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,舒普深,我们面对的对象,A B C D,你认识这些细菌吗？,大肠埃希菌,流感嗜血杆菌,VRE,炭疽杆菌,丹毒丝菌,卡他莫拉菌,嗜麦芽窄食单孢菌,志贺氏菌,乳酸杆菌,脑膜炎奈瑟氏菌,铜绿假单孢菌,阴沟肠杆菌,枸橼酸菌,表葡菌,霍乱弧菌,淋病奈瑟氏菌,肺链菌,旺雪菌,洋葱伯克霍尔德菌,MRSA,李斯特菌,鲍曼不动,军团菌,幽门螺杆菌,沙门氏菌,芽孢杆菌,无乳链球菌,耶尔森菌,坚韧肠球菌,丛毛单孢菌,CCBAADCCADCCCBC,DBCCBACCCCABCBC,提 纲,基本概念回顾内酰胺酶的抑制作用舒普深产品知识介绍舒普深市场推广,基本概念回顾,条件致病菌非条件致病菌药敏试验MIC90高度敏感/中度敏感/耐药青霉素结合蛋白,何谓,基本概念,条件致病菌一般情况下为人体正常菌群，当人体异常时可致病非条件致病菌一般情况下人体内不存在，侵入人体后可致病药敏试验测定抗菌药物在体外对病原菌有无抑制作用的方法，称为药物敏感试验MIC90在一批实验中，能抑制90收试菌所需的最低抑菌浓度,基本概念,高度敏感一种细菌引起的感染，用某种药物常用量治疗有效，这种细菌即对该药高度敏感中度敏感当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或细菌处于体内抗菌药物浓缩的部位或体液时才被抑制，细菌即对该药呈中度敏感耐药药物对某一细菌的药敏高于药物在血或体液中可能达到的浓度时，有时细菌能产生灭活抗菌药物的酶，,基本概念,青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白是细菌细胞膜表面上的一些特异性蛋白质，Beta-内酰类抗生素能与其相结合，从而抑制细菌细壁壁的生物合成,细 菌 的 结 构,1.荚膜 3.细胞膜5.核糖体7. 质粒2.细胞壁 4.染色体6.细胞质,1,4,7,2,6,3,5,内酰胺类的作用机理,青霉素结合蛋白,内酰胺类抗生素,主要的青霉素结合蛋白( PBP ),PBP1B* - 催化细菌细胞璧合成的主要酶PBP1A* - 补充PBP1B酶的活性PBP2 - 协助维持细菌形态PBP3* - 参与细菌分裂 舒普深与PBP1B，PBP1A及PBP3结合,细菌耐药的主要机制,抗生素的渗透障碍 12%,抗生素作用靶位的改变 8%,细菌产生-内酰胺酶 80%,-内酰胺酶的定义和分类,定义-内酰胺酶是一类酶的总称，它们能水解称作-内酰胺环化学结构的抗生素。分类青霉素酶类头孢菌素酶类,-内酰胺酶的作用位点,-内酰胺酶的作用位点,内酰胺酶的抑制作用,单酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,细菌耐药性的传递方式,染色体介导的耐药性质粒介导的耐药性,质粒所介导的耐药性,2,2,4,1,1,3,1.染色体DNA 3.性纤毛 2.质粒DNA 4.含有R因子的质粒,0,20,40,60,80,100,不同菌种的-内酰胺酶检出频率,青霉素酶产生率头孢菌素酶产生率青霉素酶/头孢菌素酶产生率,检出频率(%),金黄色葡萄球菌(14941株)大肠杆菌(10671株)枸椽酸杆菌(1758株)肺炎杆菌(5168株)阴沟肠杆菌(3098株)绿脓杆菌(12854株)醋酸钙不动杆菌(2532株)脆弱类杆菌(324株)革兰阳性菌(32045株)革兰阴性菌(57346株)厌氧菌(706株)合计(90097株),48.1,69.4,78.1,30.1,87.9,63.7,68.4,83.6,44.2,54.5,62.9,50.9,对抗 -内酰胺酶的策略,研制对酶稳定的新一代 -内酰胺类药物 -内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂的联合 制剂,-内酰胺酶抑制剂的复方制剂,头孢哌酮 - 舒巴坦 ( 舒普深 )氨苄西林 - 舒巴坦 ( 优立新 ) 阿莫西林 - 克拉维酸替卡西林 - 克拉维酸哌拉西林 - 他唑巴坦,-内酰胺酶抑制剂作用机理,-内酰胺酶抑制剂作用机理,酶抑制剂的酶诱导作用,舒巴坦,三唑巴坦,克拉维酸,3.53.02.52.01.51.00.50,0 50 100,摩 根 摩 根 菌63,-内酰胺酶诱导剂浓度(g/ml)*诱导率: 诱导后酶的活性/未诱导酶的活性,诱导率,小节1,这一部分内容主要介绍了B内酰氨类抗生素的作用机制细菌的主要耐药机制B内酰氨酶的作用位点细菌耐药的传递方式对付细菌产酶的策略B内酰氨酶抑制剂复合制剂的简介,小节1测试题,B内酰氨类抗生素发挥抗菌作用的作用位点是细胞壁请阐述B内酰氨类抗生素的作用机制B内酰氨类抗生素通过细胞外膜的蛋白孔道，进入胞内， 和青霉素结合蛋白结合， 从而破坏了细菌细胞壁的合成， 导致细菌破裂，溶解，起到杀菌作用细菌的三种主要耐药机制细菌产生B内酰氨酶抗生素通透障碍作用靶位的改变B内酰氨类抗生素具有共同的化学结构 