儿童哮喘

哮 喘,辽宁中医学院附属医院儿科,西医部分 哮喘概念,1998年定义,支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,西医部分 哮喘概念,2002年定义,支气管哮喘是一种气道慢性炎症疾患， 此中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加，由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和凌晨出现，这些症状常伴有广泛但可变的气道阻塞，此种阻塞可自行或经治疗后缓解。,西医部分 哮喘概念,2004年定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症疾患， 这种慢性炎症导致气道反应性增高，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗后缓解或自行缓解。,中医部分 概述,概念,是小儿时期常见的反复发作的肺系疾患，以发作性哮鸣气促，呼气延长，重者不能平卧为特征。 哮指声响音，喘指气息言，哮必兼喘故通称哮喘。,中医部分 概述,发病特点,季节,年龄,病史,预后,中医部分 概述,病名首见于丹溪心法喘论“哮喘专主于痰”并提出哮证已发，攻邪为主，未发则扶正为要,中医的 哮喘 相当于西医的支气管哮喘喘息性支气管炎,西医部分 哮喘发病规律,发达国家,发展中国家,沿海地区,内陆,城市,乡村,西医部分 GINA方案,世界哮喘日的来历及宗旨,1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议（Global Initiative for Asthma ，GINA）委员会与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了组织世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日，自2000年起，每年（5月的第一个周二）都举行同样活动。,西医部分 发病现状,辽宁省儿童哮喘发病现状,1990年 2000年调查人数：17846 调查人数：20075患病率： 0.47% 患病率： 1.20%,西医部分 病因,病因,遗传因素,环境因素,特应性体质,通过多基因以一种复杂方式进行遗传,接触或吸入过敏原,呼吸道感染,过度情绪激动,剧烈运动等,西医部分 发病机制(变应性),机制 1,免疫因素,气道慢性(变应性)炎症是哮喘的基本病变，由此引起的气流受限，气道高反应性是哮喘的基本特征。,特应质：是发生哮喘确定的最危险因素,（分泌 减少）（分泌增高）细胞功能失衡,西医部分 发病机制(变应性),IgE介导,过敏原与特异性IgE结合,引起肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒,释放白三烯（LTs）、血小板活化因子、组胺、前列腺素等介质,使平滑肌收缩、黏膜水肿、分泌物增加，导致支气管狭窄，发生哮喘,西医部分 发病机制(变应性),非IgE介导,嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞能产生IL-5等细胞因子,IL-5可促使嗜酸性粒细胞粘附于血管内皮细胞并促进其分化成熟,延长其存活时间 ,内含碱性蛋白（MBP）和阳离子蛋白（ECP）等,损伤呼吸道及肺上皮细胞，使神经末梢暴露，从而形成气道高反应,西医部分 发病机制(气道神经机制),机制 ,气道神经机制,上皮细胞损伤,暴露神经,介质刺激,轴突反射,感觉神经,神经肽释放NKA NKB，SP,气道痉挛，渗出，炎症介质，AHR,西医部分 发病机制(非变应性),机制 3,非变应性哮喘的发病机制,病毒感染,损伤呼吸道上皮,刺激病毒特异IgE抗体,气道上皮的粘附分子有病毒受体,病毒暴露,受体表达,易感性,西医部分 病理变化,哮喘的本质=气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,哮喘病人的气道,平滑肌痉挛,粘液，血浆渗出,西医部分 病理,气流受阻机理,急性支气管痉挛,为IgE依赖型介质释放所致（型变态反应），如肥大细胞释放的组胺、前列腺素和白三烯等。吸入支气管扩张剂可使之很快逆转。,西医部分 病理,气流受阻机理,气道壁炎性肿胀,抗原对气道刺激624小时后发生的气道炎性物质渗出，黏膜水肿，使管腔变窄，此时伴随或不伴随平滑肌收缩，为迟发性哮喘反应。皮质类固醇可使之有效缓解。,西医部分 病理,气流受阻机理,黏液栓形成,黏液分泌增多，形成黏液栓，若黏液栓广泛阻塞细小支气管，可引起严重呼吸困难。皮质类固醇治疗后6周或更长时间才能消除,西医部分 病理,气流受阻机理,气道重塑,是慢性和反复的炎症所致。支气管腺体增大、平滑肌肥大及基底膜增厚导致气道内径不可逆狭窄。