑制。病人昏睡，但意识不完全丧失。单独使用冬眠药物可降低脑和全身的基础代谢率，降温后可使基础代谢率更进一步下降。 T下降1，脑的氧耗与血流均下降6.7，T降到3030 时，脑代解只有常温时的40，脑的体积也减小（水分从占颅腔内容物的64.5降至58.9，颅压降低）。使脑对缺氧的耐受性增加，保护缺氧环境中的脑组织。,2）适应症,严重脑外伤昏迷，已排除颅内血肿；颅脑手术预防脑水肿发生；心肺脑复苏后；急性昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直。,3）常用配方,冬眠号：氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg,杜冷丁100mg，血压下降冬眠号：海得琴0.6mg，异丙嗪50mg,杜冷丁100mg亚冬眠：异丙嗪50mg,杜冷丁100mg,4）注意事项,一般体温降至3234度，抢救脑缺氧者，脑部体温应降至28度。降温应逐渐降，温度波动不能过大。复温不宜过快，24小时上升12度。对疑有颅内血肿、心肝肺肾功能不全者，禁用严密观察生命体征。,5.病因治疗,颅内占位手术清除脑出血清除血肿化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理CO中毒应脱离现场并吸氧颅内感染用有效抗生素肝昏迷用谷氨酸脑膜炎:足量有效的抗生素外伤。,6.促进脑功能恢复,促进脑