抗生素的临床合理使用及进展

,抗生素分类,繁殖期杀菌剂,静止期杀菌剂,快速抑菌剂,慢速抑菌剂,青霉素类，头孢 氨基糖甙类 四环素类 磺胺 类菌素类，-内酰 氯霉素 环丝 氨酸等胺酶抑制剂，单 多粘菌 大环内酯环类，头霉素类 素类 类，林可衍生物，青酶烯 霉素类等类，头孢烯类，磷霉素，多肽类,抗生素应用-作用部位及机制,长半衰期的抗菌药 头孢三嗪：6-8h 罗红霉素：11.9h 阿奇霉素：41h 培氟沙星：7.5-11h 洛美沙星：6.81-7.45h 氟罗沙星：10h 1-2次/天给药即可,短半衰期的抗菌药 大多数青霉素：1h 泰能：1h左右 个别三代头孢 四代头孢 1-2h 宜一日量分多次给,抗生素应用-半衰期,口服吸收率80%,易过血脑屏障,易穿透细胞膜,磺胺类青霉素头孢呋辛氨曲南林可霉素磷霉素万古霉素甲硝唑氟喹诺酮类,阿莫西林 头孢拉丁 氯霉素 克林霉素 青霉素V 氟喹诺酮 甲硝唑 复方新诺明,氟喹诺酮异烟肼吡嗪酰胺,抗生素应用-吸收及分布,菌必治，哌拉西林，头孢派酮，盖保世灵,与顾客,氯霉素，林可霉素，头孢孟多,萘啶青霉素，氨基糖甙类,胃肠浓度高,骨组织浓度高,肝胆汁浓度高,尿液浓度高,头孢美唑，头孢西丁，头孢呋辛，哌拉西林，菌必治，头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类，万古霉素，氟康唑等,抗生素应用-吸收及分布,抗生素后效应（PAE）： 指体内药浓度虽已MIC是主要指标。 浓度依赖的杀菌作用：氨基糖苷类，喹诺酮类，15元环大环内酯（阿奇霉素）。 给药方案的目的：浓度最大化。,抗生素应用-药物动力学,青霉素类作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V）耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林）广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）作用于革兰阴性菌的青霉素（美洛西林，匹美西林,替莫西林）,抗生素应用- -内酰胺类,头孢菌素类 是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂。 抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素少。,抗生素应用- -内酰胺类,头孢一代,头孢二代,头孢三代,对酶的稳定性增强，肾毒性很弱或无,对酶高度稳定，无肾毒性,头孢四代,抗G+菌 + + + +抗G菌 + + + +,对酶稳定对细菌细胞壁的穿透性强大杀菌更迅速。,对酶的稳定性差，有肾毒性,头孢氨苄头孢唑啉头孢拉啶,头孢呋肟头孢替安头孢氯氨卡,头孢噻肟头孢哌酮头孢唑肟头孢曲松,头孢吡肟,代表药物,头霉素类 抗菌谱广：G+,G-菌,厌氧菌,需氧菌 对质粒或染色体介导的-内酰胺酶高度稳定 头孢美唑 （先锋美他醇） 头孢西丁,抗生素应用- 其他-内酰胺类,碳青霉烯类： 是一种新型内酰胺类抗生素 抗菌谱广 对内酰胺酶稳定 针对ESBLs， AmpC酶产生菌有良好的抗菌作用,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南,抗生素应用- 其他-内酰胺类,碳青霉烯类比较,单环-内酰胺类 对G-菌作用强，对-内酰酶稳定 氨曲南 卡芦莫南,抗生素应用- 其他-内酰胺类,氧头孢烯类,拉氧头孢：抗菌谱广，对G-菌活性强氟氧头孢：对需氧菌，厌氧菌均有作用,抗生素应用- 其他-内酰胺类,抗菌谱窄，属杀菌剂。抗菌作用强，疗效确切， 但毒性突出，尤肾毒性。 万古霉素 去甲万古霉素 多粘菌素 杆菌肽,抗生素应用-多肽类,主要针对G杆菌，有肾毒性、耳毒性，儿童慎用。链霉素 庆大霉素卡那霉素 妥布霉素 丁胺卡那索替米星,抗生素应用-氨基糖甙类,主要用于需氧G+菌，支原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡他莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药）。14元环 红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红霉素15元环 阿奇霉素16元环 麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素， 柱晶白霉素，米欧卡霉素,抗生素应用-大环内酯类,抗菌谱广 ，半衰期较长；体内分布广，组织体液内药物浓度高，且易透过血脑屏障。 幼年动物实验中可引起软骨、关节损害，但近来，国内外越来越多的资料证实，很多小儿接受喹诺酮类药物治疗后，并未出现软骨、关节损害。三代 环丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 司帕沙星四代 莫西沙星（拜复乐） 加替沙星：人工合成，可用于万古无效的MRSA。,抗生素应用-喹诺酮类,头孢菌素在CSF中占同期血浓度的 头孢呋辛1788 头孢他啶2040 头孢曲松1.59 所有的内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准,抗生素应用注意,氨曲南对G菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与抗G菌药联合应用庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为莫西沙星全球已出现耐万古霉素的金葡菌（VRSA)和肠球菌(VSE)。