即使使用皮质类固醇治疗也不可逆,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,气道平滑肌,西医部分 病理,哮喘的发病机理 气道病理学（从可逆到不可逆）,中医部分 病因病机,病因病机,外因诱发,引动伏痰,痰阻气道,痰气相搏,发为哮喘,中医部分 病因病机,中医部分 病因病机,发作期,缓解期,以正虚为主病位：肺脾肾，气虚阳虚阴虚,以邪实为主病位主要在肺,中医部分 病因病机,总之本病的发生是外因作用于内因，其发作的病机为：内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰， 三者相合，闭拒气道 ，搏 击有声，发为哮喘。,西医部分,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,冰山一角,西医部分 哮喘临床表现,典型表现,咳嗽和喘息反复出现，并常于夜间或清晨加重。,发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。,体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。,西医部分 哮喘临床表现,咳嗽变异性哮喘,儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。,常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。,部分患儿最终发展为典型哮喘,西医部分 辅助检查,血常规,X线检查,肺功能,皮肤试验,IgE的测定,血气分析,多数血常规正常，但部分嗜酸性粒细胞增高,多数透明度增高；缓解期大多正常,FEV1； PEF,用可疑的抗原作皮肤试验有助于明确过敏原,对过敏原特异性IgE进行定性检测,监测PaO2、PaCO2及血pH,西医部分 诊断,儿童哮喘,反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关,发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长,支气管舒张剂有显著疗效,除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽,对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘,西医部分 诊断,咳嗽变异性哮喘,持续咳嗽1月，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效,支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）,有个人或家族过敏史、家族哮喘史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断,排除其他原因引起的慢性咳嗽,西医部分 诊断,哮喘病情严重程度分级,症候 一级 二级 三级 四级 （轻度间歇）（轻度持续）（中度持续）（重度持续）症状出现频率 1次/周 1次/周 每日 每日频繁症状出现程度 短暂、轻微 可能影响 影响活动 体力活动和 活动 和睡眠 睡眠受限夜间哮喘症状 2次/月 1次/月 1次/周 经常出现 （1次/周）PEF 或FEV1 80 80 6080 60 预计值%PEF变异率% 20 2030 30 30,西医部分 诊断,哮喘急性发作期病情严重程度评估,临床特点 轻度 中度 重度 急性呼吸暂停呼吸急促 走路时 稍活动时 休息时体位 可平卧 喜坐位 前弓位谈话 能成句 成短语 单字 不能讲话激惹状态 可能出现激惹 经常出现激惹 经常出现激惹 嗜睡意识模糊出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加 呼吸可暂停辅助呼吸肌活 一般没有 通常有 通常有 胸腹矛盾运动动及三凹征哮鸣音 散在，呼吸末 响亮，弥漫 响亮，弥漫 减弱乃至无脉率（次/分） 100 100120 120 120或脉搏（12岁） 变慢，不规则使用2 激动 80 60-80 60或剂后，PEF占 2 激动剂 正常预计值或 作用持续本人最佳百分比 时间2hPaO2（非吸氧 正常 8 10.5 8状态）（kPa） 可能有 紫绀PaCO2(Kpa) 6 6 6可能出现 呼吸衰竭SaO2 （非吸氧状态） 95 9195 90PH 降低,西医部分 鉴别诊断,毛细支气管炎,喘息性支气管炎,支气管淋巴结结核,呼吸道异物,哮喘的鉴别诊断,西医部分 治疗,糖皮质激素类,能阻止白三烯、前列腺素、血栓素等炎性介质和细胞因子的释放，抑制血小板激活因子生成，从而可预防和抑制气道炎症反应，降低气道反应性，并能增加2受体激动剂的支气管扩张作用，目前在临床已被广泛应用,西医部分 治疗,吸入用药,化学名 商品名 英文名(简称) 剂型二丙酸倍氯米松 必可酮 BDP 气雾剂丁去炎松 普米克 BUD 气雾剂(布地奈德) 都保 干粉剂 令舒 雾化溶液 丙酸氟替卡松 辅舒酮 FP 气雾剂氟替卡松 舒利迭 Seretide 干粉剂沙美特罗布地奈德 信必可 Symbicort 干粉剂福莫特罗,西医部分 治疗,口服用药,静脉用药,一般只用于病情重的急性病例。