B内酰氨环B内酰酶的作用位点是B内酰氨环上的酰氨键细菌的耐药传递方式有哪两种染色体传导质粒传导,小节1测试题,对抗 -内酰胺酶的策略研制对酶稳定的新一代 -内酰胺类药-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂的联合制剂请讲出5中上市的酶抑制剂复合制剂头孢哌酮 - 舒巴坦 ( 舒普深 )氨苄西林 - 舒巴坦 ( 优立新 ) 阿莫西林 - 克拉维 （ 力百汀）替卡西林 - 克拉维酸 （特美汀）哌拉西林 - 他唑巴坦 （特治星）,ESBL,什么是ESBL,超广谱Beta-内酰胺酶 ( ESBL )是能水解头孢噻肟，头孢他啶，头孢三嗪等第三代头孢菌素及氨曲南等单环类抗生素，并介导细菌对这些抗生素耐药的Beta-内酰胺酶,ESBL 基本概念（1）,主要由kleb和E.coli 等肠杆菌科细菌产生对三代头孢如头孢泊肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小（R、I、S）加克拉维酸可使抑菌圈扩大（5mm）由质粒介导，系普通的-内酰胺酶基因（TEM-1， TEM-2和SHV-1等）突变而来,ESBL 基本概念（2）,细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感对酶抑制剂敏感,产ESBL病原菌正在全球蔓延,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最主要的产ESBL（超广谱-内酰胺酶）的G菌 1在全球范围内，这两种病原菌中产ESBL的菌株占有相当的比例。2、3,中国为2000年数据，北美，南美和欧洲为2003年数据括号内为产ESBL菌株/总菌株数目,肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产ESBL的菌株比例,产ESBL病原菌引起的感染显著增加治疗风险,在肺炎克雷伯菌引起的菌血症患者中，产ESBL病原菌组的初始治疗失败率和7天、21天时的死亡率明显上升与非ESBL组相比，差异有显著的统计学意义4,产ESBL对肺炎克雷伯菌引起的血流感染治疗后果的影响,*在治疗后72小时进行评估。ESBL组的初始治疗为氧酰胺头孢菌素（17例），-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂组合（8例），碳青酶烯类（8例），氨基糖甙类（5例），喹诺酮类（8例），其他抗生素（2例）非ESBL组的初始治疗为氧酰胺头孢菌素（33例），-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂组合（20例），碳青酶烯类（10例），氨基糖甙类（14例），喹诺酮类（18例），其他抗生素（4例）,ESBL的特点,当前临床抗感染领域面临的重要课题之一；各国、地区、医院、科室日趋严重。常导致局部地区的暴发和流行1983年德国首次发现耐头孢噻肟克雷白杆菌，并证实该菌产生了一种新型 内酰胺酶， 命名为超广谱内酰胺酶(ESBLs)一旦产生难以消除产超广谱内酰胺酶的致病菌常伴随对其他类抗生素交叉耐药Adapted from J Garau Slides,ESBL的特点,该酶大部分由质粒介导的传统的TEM型和SHV型衍化而来，不仅可水解第一、二代头孢菌素，氨基青霉素及其他新型青霉素，而且还能水解第三代头孢菌素和单环类抗生素 大多数由克雷白杆菌和大肠杆菌产生，一些肠杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌也存在产生主要与广泛使用第三代头孢菌素、单环类抗生素有关Adapted from J Garau Slides,ESBL的 分布特 点,临床主要分布于院内感染占优势的科室，如ICU、CCU、外科、血液科、肿瘤科等临床主要分布于常见大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌等感染的科室泌尿科、烧伤科、呼吸科等,ESBL 治疗原则,碳青酶烯类抗生素（IMP）-内酰胺/酶抑制剂复合制剂（CFS，PTZ）氨基糖苷类抗生素（AMK）头霉素类抗生素（FOX）,-内酰胺 酶的分类及特征,结构分类 功能分类 名称 来源 代表酶 (Ambler) ( Bush)丝氨酸-Lam C 1 头孢菌素酶 染色体 AmpC A 2a 青霉素酶 质粒 PC1 2b 广谱酶 质粒 TEM-1，2 、 SHV-1 2be 超广谱酶（ESBLs） 质粒 TEM-329, SHV-26 2br 耐酶抑制剂广谱酶(IRTs) 质粒 TEM30-41,TRC-1 2c 羧苄酶 质粒 PSE-1、 CARB-3 2e 头孢菌素酶 染色体 Cxase 2f 非金属碳青霉烯酶 染色体 IMI-1,NMC-A、Sme-1 D 2d 氯唑西林酶 质粒 OXA-1,PSE-2 4 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam B 3 金属酶 染色体 L1,不动杆菌,不动杆菌形态,革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、大小在(0610) m(1016) m 的杆状(球杆状)细菌,陈翠珍 琼氏不动杆菌形态型I的主要性状及系统发育分析海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期,不动杆菌在医院内易于传播,适宜生存的温度和pH值范围较广，对营养无特殊要求，在感染或定植患者中传播容易。