肺炎患儿的护理

肺 炎患儿的护理,前言,呼吸系统疾病占儿科疾病的首位，约占儿科门诊病人的 60以上，其中以呼吸道急性感染最为常见，全球每年约有350万5岁以下儿童死于肺炎。我国卫生部统计5岁以下儿童每年死于肺炎的约有35万人，占全世界肺炎死亡儿童的10。,概述,肺炎是由感染或其他因素（吸入或过敏）所致的肺部炎症，临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿性啰音为主要表现。卫生部重点防治四病之一以冬、春季多见,发病率,肺炎是儿科的一种常见疾病 世界卫生组织（WHO）的统计数据 表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数 的1/3-1/4（400-500万） 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数 的24.5%-56.2%,是小儿死亡的第一 位原因,分类,目前常用的有六种分类方法 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现分类 感染地点分类,1、病理分类：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎2、病因分类：病毒性肺炎：常见的有呼吸道合胞病毒、 腺病毒、流感病毒等细菌性肺炎：常见的有肺炎链球菌，金葡菌等支原体肺炎：肺炎支原体引起，约占20 衣原体肺炎：沙眼衣原体，约占婴幼儿肺炎20真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等原虫性肺炎：非感染病因引起的肺炎: 吸入、坠积、过敏。,3、病程分类： 急性肺炎：病程在1个月以内， 迁延性肺炎：病程13个月者 慢性肺炎：病程超过3个月者4、病情分类： 按病情分为轻症和重症。 轻症：以呼吸道症状为主，无全身中毒症状。 重症：除呼吸系统症状较重外，还累及其他 系统并且全身中毒症状重。,5、临床表现典型与否分类： a、典型性肺炎： 包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 、肺炎杆菌等细菌性肺炎 b、非典型肺炎： 包括支原体、衣原体、军团菌、病毒性等（新型冠状病毒属于特殊类型）禽流感肺炎、甲H1N1肺炎。如SARS-由新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率高。,“非典元凶”- - -冠状病毒,6、发生肺炎的地区性分类： a、社区获得性肺炎（CAP） b、院内获得性肺炎（ HAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎,健康史,发达国家小儿肺炎病原体以病毒为主发展中国家小儿肺炎病原体以细菌为主常见病毒为呼吸道合胞病毒，细菌感染以肺炎链球菌多见。,支气管肺炎,概述： 是小儿时期最常见的肺炎。 多见于3岁以下。 一年四季均可发生。 主要累及支气管和肺泡 低出生体重、营养不良、VD缺乏、先心病易发。,1.内在因素: 呼吸中枢发育不完善、免疫功能不健全、呼吸系统解剖特点。2.环境因素: 居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调。,病因,病因(病原体),1、病毒：呼吸道合胞病毒(RSV) ,腺病毒(ADV)、 流感病毒,副流感病毒, CMV、EBV等。2、细菌：肺炎链球菌(SP) ,流感嗜血杆菌(Hi) , 卡他莫拉菌，葡萄球菌等。 3、其他：支原体、衣原体、军团菌，卡氏肺囊 虫、真菌等。注意:年龄越小，病毒感染的越大；住院越长，细菌感染越高。,病理,肺组织 充血 水肿 炎症浸润病变部位 病毒-间质 细菌-肺泡,病原体 支气管炎症 肺组织炎症(充血/水肿) (充血/水肿/渗出) 下气道阻塞 呼吸膜增厚 入血 通气障碍 换气障碍 毒素作用 CO2潴留 低氧血症 毒血症 呼吸系统 循环系统 神经系统 消化系统 代谢紊乱 呼吸困难 中毒性心肌炎 中毒性脑病 中毒性肠麻痹 酸碱失衡 呼吸衰竭 心力衰竭 DIC 脑水肿 消化道出血 电解质紊乱 支气管肺炎的病理生理,毒素,临床表现,(一)轻症肺炎： -主要累及呼吸，不累及其它系统 (二)重症肺炎： -轻症累及其它中毒症状,轻症肺炎,1、症状(炎症气道) 发热：热型不定,新生儿可体温不升。 咳嗽：较频，干咳痰咳。 气促：呼吸增快(40-80次/分钟)，为主要表现。 全身：可伴精神不振/烦躁不安、纳差/吐泻等症状。2、体征(缺氧肺泡) 呼吸困难(鼻扇，三凹征)。 紫绀：口周、鼻旁指趾端、甲床。 罗音：固定的、密集的、中细的湿罗音，以细湿罗音 为主,肺底及脊柱旁较多。可有肺实变体征。,重症肺炎,呼吸系统,循环系统,消化系统,神经系统,重症肺炎,1.呼吸系统：症状加重，甚至出现呼吸衰竭2.循环 中毒性心肌炎 心力衰竭 微循环障碍/休克/DIC3.神经 脑水肿-中毒性脑病4.