第四节肺脓肿

第四节 肺脓肿 Lung Abscess,概 述,肺脓肿是多种病原菌引起的肺组织化脓性坏死性炎症，早期为肺组织化脓性感染，继而坏死、液化、脓肿形成。临床主要特点为寒战、高热，胸痛、咳嗽、咳大量脓臭痰，X线显示肺部含气液平面的空洞。,病因及发病机制,机体防御功能减退和病原菌侵入基本因素。根据感染途径可分为：吸入性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿,吸入性肺脓肿又称原发性或支气管源性肺脓肿。病原体多为厌氧菌(80%以上）。吸入物在正常情况下被气道清除，当机体免疫力下降致病发病部位与支气管解剖和体位有关（多见于右肺等）,发病机制,继发性肺脓肿某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管肺癌、肺结核空洞等继发化脓性感染；气道异物阻塞导致肺脓肿：多见于小儿肺部临近器官的化脓性病变（膈下脓肿、肾周脓肿）；阿米巴肝脓肿突破膈肌阿米巴肺脓肿。,发病机制,血源性肺脓肿原发灶常为皮肤或组织器官的化脓性感染脓血症、败血症肺循环脓肿。特点为两肺多发性病变，常发生于肺的边缘。致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌,发病机制,吸入性：在感染物质吸入后1周左右，坏死物质开始液化，形成脓肿，若脓腔与支气管相通，脓液排出，形成空洞。慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅（3个月以上）。脓腔内大量坏死组织残留，腔壁增厚，细支气管变形或扩张，血管瘤。,病理,临床表现,病史：齿、口、咽部感染灶+手术、醉酒、疲劳、受凉脑血管病史症状：畏寒、高热咳嗽、咳痰：发病12周后，脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰，静置分层胸痛呼吸困难咯血,体征：病变初期无阳性体征或局部湿啰音病变大而浅表者实变体征肺脓腔增大时，可出现空瓮音胸膜摩擦音或胸腔积液体征杵状指（趾）、贫血和消瘦血源性肺脓肿体征多阴性,临床表现,辅助检查,血常规：白细胞总数可达（2030）109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。细菌学（痰、血、胸水）：培养+药敏。纤维支气管镜检查：通过活检、刷检及细菌学、细胞学检查获取病因学、病原学诊断证据。,X线早期大片浓密模糊片状阴影，边缘不清，或为团片状阴影；脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所绕；消散期脓腔变小，炎症吸收，条索状阴影；慢性：纤维增生厚壁空洞，内壁不规则不同程度的肺叶不张，纵膈向患侧移位，健侧代偿肺气肿；血源性肺脓肿：单侧或双侧肺边缘多发的小片状阴影或球形病灶，常可见到多发性含气液平面的张力性薄壁小空腔，发展迅速。,左肺上叶单发肺脓肿,辅助检查,肺脓肿早期,空洞形成,慢性肺脓肿,辅助检查,辅助检查,血源性肺脓肿,血源性肺脓肿,诊断,1、诱因：吸入性口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入 血源性皮肤创伤感染、疖痈等化脓病灶2、起病急骤，畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓痰；3、WBC、N增高；4、X线见大片浓密模糊片状阴影，可见脓腔及液平面；血源性为多发的小片状、结节状阴影，张力性含气囊肿。5、痰、血、胸腔积液培养+药敏,鉴别诊断,细菌性肺炎：伴口唇疱疹、咳铁锈色痰、X线炎性薄性阴影，无空洞。抗菌药治疗后仍高热不退、咳嗽、咳痰加重并咳出大量脓痰时考虑肺脓肿。空洞性肺结核继发感染：慢性病、病程长，结核中毒症状，X线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性改变的阴影，痰中可查到结核菌。支气管肺癌：肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等，纤支镜下可见支气管腔有改变，空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平，痰中可查到癌细胞。肺囊肿继发感染：无明显的全身中毒症状，呼吸道症状轻，X线见空洞壁薄，当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿壁。,治疗原则,应用有效的抗生素积极抗菌确切的痰液引流手术治疗,治疗抗生素,一般选用青霉素（厌氧菌感染）对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等药物血源性：多为金葡菌或链球菌感染，选用-内酰胺类或头孢菌素类；耐甲氧西林的葡萄球菌，万古霉素、替考拉宁。阿米巴原虫感染：甲硝唑。革兰阴性菌：头孢菌素、喹诺酮类。,抗生素如有效，宜持续812周左右，直至胸片上空洞和炎症完全消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。若疗效不佳，要注意根据细菌培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药物。,治疗痰液引流,身体状况较好者可采取体位引流排痰。祛痰药或雾化吸入。有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。可缩短病程，提高治愈率。,治疗-手术切除,手术适应证：