1可广泛存在于各种物体的表面，如医院内的污水槽、地板、病床上、呼吸装置、医务人员的手等等。 2抵抗力强，在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他革兰阴性杆菌(几小时到3天) 。 3在健康人群中定植率40%，而在住院患者中其定植率为75%。4，5皮肤: 约 1/3(+) 咽喉试子: 7-18%(+)气管造口试子:45%(+)消化道:少见,手机是传染源,以色列：124位医护人员医生71人，护士54人不动杆菌分离率如下：内科22外科44儿科23ICU11手242214%41%手机277.4%7.4%0%,Abroham Borer. Emerging Infectious Disease 2005, 11:1160,手机是传染源,Abroham Borer. Emerging Infectious Disease 2005, 11:1160,1手机；2手；311：病人皮肤定植菌,不动杆菌临床感染的储存库,临床感染,定植污染的环境,住院患者发生不动杆菌感染主要源自于交叉感染或被污染的环境，而很少是内源性感染。,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, 1996, 9:148-165,不动杆菌可引起全身各部位感染,Rungruanghiranya S. Acinetobacter Infection in the Intensive Care Unit . J Infect Dis Antimicrob Agents 2005;22:77-92,不动杆菌正成为临床的巨大挑战,Rello J. Chest. 1999 May;115(5):1226-9.Richet, H. M, et al. Emerging Infectious Diseases ,2001,7(2): 31922,不动杆菌是“革兰氏阴性MRSA”。,INSPEAR*将碳青霉烯类耐药不动杆菌的出现称为全球性标志性事件，呼吁正确的干预。,*International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance）,不动杆菌感染呈明显上升趋势,1996-2001年中国医院ICU分离的革兰氏阴性菌中不动杆菌的比例,陈民钧 .中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7 年监测研究 中华医学杂志2003；83 (5) 375-381,1996 1998 1999 2001,不动杆菌所占比例（%）,不动杆菌感染在G菌引起的医院内感染中排名第三,No.3,协和12年鲍曼不动杆菌耐药性变迁。 北京协和医院 徐英春 2006,不动杆菌感染可引起严重后果,Weingarten CM, Pharmacotherapy .1999; 19:1080-1085,.,不动杆菌感染的患者病情更严重，住院时间更长,产生各种水解酶是主要机制 AmpC酶 ESBLs (TEM样酶、SHV型酶、PER-1、VEB-1、 CTX-M) 碳青霉烯酶(B、D类酶)PBPs亲和力的改变外膜通透性下降或外膜蛋白表达缺失外排泵机制,不动杆菌的耐药机制非常复杂,Livermore DM. Journal of antimicrobial chemotherapy,1998;41(Suppl D):25-41,舒普深产品知识介绍,C2H5-N,N-CONHCHCONH,S,N,N,N,N,N,O,O,O,OH,COONa,CH3,CH2S,先锋必(头孢哌酮钠)的化学结构,80%经胆汁排泄，20%经尿排泄,先锋必在体内不代谢，经胆汁和尿的双重途径排泄。