消化 消化道出血 中毒性肠麻痹,循环系统,中毒性心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心率不齐,心音低钝;心电图改变（ST段压低，T波低平，倒置）,心力衰竭,突然青紫加重、面色苍灰(不能用原发疾病解释)。突然极度烦躁(不能用原发疾病解释)。突然呼吸困难：安静时RR60次/min。突然心率增快：安静时婴儿180bpm，幼儿160bpm，(不能用发热/缺氧解释)；出现心音低钝/奔马律。肝短期内迅速增大/肋下3cm(不能用横膈下移解释)。浮肿、尿少(除外肾炎、VitB1缺乏等原因)。,神经系统,轻者脑缺氧(烦躁与嗜睡交替)重者脑水肿(中毒性脑病)神志：烦躁、尖叫、惊厥/嗜睡、凝视、昏迷。前囟：隆起眼部：球结膜水肿，瞳孔改变，对光反射/消失。呼吸：节律不齐神经：脑膜刺激征可() ，但无定位体征。,消化,轻者：纳差、吐泻、腹胀。重者：胃肠功能障碍 (1)中毒性肠麻痹： 腹胀呼吸困难 肠鸣音消失 (2)消化道出血： 上：呕血/黑便 下：鲜血便,并发症,1.肺气肿或肺不张，最常见。2.脓胸，脓气胸，肺大泡：多见于金葡菌和某些G-杆菌感染。当肺炎治疗中“高热不退突然气促加重”时要注意并发症。关键是要想到，然后拍片证实。,1.呼吸道合胞病毒性肺炎,机制：RSV对肺的直接侵害间质性肺炎。(1)多见于婴幼儿，尤2岁内。(2)发热可为低、中度热或高热，中毒症状较重。(3)呼气性呼吸困难,喘憋/紫绀,肺部有喘鸣音。(4)可听到细湿啰音。(5)胸片示两肺小点片状/斑片状阴影，部分有不同程度的肺气肿。(6)毛细支气管炎症状同上，但全身中毒症状不严重。,非典型性肺炎,2.腺病毒性肺炎,(1)多见于6M-2Y，6M少见，冬春多发。(2)起病急，中毒重，高热(稽留热/驰张热)时间长。(3)咳嗽频繁，可有喘憋/呼吸困难/紫绀，罗音出现晚，易肺实变；(4)易并发心肌炎、心衰、呼衰、胃肠衰竭、脑水肿、DIC, 甚至MODS。 (5)胸片示大小不等片状阴影或融合成大病灶；胸片改变较罗音出现早(强调早期摄片)，吸收慢。,非典型性肺炎,3.金黄色葡菌肺炎,多见于新生儿及婴幼儿。(1)起病急、进展快、中毒重、弛张热。(2)肺部体征出现早，可在数小时或数天出现肺脓肿、脓 胸、脓气胸、肺大泡、皮下/纵隔气肿，并可引起败血症及迁徙性化脓病灶。(3)易合并休克、心肌炎、心衰、呼衰、胃肠衰竭、脑水肿、DIC等，甚至MODS。(4)可有猩红热样或荨麻疹样皮疹。(5)胸片：可有小片状影、小脓肿或脓胸、脓气胸、肺大泡等；易变性，吸收慢。 (6)血象：多数WBC ，N伴核左移和中毒性颗粒。,非典型性肺炎,4.肺炎支原体肺炎,(1)年长儿起病缓慢，刺激性干咳突出且持久(1-4w)，肺部体征轻微或无。症状与体征不一致。(2)婴幼儿起病急.长.重，以喘憋及呼吸困难为主，有哮 鸣音/湿罗音。(3)多数发热，热型不定，热程1-3w。(6)胸部线改变明显。,非典型性肺炎,实验室检查,1.外周血检查： 细菌：WBC、分类N、核左移 病毒：WBC正常/、分类正常/L 2.病原学检查3.X线检查： 早期：肺纹理增粗 典型：两肺下野中内带点片状阴影。,正常胸片,支气管肺炎,X线检查,常见护理诊断,1 气体交换受损：与肺部感染有关2 清理呼吸道无效：与呼吸道狭窄、分泌物多、咳嗽反射功能不良有关3 体温不升或体温过高：与肺部感染有关4 潜在并发症：心力衰竭,护理措施,保持呼吸道通畅 1.保持室内的空气新鲜。室温18-22，湿度55%-60%为宜。2.体位：可取半卧位或高枕卧位；3.摄入足够水分，有效的咳嗽和体位引流，翻身拍背4.遵医嘱用祛痰剂5.雾化吸入，必要时可用吸痰器吸出痰液。密切监测生命体征和呼吸窘迫程度。,护理措施,改善呼吸功能1.根据缺氧程度进度给氧方式，主张低浓度、低流量、温湿化给氧，纯氧吸入不超过6小时2.一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min，氧浓度不超过40%；缺氧明显者用面罩给氧，氧流量2L-4L/min，氧浓度不超过50%-60%；出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器；吸氧过程中经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理。,抗生素治疗,控制感染，改善通气，对症治疗，防止并发症。1.抗生素应用原则：抗菌前先做气道分泌物细菌培养药敏： 病原未明，根据经验选择敏感的抗菌药物； 病原已明，根据病原选择敏感的抗菌药物；选择在肺组织浓度较高的药物；重者宜静脉联合用药，要早期/足量/足疗程。,抗生素停药,体温正常后5-7d，症状/体征消失后3d金葡菌：体温正常后继用2-3W，总疗程6w支原体：疗程至少2-3w,每4小时测量体温一次，超高热或有高热惊厥史者须l-2小时测量一次。体温超过38.5时给予物理降温或药物降温。加强口腔护理。多饮水。,发热的护理,观察病情,控制输液总量和速度，3-5ml/（kg.h）有心衰表现时，联系医师，准备强心剂、利尿剂；有肺水肿的表现时，吸入经20%-30%乙醇湿化的氧气，每次吸入不宜超过20分钟；有颅内高压表现时：