从指南更新看临床抗菌药物选择GQ

从CAP指南更新看临床抗菌药物选择,L.CN.MKT.GM.04.2016.5368,*医院 *,主要内容,不同场所CAP经验性抗感染治疗喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位,CAP经验性抗感染治疗原则,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,抗菌药物,充分评估患者病理生理状态年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、肝肾功能等,充分评估可能病原体及耐药风险结合患者所在地区病原体流行病学和抗菌药物耐药率情况进行抗菌药物选择依据疾病严重程度进行治疗,参考药物PK/PD特点，指导临床优化抗菌治疗选择能够覆盖病原体的抗感染药物,不同年龄CAP病原体构成特点,*非典型病原体主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌等,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8,病原体检出率(%),肺炎支原体和肺炎链球菌在不同年龄CAP中均为主要病原体其中，肺炎支原体在青壮年CAP患者中检出率更高,纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测；其中610 例同时进行了细菌与非典型病原体检测,初始经验性抗感染药物选择-1,门诊治疗（推荐口服给药）,初始经验性抗感染药物选择-2,需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）,抗菌药物生物利用度比较,汪复主编.实用抗感染治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社,2012.,对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗,我国肺炎链球菌对二代头孢耐药严重,2012年CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌: 对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过90%对二代头孢菌素类耐药率较高对莫西沙星的耐药率0.05，无统计学意义；若95%CI不包含1，等价于pMPC时间24小时,左氧氟沙星：血药浓度MPC时间约3-4小时,MSW越窄可减少耐药突变株生成，与左氧氟沙星比较，莫西沙星MSW更窄,Blondeau JM et al. January of Chemothrapy.2004;16(3):1-19,MSW窄，可有效延缓耐药,耐药,呼吸喹诺酮类药物治疗呼吸道感染细菌清除率,黄玉斌.中国现代应用药学.2010 ;1 (1):74-80,细菌清除率(%),P50%) 这些结核患者表现为CAP的为老年人 (65 years) ，合并多种合并症。,亚洲首诊为CAP的患者中肺结核的比例,Shen G-H, et al. Int J Antimicrob Agents 2012; 39:201-5,% TB,WHO: 13.7 x 106 individuals were living with active TB in 2007 (206/100,000 population) and 9.27 x 106 people (139/100,000) developed TB2种诊断延误患者延误：从出现临床症状到第一次就诊的时间医疗延误：从第一次就诊到确诊结核诊断的时间延误和临床表现无关,延误诊断,Lange C, Mori T. Respirology 2010; 15:220240,CAP达到临床稳定的时间,Days,Halm EA, et al JAMA 1998; 279:1452-7,对668名患者进行前瞻性观察性研究达到临床稳定的平均时间为2-3 天达到临床稳定后，仅有 1 天,抗结核治疗的退热时间,75名患者接受恰当的抗结核治疗退热时间平均16天 (1 109 天)对于可能合并存在细菌的抗感染治疗不影响发热的病程,Kiblawi SSO, et al. ARRD 1981; 123:20-4,Weeks,Cumulative % of Afebrile Patients,细菌性肺炎的缓解情况,50.6% 2周后完全吸收,周,异常CXR的比例,66.7%随访4周完全吸收,Mittl Jr, RL, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630-5,抗结核治疗的影像学吸收过程,“CXR在1月时可能可以出现一些好转的迹象，90%的患者在治疗6个月影像学吸收或稳定”1一小部分病人尽管临床情况有好转但还出现影像学恶化23种类型:对侧进展同侧进展原发区域周围进展,1.Barlow PB. In: Louden RG, ed. Basics of TB. Vol 5:1, ATS, 1976:1-62.Bobrowitz ID. ARRD 1980; 121:735-42,CAP,马来西亚进行的一项前瞻性研究346名住院患者诊断“CAP”4.9%最终为结核临床特征对于预测结核有很大帮助,Liam C-K, et al. Respirology 2006; 11:786-92,CAP最终为TB的临床危险因素,6976名CAP患者60名为TB特征Features盗汗咯血伴发体重下降 10% 理想体重病史有TB/ 近期暴露TB/ +ve PPD上叶病变曲线下面积: 0.89阴性预测值高,Cavalazzi R, et al. Eur Respir J June 2013,结核对任何治疗都不会出现快速的治疗反应如果患者对抗菌药物治疗快速有效，是由于合并细菌感染所致临床和影像学特征有助于临床鉴别诊断,应用FQs不会延迟肺结核的诊断1,多次痰检的诊断情况,标本数量,% 阳性率,Finch D, et al. Chest 1997; 111:1174-9,164 名结核患者Seattle, Wash,至少2次痰涂片对于早期诊断很重要,诱导痰的作用,500名涂片阴性（5%）或无痰（95%）的患者,% 阳性率,诱导痰次数,Al Zahrani K, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:855-60,前瞻性研究: 87名患者 (57名细菌性CAP 和30名TB)CRP = 14.58 mg/dL in CAP 5.27 mg/dL in TB (p0.001)PCT = 0.514 ng/mL in CAP 0.029 ng/mL in TB (p 10天的FQ暴露与FQ耐药的结核相关与年龄、性别、种族、HIV感染和感染部位不相关FQ耐药没有随时间变化的趋势 接收 1 个疗程FQ治疗的患者比仅接收1个疗程的FQ治疗的患者发生FQ耐药的结核的机会增加,Devasia RA, et al. Am J Resp Crit Care Med 2009; 180:365-70,结核和既往氟喹诺酮暴露,428 名肺结核患者74 (17.3%)名接受 1 FQ 处方接受多个疗程的FQs 治疗更容易出现对一线药物耐药的感染多次，但不是一个疗程FQ 治疗可能和FQ耐药有关,Long R, et al. Clin Infect Dis 2009; 48:1354-60,Shen G-H, et al. Int J Antimicrob Agents 2012; 39:201-5,FQ 耐药TB 可能会出现出现需要反复或长疗程的FQs应用才会出现FQ 耐药主要和MDR相关而不是既往的FQ暴露,应用FQs是否导致FQ耐药的结核分支杆菌的产生,Editorial Opinion,“Although most of the information regarding the time to emergence of resistance to therapy has been for older, less-active agents, the information available suggests that resistance is unlikely to emerge with a short duration of therapy with an active agent.”“At the end of the day, the most important strategy to reduce the risk of a mistaken diagnosis of CAP in a patient with pulmonary TB is to always consider the “great mimicker” as a possible cause and, when suspected, to perform the relevant diagnostic tests before prescribing fluoroquinolones.”,Don Low. Clin Infect Dis 2009; 48:1361-3,Respirology (201