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,50020010050201051,正常者肾脏疾病,时间（小时 ）,先锋必的血清浓度（微克/毫升）,先锋必对正常人和肾功能不全患者的药物动力学参数（3克，静脉点湍15分钟后）,先锋必的组织浓度,组织剂量（克）浓度（微克/ 毫 升）骨240.0子宫内膜288.5子宫肌层273.0肺128.0腭扁桃体1 8.4窦粘膜1 8.0,先锋必的体液浓度,体液剂量浓度（微克/亳升）羊膜液1克6.40腹膜液2克64.00正常脑脊液50毫克/公斤0.44炎症脑脊液50毫克/公斤7.00痰3克6.00脐带血1克18.00尿2克3,286.00胆汁2克66-6,000.00(0.5-3小时）,舒普深的化学结构,头孢哌酮,舒巴坦,先锋必的抗菌谱,革兰阳性菌（主要抗菌谱） 金黄色葡萄球菌, 包括产生和不产生青霉素酶的菌株 表皮葡萄球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 粪链球菌的各种菌株,详见处方资料,革兰阴性菌（主要抗菌谱） 大肠杆菌 铜绿假单孢菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 奇异变形杆菌 普通变形杆菌 流感嗜血杆菌 脑膜炎奈瑟球菌,舒普深的抗菌谱,舒普深的作用机理,舒普深与头孢哌酮的MIC90值比较,8,2,1,0.5,8,16,2,56,56,16,16,8,16,64,4,0.12,舒普深,金黄色葡萄球菌凝性酶阴性葡萄球菌(产内酰胺酶)绿脓杆菌大肠杆菌阴沟肠杆菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌脆弱拟杆菌,MIC 90(g/ml),头孢哌酮,舒普深静注后血清浓度(n=9)31,给药后时间(小时) (meanSE),头孢哌酮舒巴坦舒普深4克(n=4)舒普深2克(n=5),血清浓度 (mg/ml),组 织 剂量(IV) 浓度(g/g or mg/g)或体液 (舒巴坦/头孢哌酮) 舒巴坦 头孢哌酮胆囊壁310.5g/0.5g10.4 26.8阑尾壁32 0.5g/0.5g20.0 20.4肌肉320.5g/0.5g 5.7 9.8子宫内膜331.0g/1.0g 19.1 39.0痰34 1.0g/1.0g 5.9 5.6前列腺组织351.0g/1.0g 27.0 36.7 在给药后不同时间测定,舒普深在组织和体液中的浓度,舒普深的适应症,舒普深适用于治疗敏感菌引起的以下感染: 腹腔内感染 脑膜炎 败血症 皮肤和软组织感染 上呼吸道和下呼吸道感染 骨和关节感染 泌尿生殖道感染,舒普深的产品资料,禁忌症对头孢哌酮或其他-内酰胺类抗菌素有过敏性病 史的人禁止使用舒普深。注意事项怀孕和浦乳期妇女肝功能障碍/胆道阻塞出血性疾病双硫仑反应假膜性结肠炎,舒普深的产品资料,最常见的付作用腹泻皮疹发热可能发生的其他副作用静脉炎/静脉注射时疼痛短暂的嗜伊红细胞增多，血小板减少，中性 白细胞减少肝酶短暂改变,舒普深的剂量与用法,成人剂量, 每日常用量为2-4克, 分等量每12小时静脉或肌肉注射一次 严重或难治性感染, 剂量可增至8.0克/日 舒巴坦最大推荐剂量为4.0克/日,儿科剂量, 常用量为每日40-80毫克/公斤, 2-4次给药 遇严重或难治性感染, 剂量可增至每日160毫克/公斤 舒巴坦最大推荐剂量不得超过80毫克/公斤/日,用于肾功能不全病人的剂量,由于舒巴坦主要经肾脏排泄, 因此舒普深用于肾功能损害病人时需调节剂量,肌酐清除率,15-30毫升/分钟 14 毫升/分钟,舒巴坦的最大推荐剂量,每次1克, 每日两次每次500毫克,每日两次,舒普深对各种感染的有效率,腹腔(36例)肝胆道(36例) 泌尿道(560例)妇产科(221例) 呼吸道(263例) 皮肤及软组织(21例),(为烧伤或创伤后继发感染),89%,92%,71%,91%,76%,71%,感染部位(病例数) 有效率%,舒普深治疗各种感染的细菌清除率,腹腔(70)胃肠道/胆道(24)泌尿道(609)妇科(247)呼吸道(313)皮肤及软组织(61),87%,92%,69%,94%,81%,80%,感染部位(分离菌株数)清除率,舒普深的临床有效性,76%,73%,60%,72%,82%,70%,0%,50%,100%,青霉素类,氨基糖甙类,临床有效率,细菌清除率,头孢菌素类,55 47 45 39 15 20,舒普深对于用其它抗生素治疗无效的病人仍具有良好的疗效,安全性和耐受性,百分比 (病例数)副作用 副作用发生 中途停药腹泻 2.9 (36) 1.4 (17)皮疹/瘙痒 0.6 (7) 0.2 (3) 发热 0.2 (3) 0.2 (3) 戒酒硫样反应 0.2 (2) 0.1 (1) 心悸/胸部不适 0.2 (2) -恶心/呕吐 0.2 (2) 0.1 (1) 口腔炎/口腔念珠菌病 0.1 (1) -合计 4.3 (53) 2.0 (25),舒普深治疗1233例病人的副作用和中途停药情况,舒普深的特性, “加深了抗菌谱, 包括那些通常对传统的头孢菌素 耐药的产-内酰胺酶的细菌 - 不可逆地灭活绝大部分-内酰胺酶 增加了第三代头孢菌素的广谱抗菌活性 -不动杆菌、厌氧菌 对各种院内感染均达到很高的临床有效率 与现有的头孢菌素相比, 具有良好的安全性,小节2,这部分介绍了舒普深的基础产品知识，包括化学结构主要的抗菌谱药代动力学剂量适应症注意事项及副作用,小节2测试题,写出舒普深的化学组成 500mg头孢哌酮/500mg舒巴舒巴坦的酶抑制作用是与 -内酰胺酶 发生不可逆性的结合头孢哌酮在 胆汁 及 骨组织 中具有很高的组织浓度,所以是治疗肝胆感染感染和 骨关节感染 