护理部呼吸监护

危重症患者的呼吸功能监测,前 言,近30年来，由于呼吸监测技术的发展，以及对呼吸衰竭病理生理特点的了解，呼吸监测亦得到显著改进，并在临床上越来越发挥重要的作用,目的与意义,提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的发生评估治疗反应推测预后最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症,监测对象,神志不清、心肺复苏术后、严重复合伤急性呼衰：ARDS、肺水肿、PE、重症肌无力休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术中承受麻醉和手术刺激者术后血流动力学不稳或需机械通气者准备脱机者血气分析进行性恶化者,呼吸功能监测指标,临床表现、胸片 血气监测指标,肺功能监测指标,一般监护,床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。,简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。,呼吸运动监测,呼吸频率：正常成人10-18bpm新生儿40bpm1岁儿童25bpm8岁儿童18bpm,呼吸运动的幅度、节律、呼吸周期比率胸腹式呼吸活动的观察,呼吸方式观察,男性及儿童呼吸方式以膈肌运动为主，胸廓上部和上腹部活动较明显，形成所谓腹式呼吸。女性呼吸以肋间肌运动较为重要，形成所谓胸式呼吸，实际上这两种呼吸单独存在的机会少。,呼吸运动监测,呼吸音的监测：呼吸音强度、音调、时相、性质改变。,呼吸状态的观察 上呼吸道的梗阻：三凹征-吸气相出现胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙向内凹陷 下呼吸道梗阻：呼出气流不畅，呼气用力，呼气时间延长。,呼吸运动的观察,异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸,临床表现,1、咳嗽、咳痰急性刺激性干咳 上感。咳嗽+白色泡沫或粘液性痰 慢支。咳嗽+大量脓性痰 支扩、肺脓肿。咳嗽+铁锈色痰 大叶性肺炎。,咳嗽+红棕色胶胨样痰 克雷白杆菌肺炎。咳嗽+脓性恶臭痰 厌氧菌感染。咳嗽+巧克力色痰 阿米巴性肺脓肿。咳嗽+粉红色泡沫样痰 急性肺水肿。咳嗽+粉红色乳状痰 金葡菌肺脓肿咳嗽+绿色脓性痰 绿脓杆菌感染,痰的观察与记录 注意观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案。,2、咯血：痰中带血丝 肺结核、早期肺癌。整口咯血或大咯血 支扩、肺脓肿、空洞型肺TB。3、呼吸困难：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征,是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值96100% 。,SpO2监测的影响因素。,正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当50mmHg，SpO2下降。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。,临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节相对有创，不能实时监测相对滞后于肺功能的改变,血气监测指标,动脉血气分析,PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压 力，正常值为80100 mmHg（PaO2 80 mmHg 正常PaO2 80 mmHg 低氧血症PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭,PaO2测定的意义,确定呼衰类型指导氧疗ARDS时FiO20.4而PaO2仍50 mmHg，则应采用PEEP,PaO2降低的原因,吸入氧分压降低肺通气功能障碍肺弥散功能障碍通气/血流比例失调动脉静脉分流增加氧耗量增加呼吸机及其管道、镇静肌松剂、创口疼痛,动脉血氧饱和度（SaO2）,单位Hb含氧的百分数SaO2 = 实际Hb02/最大氧合能力正常值 95%98%临床意义同PaO2,SaO2与PaO2 相关，随PaO2 增加SaO2升高，但不是正相关，两者呈S形曲线，称氧合Hb解离曲线（ODC）,分为平坦段和陡直段两部分PaO2 在60mmHg以上，曲线平坦，在此段即使PaO2 有大幅度变化， SaO2的增减变化很少，除非PaO2 降至57mmHg，SaO2仍接近90。 PaO2 在此以下，曲线陡直， PaO2 稍降， SaO2即明显减少。,因此对重危患者，进行抢救时，必须使SaO2始终保持在90，由此稍降，即出现严重缺氧，甚至危及患者生命！