泼尼松每日12mgkg，分23次服用，短程治疗约17天。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘,严重哮喘发作时应早期静脉给予琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次510mg/kg，或甲基泼尼松龙每次12mg/kg，每日23次,西医部分 治疗,肥大细胞膜稳定剂,吸入用药,色甘酸钠有抑制IgE诱导的肥大细胞脱颗粒、降低气道高反应性的作用 每次吸入5mg，每日34次，经46周无效者可停用,西医部分 治疗,白三烯受体拮抗剂,孟鲁司特钠片 顺尔宁 4mg和5mg 咀嚼片,口服用药,西医部分 治疗,2受体激动剂,吸入用药,化学名 商品名 英文名(简称),沙丁胺醇 喘乐宁 Salbutamol,特布他林 喘康速，博利康尼 ，都保Terbutaline,福莫特罗 Formoterol,沙美特罗 Salmeterol,西医部分 治疗,化学名 商品名 英文名(简称),口服用药,盐酸普卡特罗 美普清 Procaterol hydrochloride,班布特罗 Bambuterol,西医部分 治疗,氨茶碱,口服用药,常用的有氨茶碱和控释型茶碱。控释型茶碱用后昼夜血液浓度稳定，作用持久，尤其适用于控制夜间哮喘发作。,西医部分 治疗,静脉用药,静脉用氨茶碱在重症哮喘治疗中的作用已得到充分肯定。有人认为在2受体激动剂基础上加用氨茶碱，其早期作用可能并不明显，但经过24小时后，其作用已超过糖皮质激素加上2受体激动剂的作用。氨茶碱除有扩张支气管平滑肌及兴奋呼吸中枢的作用外，现还证明能增加气道黏膜纤毛的清除作用，减轻气道黏膜水肿，抑制炎症介质的释放及强心、利尿、扩张冠状动脉等效应。特别有助于夜间哮喘（nocturnal asthma)的控制,西医部分 治疗,静脉用药,4-6mg/kg静脉侧管给药，时间不应短于10-20分钟，且可每4-6小时重复。现多主张持续静脉输入,即开始用负荷量4-6mg/kg,于20-30分钟静脉滴入,以后以0.75-1.25mg/kgh持续滴入(2-6个月小儿0.5mg/kgh，6-11个月小儿0.9mg/kgh)。如入院时病人已用过氨茶碱，则不用负荷量。氨茶碱的最佳血药浓度是每毫升血中10-20g，超过20g极有可能发生中毒。毒性反应包括:头疼、心悸、头晕、胃痛、恶心、呕吐、口渴、低血压、心律失常、抽搐等。,西医部分 治疗,抗胆碱类药物,主要通过阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，副作用较小。溴化异丙托品与2受体激动剂联合吸入，可增加后者的疗效，尤其适于夜间哮喘及痰多的哮喘患儿。哮喘持续状态时可与沙丁胺醇溶液放入同一泵内联合吸入，其剂量为2岁，每次125g(0.5ml); 2岁，每次250g(1ml)。,西医部分 治疗,硫酸镁,静脉给予硫酸镁在重症哮喘的治疗中日益受到重视，特别是对于已使用上述药物效果不佳者，能收到较好的疗效。本药主要是通过干扰支气管平滑肌细胞内钙内流而起到松弛气道平滑肌之作用。其用法为0.025g/kg (25%硫酸镁0.1ml/kg)+10% G.S 20ml在20分钟内静滴，每日1-2次。给药期间应密切注意呼吸、血压变化，如过量可用10%葡萄糖酸钙拮抗。,西医部分 阶梯治疗方案,治疗前 治疗后 轻度间歇 轻度持续 中度持续 重度持续轻度间歇 轻度间歇/持续 轻度持续 中度持续 重度持续轻度持续 轻度持续 中度持续 重度持续 重度持续中度持续 中度持续 重度持续 重度持续 重度持续,规范化治疗期间评估,（一般于规范化治疗1个月内）,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志，2004年2期,西医部分 哮喘危重状态的治疗,一般性治疗,保持呼吸道通畅,体位,清理气道分泌物,勿用超声雾化吸入,祛痰药物,西医部分 哮喘危重状态的治疗,吸氧,湿化,不宜用氧气涵,面罩吸O2浓度不要过高,维持SaO292,西医部分 哮喘危重状态的治疗,镇静,水合氯荃,安定,对未做气管插管者，慎用镇静剂,西医部分 哮喘危重状态的治疗,用药,吸入治疗,静脉用药,2受体激动剂,糖皮质激素,氨茶碱,西医部分 哮喘危重状态的治疗,机械通气指征,持续严重的呼吸困难,呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音,因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限,意识障碍、烦躁或抑制甚至昏迷,吸入40%氧后发绀毫不缓解,PaCO28.6kPa(65mmHg),西医部分 GOAL计划,Gaining Optimal Asthma ControL,获得最佳的哮喘控制,中医部分 治疗原则,发作期,缓解期,扶正而治其本,攻邪以治其标,治疗