的良好选择舒普深临床应用中最常见的三种付作用：腹泻发热皮疹,常见感染疾病,急性与慢性呼吸道感染的病原体特点急性呼吸道感染病毒，支原体，革兰氏阳性球菌( 链球菌， 肺炎双球菌，葡萄球菌)慢性呼吸道感染支原体，难治性细菌病原体( 绿脓杆菌 )感染加重，常由流感嗜血杆菌或肺炎双球菌引起有合并症与无合并症的呼吸道感染病原体特点无合并症的呼吸道感染最常见是革兰氏阳性菌有合并症的呼吸道感染最常见是革兰氏阴性杆菌 ( 大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，绿脓杆菌，不动杆菌属 ) 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的病原体特点社区获得性肺炎多为敏感菌，最常见的是肺炎双球菌医院获得性肺炎多为耐药菌，可有大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，绿脓杆菌或肠杆菌属,呼吸道感染,美国胸科学会文件成人院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗相关性肺炎诊疗指南,关于新指南,美国胸科学会 (ATS),美国感染性疾病学会 (IDSA),成人院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗相关性肺炎诊疗指南,流行病学,高危因素,发病机理,治疗,诊断,HAP和VAP的定义,HAP (院内获得性肺炎) “入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时并不处于感染潜伏期。”VAP (呼吸机相关性肺炎) “气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎。”,早发性HAP和VAP 入院最初4天内发生的HAP 或VAP。早发性HAP和早发性VAP的预后一般较好，病原体一般对抗生素治疗更为敏感。迟发性HAP和VAP 入院至少5天后发生的HAP或VAP。迟发性HAP和VAP由多重耐药菌（MDR）引发的可能性更大，其死亡率及发病率往往更高。,HCAP的定义,HCAP (医疗相关性肺炎) HCAP受累人群包括：“本次感染之前90天内曾急诊入院治疗至少达2天的患者；居住于护理医院的患者；本次感染之前30天内曾接受静脉抗感染治疗、化疗或伤口处理的患者；门诊就医或接受血透治疗的患者。”,根据诊断标准及研究人群的不同，每1000例住院患者中发生HAP的例数介于5至10例。机械通气患者的HAP发病率较未行机械通气者增加6至20倍。 HAP和VAP是常见的院内感染性疾病，其粗死亡率高于其他院内获得性感染性疾病。 迟发性HAP和VAP患者更有可能由MDR病原体感染所致，其粗死亡率高于早发性HAP和VAP患者。,第一部分：流行病学,HAP和VAP粗死亡率及归因死亡率的增高与MDR病原体感染有关。最近接受抗生素治疗或住院治疗的早发性HAP患者也存在MDR病原体定植及感染的风险。常见的致病菌包括需氧革兰氏阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属等；革兰氏阳性球菌，如金黄色葡萄球菌（尤其是MRSA）等；厌氧菌并不是VAP的常见病原体。 MDR病原体谱在不同患者人群、不同医院及不同类型的ICU中存在差异，因此关注当地致病菌流行病学值得重视。,第2部分: 发病机理,医护人员,患者,患者,病原体（媒介包括：医疗器材及设施、空气、水、污染物等）,第3部分: 可干预性高危因素,高危因素,与患者相关的高危因素,与治疗相关的高危因素,男性基础肺脏疾病 多系统脏器功能衰竭,插管和机械通气 误吸、体位 肠道营养 抗感染治疗 H2受体拮抗剂和制酸剂,与引发HAP、VAP和HCAP有关的MDR病原体有关的高危因素,最近90天内曾经接受抗感染治疗。此次住院时间至少达到5天。所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高。与HCAP相关的高危因素： 最近90天内曾经住院，时间至少达到2天； 居住在护理医院中； 在家中接受输液治疗（包括抗生素）； 最近30天内接受长期透析治疗； 在家中接受伤口护理； 家属伴有多重耐药菌感染。患有免疫抑制性疾病和/或接受免疫抑制性治疗。,一般性预防措施,培训医护人员,洗手消毒（酒精等）,适当隔离,对ICU感染进行监测，了解致病菌流行情况及新型MDR病原体，并对其进行定量评估及时制定感染控制策略，从而指导实施恰当的抗感染措施,如何干预高危因素?,针对性预防,关于插管及机械通气,关于误吸、体位及营养支持,关于病原体定植,如何干预高危因素?,关于应激性溃疡出血、输血及高血糖,尽量采用无创性辅助通气；尽量减少机械辅助通气时间。,尽量取半卧位；尽量通过肠道给予营养支持。,口服抗生素以减少ICU内的VAP发病率（但不推荐作为常规预防措施）。