,氧含量（O2CT）,单位血液中含氧的量O2CT = 和Hb结合的氧+物理溶解的氧动脉氧含量 = Hb 1.34SaO2 + PaO2 0.00311921ml/dl,混合静脉血氧分压（PvO2）,45.60.19年龄283545mmHgPaO2PvO2反映组织摄取氧的状况差值减少 组织摄取氧障碍差值增加 组织需氧增加系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代替,混合静脉血氧含量（CvO2）,SvO2=75%CvO2=1415ml/dlCaO2 CvO2= 5ml/dl,肺泡动脉血氧分压差(AaDO2),AaDO2 PAO2 PaO2PAO2 (760 47) FiO2 PaCO2/RR 0.8AaDO2 (760 47)0.21 PaCO2/0.8PAO2 150 1.25PaCO2正常15 mmHg异常20 mmHg,氧合指数（PaO2/FiO2）,正常值：350450mmHg（FiO20.21）轻度呼衰：190280mmHg中度呼衰：150190mmHg重度呼衰：150mmHgARDS治疗后200mmHg，预后较好，150mmHg预后极差PaO2/FiO2，AaDO2：换气功能障碍PaO2/FiO2，AaDO2：通气功能障碍,PaO2/PAO2,监测氧气交换的简便指标肺内分流时PaO2/PAO2,分流率（QS/QT）,单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比QS/QT（CcO2CaO2）/（ CcO2CvO2）正常值0.03（FiO20.21）QS/QT ：肺不张、肺部感染、ARDSARDS时QS/QT达0.3时，应采用PEEP,死腔率（VD/VT）,解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体，体重2.2（ml）肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体,生理死腔解剖死腔肺泡死腔VD/VT（PaCO2PECO2）/PaCO2正常人VD/VT0.330.45VD/VT ：PE、低血容量、肺气肿、ARDS（可高达0.75）,PaCO2,动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力正常值3545mmHg判断肺泡通气状态 PaCO2PACO2CO2产生量/肺泡通气量0.863 35 mmHg通气过度 45 mmHg通气不足判断呼吸衰竭的类型代偿反应最大代偿10和55mmHg,呼出气CO2分压（PECO2）,呼气末CO2分压（PETCO2）正常值3545mmHgCO2每分钟产量正常值150240ml,CO2每分钟产量增加肌肉剧烈运动、发热、寒战、疼痛、紧张、感染、抽搐、补充大剂量葡萄糖减少麻醉、低温,肺功能监测,肺容量测定：VT、IRV、ERV、RV、IC、VC、 FRC、TLC肺通气功能测定：VE、VA、MVV、TVC、VD肺换气功能测定：VAQC、Qs/Qt肺呼吸动力功能测定：C、Raw、WOBp,肺容量,潮气量（VT）：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量，正常成年男性603ml，女性为487ml，平均500ml。补吸气量（IRV）：平静吸气后，用力做最大吸气时所能吸入的气量，男性2.16L，女性1.4L。补呼气量（ERV）：平静呼气后，用力做最大呼气时所能呼出的气量，男性0.91L，女性0.56L。残气量（RV）：深呼气后再也不能呼出的肺内残气量，男性1.53L，女性1.02L。,肺容量,深吸气量（IC）：平静呼气后，作最大吸气所能吸入的最大气量，即潮气量与补吸气量之和，正常成年男性2.66L，女性1.9L。肺活量（VC）：最大吸气之后最大呼气所测出的气量，正常成年男性为3.47L，女性为2.44L 。功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内所残留的气量,正常成年男性为2.33L，女性为1.58L。 肺总量（TLC）：最大吸气后存留于肺部的全部气量,正常成年男性为5.02L，女性为3.462L。,通气功能又称动态肺容积，是在单位时间内随呼吸运动出入肺的气量和流速。,（一）肺通气量 1. 每分钟静息通气量（VE） 正常 男6663200ml 女4217160ml 异常 10000ml 示通气过度 2. 最大通气量（MVV） 正常 男1042.71L 女82.52.17L 判定：实测值预计值，80 为降低,意义：1）MVV： 见于气道阻塞和肺组织弹性减退； 呼吸肌力降低； 肺实质肺间质疾病。2）通气储备功能考核： 正常应95，86储备不佳， 60 70 为气急阈,（二）用力肺活量（时间肺活量，FVC） FVC是深吸气至TLC位后以最大用力、 最快速度所能呼出的全部气量。 FEV1.0是最大吸气至TLC位、第一秒 钟内用力呼出的气量，应用最广； FEV1.0FVC%简称一秒率，正常， 无论男女，均应80%。 意义：气道阻塞疾病如重症慢支、阻塞 性肺气肿和支气管哮喘发作期时降低； 肺纤维化时增高。,（三）临床应用 1. 通气功能的判定 （1）肺功能不全,肺功能不全分级,（2）通气功能障碍分型,通气功能障碍分型,说明：通气功能主要反映气道内径2.0mm 的大气道情况，阻塞性通气功能障碍 以流速 ( FEV1.0FVC ) 降低为主， 限制性通气功能障碍以肺容量(如VC) 减少为主。,2. 阻塞性肺气肿的判定,肺功能不全分级,*指呼吸纯氧7分钟末测得的呼气氮浓度,3. 气道阻塞的可逆性判定 应用于：支气管哮喘和慢性阻塞性肺病的 诊断 （1）通气改善率：简称一秒率改善率。 方法：测完一秒率后，给病人吸入 沙丁胺醇0.2mg后 1520 分 钟，重测 FEV1.0 FAC% （试前24小时停用支气管扩 张药），按以下公式进行计 算：,改善率15%为阳性，1524%为轻度可逆，2540%和40%为中度和高度可逆。 支气管哮喘患者改善率应15%，慢性阻塞性肺病改善率则不明显。