(20042005年在法国已发现313例）,抗生素应用注意,常见厌氧菌感染的治疗,深部真菌感染的病原学治疗,近年来出现多重耐药球菌 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林肠球菌（MRSE） 耐万古肠球菌（VRE） 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）,细菌耐药及对策,细菌对抗生素耐药的类别,1.固有耐药 （intrinsic resistance） 由染色体基因决定，代代相传的天然耐药 如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药 链球菌属对庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药 2.获得耐药（acquired resistance） 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药。,细菌耐药及对策,A组-内酰胺酶（青霉素、超广谱酶） ESBLs,D组-内酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶,C组-内酰胺酶（头孢菌素酶）AmpC,获得性耐药机理中“水解酶”是重要的选药依据 细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达300余种,丝氨酸-内酰胺酶,金属-内酰胺酶,B组-内酰胺酶 碳青霉烯酶,细菌耐药及对策,联合用药可避免出现耐药菌株 病因不明的严重感染 单一抗生素不能控制的混合感染 针对耐药菌株或为避免产生耐药菌株者 联合用药使毒性较大的药物得以减量者 单一抗生素自然耐药变异率为10-8，联用时的细菌耐药变异率为 10-810-810-16，在10-16 的情况下细菌几乎不出现耐药,细菌耐药及对策,门诊抗生素的选择,发达国家病毒感染多见，发展中国家细菌感染多见。 年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染以G菌多见。 新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染以G菌多见。,门诊抗生素的选择,了解感染部位，局限细菌范围,了解社区感染的常见细菌,社区感染也会有耐药菌株,社区感染也会有混合感染,社区感染也会有新细菌感染的可能性,记住CAP呼吸道感染病原中的主要细菌,门诊抗生素的选择,门诊抗生素的选择,不同部位的感染情况,咽,扁桃体,中耳,住院病人抗生素的选择,尽一切可能作病原学检查 医院不同，条件各异，要尽其可能 三甲医院全自动培养仪细菌阳性报警时间在48h内，G+杆菌需90.72h，葡萄球菌需50.6h，其它细菌均在48h内。 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗 血培养，如果6072h未出现阳性报警，应排除败血症， 但阳性培养结果不足40%，培养阴性者需要医生用心去选择抗生素,曲霉菌,念珠菌,大肠杆菌ESBLs,大肠杆菌,肺炎链球菌,注意感染的多米诺骨牌现象 肺炎链球菌常是感染“多米诺骨牌”中的第一块“骨牌”。,住院病人抗生素的选择,院内感染的常见病原体,常见细菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌占40.8%大肠埃希菌 耐甲氧西林肺炎链球菌 阴沟肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌肺炎克雷伯菌 溶血性链球菌 其它克雷白菌 白念珠菌 铜绿假单胞菌 曲菌鲍氏不动杆菌 毛霉菌混合感染（平均26.6）：病毒细菌； 细菌真菌； 细菌非典型微生物,住院病人抗生素的选择,PICU常见细菌,应该多次做培养以明确细菌PICU多见的细菌是 耐甲氧西林金葡菌 耐甲氧西肺炎链球菌 肺炎克雷白杆菌耐药株 铜绿假单胞菌耐药株 嗜麦芽假单胞菌全面耐药株 白念珠菌 曲菌,按照可能产生的酶选择抗生素,产青霉素酶新青霉素II、邻氯青霉素类、头孢菌素产ESBLs碳青霉烯类 、酶抑制剂抗生素或头霉素类素产AmpC型酶四代头孢菌素、特智欣产碳青霉烯酶不用内酰胺抗生素，改用其他抗生素产甲氧西林酶万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）耐万古霉素磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳产乙酰转移酶换用-内酰胺抗生素嗜麦芽窄食单胞菌-天然和获得性耐药菌：首选复方新诺明， 早期、足量用药,住院病人抗生素的选择,合并真菌感染的治疗,找到病原真菌即可确诊根据感染部位、病原菌种类选择经验治疗预防治疗，35天，真菌病治疗，612周严重感染，联合用药积极治疗基础疾病支持治疗，增强机体免疫功能,住院病人抗生素的选择,耐药菌株是治疗不成功