,输注去除白细胞后的红细胞有助于降低HAP发病率；将ICU患者的血糖水平控制在80至110 mg/dl。,采集患者的完整病史，进行体格检查以评估HAP的严重程度、排除其他潜在的感染源、并明确是否存在其他与发病有关的特殊情况。 所有患者均应接受胸部X线摄片，未行气管插管并能站立的患者应同时进行后前位及侧位胸片检查，而床边胸片的准确性则欠佳。化脓性气管支气管炎的许多临床征象类似于HAP及VAP，也可能需要给予抗生素治疗，但需要开展前瞻性的随机临床试验予以明确。插管患者常伴有细菌气管定植，但如果没有特殊临床表现，定植并不意味着感染，因此不需要治疗和诊断性评估。,第4部分:诊断策略及措施,应测定动脉血氧饱和度以明确是否需要给予吸氧。如果怀疑存在代谢性或呼吸性酸中毒，则应进行动脉血气分析，从而为是否需要进行机械通气提供参考。对上述检测项目及其他实验室检查（血常规、血电解质、肝肾功能等）结果进行综合分析有助于明确是否存在多脏器功能障碍，还有助于判定病情严重程度。所有疑诊为VAP的患者均应接受血液细菌培养，需要指出的是，血培养结果呈阳性可由肺炎引起，也可由肺外感染导致。如果患者出现大量胸腔积液，或胸腔积液患者出现全身性中毒表现，则需进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或存在肺炎相关性胸腔积液。,所有疑诊为HAP的患者均应接受下呼吸道分泌物检查，而且应在改变抗生素治疗方案之前进行标本采集。下呼吸道分泌物标本可从气管内直接吸出，也可通过气管肺泡灌洗或防污染标本刷采集获取。 在最近72小时内未改变抗生素治疗方案的前提下，如果呼吸道分泌物细菌培养呈阴性，实际上就可排除细菌性肺炎的诊断，但仍有可能存在病毒性或军团菌感染。如果患者伴有感染的临床征象，还应排除肺外感染。对于ARDS患者而言，较难明确影像学表现是否出现恶化。在此情况下，如果患者至少符合3大临床表现（发热、白细胞增高或气管分泌物呈脓性）中的1项，或伴有诸如血流动力学指标不稳定或血气指标恶化等肺炎征象，则应进一步开展有助于明确诊断的检查。,临床策略,怀疑HAP、VAP或HCAP,获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查,除非临床估计肺炎可能性不大、而且LRT标本显微镜检查结果呈阴性，一般就可按照规范和当地微生物学资料开始经验性抗感染治疗,第2天和第3天：了解细菌培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）,48-72小时后是否出现临床改善,否,是,培养 +,培养 ,培养 ,培养 +,调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位,查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位,考虑停用抗生素,可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天后再进行评价,策略提醒,在开始抗生素治疗之前，所有患者均应接受下呼吸道分泌物细菌培养，但标本采集不应延误对危重患者实施治疗。定量细菌培养能增加HAP的诊断特异性，应根据当地实验室的技术水平及经验选择定量检测方法。,HAP抗生素经验治疗,怀疑有HAP、VAP或HCAP（包括各种严重程度）,迟发性（5天）或具备多重耐药（MDR）的病原菌,否,是,窄谱抗生素治疗,针对MDR进行广谱抗生素治疗,第5部分：抗生素治疗,起始抗生素经验治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者,可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,推荐抗生素 头孢三嗪 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南,起始抗生素经验治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者,可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌,抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或抗假单胞菌碳青霉烯类 或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素,铜绿假单胞菌,如果明确为铜绿假单胞菌感染，推荐应用抗生素联合治疗方案，原因主要在于单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。如果联合氨基糖甙类抗生素与内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。,不动杆菌属,如果明确不动杆菌感染，最有效的药物包括碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素E和多粘菌素等。