,通气改善率= 100%,用药后测得值用药前测得值,用药前测得值,肺换气监测,换气系人体通过呼吸作功，肺泡将外界的氧弥散到肺毛细血管中，并把二氧化碳从血中弥散到肺泡，然后排出体外的过程。通气血流比（VA/QC）正常人每分钟肺泡通气量（VA）为4L，肺血流量（QC）为5L，则VA/QC为0.8。通气量血流量（比值升高），表示无效腔量增加。血流量通气量（比值降低），表示产生肺内分流。,肺泡动脉氧差（AaDO2）正常值在吸入空气1.330.67kpa，吸入氧时为6.672.67kpa. AaDO2增大则反映弥散或分流异常。肺动脉静脉分流量（Qs）和分流率（Qs/Qt）Qs是指每分钟从右室排出的血流，未经氧合而直接入左心的血流量，Qs/Qt是指分流量和心排出量的比率。正常值7。,肺换气监测,肺的呼吸动力,顺应性（C）：单位压力改变时的容积改变，反映肺与胸廓弹性特征。总顺应性0.1L/cmH2O。气道阻力（Raw）：气流在气道内流动时所遇到的阻力。13 cmH2OLS。升高常见原因：1）气管内径缩小；2）气管导管内径过小或接头过细过长。呼吸功（WOBp）：呼吸时所作的机械功压力容积。0.24kgm/min。,临床常用肺功能监测指标,肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力学：气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道阻力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能,意义：对呼吸生理功能状况作出质与量 的评估 明确 肺功能障碍的程度与类型 观察 肺功能损害的可复性 探索 疾病的发病机制、病理生理 明确诊断、指导治疗 判断疗效、疾病的康复 劳动力鉴定，评估胸、腹部大手术的 耐受性,肺容量监测,VT：每次呼吸所吸入的气体量，正常值812ml/kgVE：每分钟呼吸所吸入的气体量， VT f，正常值68L/minf：1220次/minFRC：平静呼吸呼气后肺内所含的气量，正常值40ml/kg，占肺总量的35%40%VC：深吸气后所能呼出的最大气量，6080 ml/kg,监测Paw的意义,指导呼吸机的使用评估胸肺弹性回缩力评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力评估心血管承受的压力,气道峰压（PIP）,机械通气时患者吸气相最大的气道压力反映气体进入肺内所要克服的阻力正常值916 cmH2O40 cmH2O易致气压伤,吸气末正压（平台压）,吸气末肺泡内压正常值513 cmH2O有利于氧向肺毛细血管内弥散增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险,平均气道压力,整个呼吸周期的平均气道压力间接反映平均肺泡压力,呼气末压力,呼气即将结束时的压力等于大气压或PEEP避免肺泡早期闭合、增加FRC，提高血氧水平过高时影响心输出量,内源性PEEP(PEEPi),患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正压产生机制：Raw、CL、呼气气流受限、呼吸机参数设置对机体的影响：对血流动力学的影响，对CL计算值的影响，气压伤，呼吸功中的阻力功对策：延长呼气时间，降低通气需求（CO2产生量、VD、通气模式），外源性PEEP，支气管扩张剂,Raw,气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值机械通气时的Raw患者Raw呼吸机管路阻力气管导管阻力呼吸机直接监测或（PIP平台压）/气流流量正常值23 cmH2OL1s1：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸,顺应性（C）,单位压力改变下肺容积的变化，CV/P动态和静态之分（Cdyn和Cst）Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，CstVT/平台压，或 VT/（平台压PEEP）,Cdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的， CdynVT/PIP，或 VT/（PIPPEEP）胸部总C（CT），1/ CT 1/CL1/Cc，正常值100ml /cmH2OARDS或肺水肿时CT1030ml/cmH2O，如2.5 ml/ cmH2O，则撤机无望可指导PEEP的设定,A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 .B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力, 在C点时呼吸机完成输送的潮气量C至D点的压差由气管插管的内径所决定, 内径越小压差越大D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2OE点是呼气开始, 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平,VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和通气参数. B点(即笫一拐点，LIP) 似呈平坦状, 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性P