胸腔积液的诊断步骤

,明确有无胸腔积液 临床表现 影像学检查 胸液分析 胸腔穿刺 实验室检查 渗出液 漏出液 第一步 进一步检查 结合临床 第二步 明确病因 做出诊断,胸腔积液的诊断步骤,Light 之二步法,英国胸科学会:单侧胸腔积液诊断指南 诊断流程,病史、临床检查和胸片,临床表现提示漏出液？例如左心衰、低白蛋白血症、透析,是,治疗病因,缓解,是 停止,不是,胸膜腔穿刺查：细胞学 蛋白 LDH pH 革兰染色 培养和药敏 AFB和培养,不是,疑诊脓胸 乳糜胸 血胸？,是 见表1,不是,是漏出液吗？,是 治疗病因,不是,疑诊疾病 检查 乳糜胸 胆固醇 甘油三酯血胸 红细胞压积脓胸 离心,BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58:8-17,胸液分析能明显诊断？,是 给予相应治疗,不能,转胸科医师,进行胸部增强CT,获取胸膜组织：超声或CT引导下活检、或 闭式胸膜活检、或胸腔镜组织送检：组织学 TB培养 复查胸液细胞学 病原学检查,发现病因？,是,重新考虑胸腔镜,发现病因？,是,给予相应治疗,重新考虑PE和TB 等待诊断出现,不是,不是,不是,指南之要点,双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该进行抽液， 除非存在不典型表现或对治疗无反应,在临床评估中应采集准确的用药史,已知能引起胸腔积液的药物,全球报道100例以上 氨碘酮 呋喃妥因 Phenytoin methotrexate全球报道20100例 carbamazepine procainamide propyltiouracil penicillamine GCSF cyclophosphamide bromocriptine,指南之要点,胸穿 用50ml细针头（21G）注射器抽液。液体应放置在 无菌小瓶和血培养瓶中：蛋白、LDH、pH、革兰染色、 AFB、细胞学、病原菌培养,胸液分析 胸液外观、气味应予记录 胸液红细胞压积对诊断血胸有用 鉴别渗出液和漏出液 应测定胸液蛋白来进行鉴别，如果病人血清蛋白正常， 胸液蛋白低于25g/L或大于35g/L，一般可明确； 否则，采用Light标准,指南之要点,胸液的细胞分类计数,胸膜淋巴细胞增多常见于恶性肿瘤和结核 多核细胞占优势说明胸膜表面的急性病变。如果肺内有阴影，最 可能的诊断是肺炎旁积液、肺栓塞伴梗死。如果肺内没有阴影， 较常见的疾病是 肺栓塞、病毒感染、急性结核、良性石棉性积液 如果以淋巴细胞占优势，最可能的诊断是结核和肿瘤。但多达 10的结核性积液是以中性细胞为主的。淋巴瘤、结节病、RA、 乳糜胸等，可引起淋巴细胞性积液,嗜酸粒细胞性积液并非都是良性的 嗜酸粒细胞性积液是指胸液中的EOS超过10。积液EOS增多对 鉴别诊断的意义不大。良性病变包括肺炎旁积液、结核、药物、 良性石棉性积液、Churg-Strauss综合症、肺梗死、寄生虫病等 胸腔内有气体或血液可使EOS增多 EOS增多的积液也有恶性的,指南之要点,pH 所有的非脓性积液都应检测 在感染性积液，pH5.18 mmol/L(200mg/dl) 1.016 - 1.018 500 3.0 g/dl 0.5 200 IU/L 0.6 1.016 78 89 2 蛋白 3.0 g/dl 93 85 3 LDH 200 IU/L 72 100 4 胸液/血清 蛋白 0.5 92 93 5 胸液/血清LDH 0.6 88 96,漏出液的病因 CHF* 肾病综合征 肝硬化 低白蛋白血症 Meigs syndrome腹膜透析缩窄性心包炎上腔静脉阻塞急性肺不张锁骨下导管位置不当卵巢过度刺激综合症特发性,Adapted from Fishman AP ed. Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. McGraw-Hill 1998,增大的心影 + 双侧积液 (右侧为主),CHF,*占 90%,渗出液的病因很常见 常见 结核 腹部疾病 肺炎性(parapeumonic) 肺栓塞 恶性肿瘤 胶原血管病 (特别是SLE /RA) 创伤 少见 石棉 罕见 乳糜胸 系统性淀粉样变* 尿毒症 Dresslers syndrome *孙永昌,等. 中华结核和呼吸杂志1997 结节病 药物 放疗 孙永昌,等. 中华结核和呼吸杂志2006 Adapted from Fishman AP ed. Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. McGraw-Hill 1998,渗出液的鉴别诊断几个有确诊价值的指标 细菌(革兰染色或培养)： 肺炎性胸腔积液 结核菌(涂片抗酸染色或培养)：结核性胸膜炎 瘤细胞：恶性肿瘤 狼疮细胞 ：SLE几个特异性高的指标 *ADA：结核性胸膜炎 (40U/L) 淀粉酶：急性或慢性胰腺炎 ( 胸液/血清1 ) CEA,渗出液的鉴别诊断-几个有用指标,指标 异常值 常见相关疾病 RBC(mm3) 10万 恶性肿瘤 创伤 肺栓塞 WBC (mm3) 1万 化脓性感染 N% 50 急性胸膜炎 L% 90 结核 恶性肿瘤 E% 10 石棉性 气胸 感染恢复期 间皮细胞 无 结核 GLU(mg/dl) 60 脓胸 结核 恶性肿瘤