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。舒巴坦通常作为酶抑制剂应用于抗感染治疗，但对于不动杆菌而言，还具有直接的抗菌活性。,ESBL(+)肠杆菌,如果分离获得ESBL(+)肠杆菌，应避免单独使用第三代头孢菌素。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。 利用第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。,抗生素治疗提醒,为使抗感染疗效最优化，应给予及时、合理、广谱、足量的抗生素治疗。经验治疗方案应避免选取患者最近使用过的那一类抗生素。一旦下呼吸道标本细菌培养结果得以明确，或患者出现临床反应，就应考虑实施抗生素降阶梯策略。,总结,HAP和VAP是常见的院内感染性疾病，其粗死亡率高于其他院内获得性感染性疾病。 迟发性HAP和VAP更有可能由MDR病原体感染所致，其粗死亡率高于早发性HAP和VAP。,总结,舒巴坦通常作为酶抑制剂应用于抗感染治疗，但对于不动杆菌而言，还具有直接的抗菌活性。利奈唑胺可作为万古霉素替代药物治疗MRSA源性VAP，曾有两项前瞻性随机研究的亚组分析提示利奈唑胺更为适用。,首选舒普深进行治疗的呼吸道感染,伴有感染的支气管扩张肺脓肿脓胸呼吸机相关性肺炎慢性支气管炎急性加重,引起产科/妇科感染病原体的特点,常为混合感染，占6575。厌氧菌的检出率增加。有显著耐药性的菌株（大肠杆菌，绿脓杆菌，葡萄球菌属，肠球菌)发生率增加。,引起泌尿道感染的病原体特点,急性，非复杂性UTIs最常见的病原体是大肠杆菌。院内获得性，复杂性UTIs除大肠杆菌外，绿脓杆菌，沙雷氏菌属，柠檬酸菌属，肠杆菌属和不动杆菌属也不少见。复杂性UTIs多由产-内酰胺酶的菌属引起。,复杂性UTIs最常见的病因,前列腺肥大神经原性膀胱障碍膀胱肿瘤尿结石留置导尿管,需要外科感染治疗的原有感染 例如 脓肿外科手术并发症的感染 发生率占一般外科病例的56,外科感染的两种主要类型,手术后感染在不同部位的发生率,伤口感染 40 泌尿道感染 20 呼吸道感染 15 腹膜炎，腹腔内脓肿 1015 菌血症，败血症 510 胆道感染 35 其他部位感染 35,外科感染,手术后感染病原体特点常见的有绿脓杆菌，大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌等厌氧菌也常引起外科手术后感染常与手术类型及手术后感染部位有关,普外科Roadmap,舒普深在普外科的总体优势我们是唯一能作为经验用药的药物，药敏是我们最大的优势（30%-70%原则）抗菌谱最合适（G+，肠道细菌（ESBL）非发酵菌，肠球菌和厌氧菌）大肠杆菌和克雷伯菌的高产酶率是目前外科应用的一大优势在肝胆系统中的浓度最高，而胆汁中浓度是决定抗生素对胆道系统有效率的主要决定因素（逆行感染），在血液和腹膜渗透液中的浓度舒普深在肺部和泌尿系的浓度和有效性已经得到了中国专家的一致认同在肝移植和肝胆系感染及继发性腹膜炎的病人基本是首选用药(Guideline)副作用小和非常高的安全性,普外科常见疾病及与主要致病菌,胆石症（胆囊炎和胆管炎）肝癌大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属、肠球菌*、绿脓杆菌*和不动杆菌、金葡菌、表葡菌。厌氧菌常见于胆道感染，在胆囊感染方面一般较少见胆道感染的三大模式胃肠肿瘤G-杆菌为主，包括大肠杆菌、克雷白菌和肠杆菌属等，另外厌氧菌*在结直肠是常见的病原菌，肠球菌等金葡菌是医原主要的G+致病菌（20%左右）结肠手术的感染odds值为0.37,NNT=5,致死的odds为0.38,NNT=17肝移植G+菌和G-菌均常见，但以G+菌为主原发和继发性腹膜炎原发性腹膜炎：溶血链球菌，肺炎链球菌和大肠杆菌 继发性腹膜炎：肠道细菌和厌氧菌以及肠球菌，多为混合感染阑尾炎大肠杆菌和厌氧菌，葡萄球菌的可能性不大胰腺炎肠道杆菌，如大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属等，以及厌氧菌*，在手术时间可以考虑切口感染的病原菌如葡萄球菌。象绿脓杆菌和肠球菌在近年来逐渐增多。,普外科常见疾病及与主要致病菌,胃、十二指肠溃疡大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属、葡萄球菌、肠球菌、厌氧梭状芽孢杆菌、消化链球菌等门脉高压症血管手术应考虑为葡萄球菌为主，但如果打开胃则主要考虑G-菌门脉高压手术在普外科一般属于大型手术，其中断流术和分流术分属南北两大流派，其中断流术一般相对较简单，存在断流不完全的副作用，分流术存在肝性脑病和肝萎缩、手术复杂等，现多采取选择性分流术。门脉高压症手术一般较复杂，因此主刀医生一般为主治以上的级别，经进颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是目前采取的较先进的介入性分流术和腹腔静脉转流术乳腺肿瘤金葡菌外科脓肿引流术 G-菌，肠球菌，拟杆菌属和其它厌氧菌疝气葡萄球菌腹部穿刺伤的主要病原菌是什么，腹部闭合伤呢？,普外科,常用名词解释SSI外科手术部位感染，它包括腹壁、脂肪、肌肉、腹膜和深部切口的感染，以及附近的腔隙和临近组织的感染，是目前国际常用的术语，它比切口感染的范围相对较广。切口感染只包括浅、深部切口的感染。 外科相关性感染（SSI，呼吸和泌尿系感染）预防/经验性治疗/目标治疗的区别和共性及经验性治疗的重要性,外科预防,外科预防的目的SSI的预防减少感染率和致死率降低总体费用外科预防的基本原则杀菌剂副作用小(例如氨基糖苷类)给药时间（-24 -2）3.8% (-2 0)0.6% (03)1.4% (324)3.3%(Classen et al 2847例)追加剂量的原则（手术时间长，污染伤口、免疫抑制、手术失血较多以及临床证实正发生感染的患者）足量和对主要的伤口病原菌有效当地药物的耐药性考虑药物预防的几个基本原则（SSI的潜在危险性；SSI的严重后果；手术预防的有效性；预防可能存在的副作用）,舒普深治疗腹腔感染及肝胆系统感染的临床优势,胆汁中药物浓度(mg/ml)(2g静注时),致病菌MIC90(mg /ml)凝固酶阴性葡萄球菌16(产内酰胺酶)绿脓杆菌8金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯杆菌2阴沟肠杆菌1大肠杆菌0.5不动杆菌0.12,13.4mg/ml,2,248mg/ml,200015002010210.50.10,2 4 6 24,(时间),头孢哌酮舒巴坦,普深在胆汁及腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染,舒,1由良二郎：Chemotherapy 32(S-42): 434,19842Thorns berry C, et al(1987) Beta-lactamase inhibitiors, In: Williams A(ed:) Sulbactem: Am advance in overcoming Baetarial Resistance. Seoul, November 1986 Science Press, H.K. pp,17-21,T管引流患者静注舒普深后药物在胆汁中的浓度与重要致病菌MIC90值的对比1,2,普深在胆汁及腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染,舒,胃癌术后患者静注舒普深后在腹腔渗出液中的药物浓度与重要致病菌MIC90值的对比1,2,1石引久弥：Chemotherapy 32(S-42): 404,19842Thorns berry C, et al(1987) Beta-lactamase inhibitiors, In: Williams A(ed:) Sulbactem: Am advance in overcoming Baetarial Resistance. Seoul, November 1986 Science Press, H.K. pp,17-21,头孢哌酮舒巴坦,致病菌MIC90(mg /ml)绿脓杆菌8金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯杆菌2阴沟肠杆菌1大肠杆菌0.5不动杆菌0.12,腹腔渗出液中药物浓度(mg/ml)(2g2d静注时),2010210.50.10,术后1日,2日,3日,2017/12/22,普深对厌氧菌具有强大的抗菌活性,舒,舒普深可抑制90100%的厌氧菌生长，抗菌作用与甲硝唑相仿，但明显优于克林霉素。,舒普深与常用抗厌氧菌药物的抗菌作用比较1,100,91.5,100,96.7,93.8,90.6,88.2,100,94.1,100,84.0,88.0,1Hannali M. Wexler and Sydney. In Vitro Activity of Cefoperazone plus Sulbactam Compare with that of Other Antimicrobial Agents against Anaecrobic Bacteria Antimicrobial agents Chemother 1998,32;403-406,2017/12/22,舒普深与经典联合用药方案的多中心随机对照研究1,舒,普深单用治疗腹腔内感染，更安全、更有效,1Jauregul LE Applebaum PC Fabian TC et al A randomized clinical study of cefoperazone and sulbactam versus gentamicin and clindamycin in the treatment of intra-abdominal infections Journal